Показания к консультации других специалистов

В абсолютном большинстве случаев ВИЧ-инфицированную беременную ведут акушер-гинеколог и специалист по СПИДу. При возникновении СПИД-ассоциированных инфекций и других болезней показана консультация соответствующих специалистов.

Показания к госпитализации

ВИЧ/СПИД больных госпитализируют при наличии клинической симптоматики и необходимости дополнительной терапии, а также для коррекции терапии и осложнений. ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений можно наблюдать и лечить в амбулаторных условиях.

Оценка эффективности лечения

Оценку эффективности терапии проводят по клиническим данным (если они есть), но главное — по величине вирусной нагрузки и данным количественной оценки клеточного звена иммунитета.

Выбор срока и метода родоразрешения

Беременность может быть прервана (по желанию женщины) в принятые в акушерстве сроки. Если женщина намерена вынашивать плод, то следует добиваться срочных родов через естественные родовые пути.

Медицинским работникам в случае повреждения кожи в процессе работы с ВИЧ/СПИД больными и при попадании инфицированного материала на слизистые оболочки показана экстренная постэкспозиционная профилактика ВИЧ- инфекции. Её режим зависит от глубины травмы и от ВИЧ-статуса (по результатам определения РНК ВИЧ) и иммунного статуса (по уровню CD4+ клеток) пациентки. При невысоком или умеренно выраженном риске заражения (неглубокие повреждения и низкая репликация ВИЧ у пациентки с благополучным иммунным статусом) проводят основной режим химиопрофилактики: зидовудин 0,6 г в 2–3 приёма в день и ламивудин по 0,15 г дважды в день (или комбивир© по 1 таблетке 2 раза в день). При высоком риске заражения (глубокая травма и интенсивная репликация ВИЧ у пациентки с выраженным иммунодефицитом и симптомами СПИДа) основной режим дополняют трёхкратным приёмом в сутки нелфинавира по 0,75 г или криксивана по 0,8 г. Постэкспозиционная профилактика начинается не позднее 24 ч после травмы и продолжается в течение 4 нед.

Тактика ведения беременности

Факторы, способствующие вертикальной трансмиссии ВИЧ:

1. Материнские поведенческие факторы: употребление наркотиков, алкоголя, курение и неполноценность питания.

2. Клиническое состояние:риск вертикальной трансмиссии ВИЧ может увеличиваться при наличии у беременных экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета), а также инфекционных заболеваний, передающихся половым путем (ИППП). Особое значение имеет клинический и иммунный статус матери, уровень вирусной нагрузки и стадия ВИЧ-инфекции.

Риск вертикальной трансмиссии ВИЧ увеличивается у беременных с острой стадией заболевания и прогрессированием ВИЧ-инфекции, когда отмечается высокий уровень вирусной нагрузки (более 10 000 копий в 1 мл крови) и снижении количества CD4 лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови. Важным фактором риска передачи ВИЧ во время родов и в период грудного вскармливания является локальная нагрузка в шеечно-влагалищных секретах и грудном молоке.

3.Плацентарные факторы: состояние плаценты, целостность и чувствительность ее клеток к вирусу; наличие хориоамнионита; преждевременная отслойка плаценты, кровотечения.

4.Акушерские факторы:безводный период более 4 ч; продолжительность родов более 12 ч; аномалии родовой деятельности; большое количество вагинальных исследований; применение амниотомии, эпизиотомии, инвазивного мониторинга.

5. Способ родоразрешения: плановое кесарево сечение снижает уровень инфицирования в родах.

6. Факторы плода:

– генетические – общий лейкоцитарный антиген человека (НLА) матери и младенца;

– недоношенность – риск инфицирования недоношенных детей выше;

– многоплодная беременность – у младенцев, родившихся первыми в двойнях, риск инфицирования более высок.

7. Младенческие факторы:состояние иммунной системы, состояние пищеварительного тракта; грудное вскармливание.

Стандартная дородовая помощь снижает риск передачи вируса от матери ребенку.

Как и когда проводить обследование беременной на ВИЧ. Главная цель обследований, которые рекомендуют пройти всем беременным, будь то общий анализ крови или мочи, – выявление имеющихся проблем со здоровьем женщины для проведения ее своевременного лечения и профилактики заболеваний новорожденного. В этом смысле обследование на ВИЧ ничем не отличается от других обследований. Его проводят 2 раза в течение беременности наряду с обследованиями на гепатит В и сифилис.

Обследование на ВИЧ позволяет выявить в крови женщины специфические антитела – белки, которые образуются для борьбы с бактериями и вирусами, попадающими в организм человека.

Первое обследование на ВИЧ необходимо проходить в 6–10 недель беременности. Положительные результаты обследования (в крови обнаруживаются антитела к ВИЧ) в эти сроки помогут женщине принять осознанное решение – сохранить или прервать беременность, а также своевременно начать прием лекарств, позволяющих снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку. Если по какой-либо причине обследование не было проведено в указанные сроки, его следует провести при первой же возможности.

Обычно обследование на ВИЧ повторяют и в более поздние сроки беременности (на 28–30-й неделе). Повторный анализ очень важен, поскольку нельзя гарантировать, что заражения не произошло после первого исследования. Кроме того, при первичном обследовании в крови уже инфицированной женщины еще могли отсутствовать антитела. Ведь сроки обнаружения антител с момента заражения варьируются от 3 до 6 месяцев.

Какими методами обнаруживается инфицирование ВИЧ. В настоящее время стандартным лабораторным исследованием на ВИЧ-инфекцию является обнаружение антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Современные наборы для ИФА позволяют в подавляющем большинстве случаев выявить антитела к ВИЧ в течение первых трех месяцев после инфицирования, в редких случаях антитела к ВИЧ появляются через 4–6 мес. после инфицирования. При получении положительного результата теста проводится повторная постановка ИФА на ВИЧ-инфекцию. Если подтверждается положительный результат, то проводится реакция иммунного блоттинга.

Реакция иммунного блоттинга является более специфичным ИФА с определением антител к определенным антигенам ВИЧ. Положительный результат этого исследования окончательно подтверждает ВИЧ-инфицирование. Сомнительные (неопределенные) результаты иммунного блоттинга требуют проведения повторных исследований через 2 недели, через 3 и 6 мес. Если через полгода после первого обследования у женщины будут сохраняться неопределенные результаты исследования иммунного блоттинга, отсутствовать клинические симптомы ВИЧ и факторы риска ВИЧ-инфицирования, результат расценивается как ложноположительный.

Тестирование на ВИЧ-инфекцию сопровождается консультированием, которое состоит из до- и послетестовых консультаций. Консультирование должно проводится специалистом, прошедшим специальную подготовку. Дотестовое консультирование беременной женщины в женской консультации проводит врач акушер-гинеколог или акушерка, ведущие первичный прием беременных.

Принятие беременной решения о прерывании беременности. Если женщина намерена прервать беременность, она направляется в гинекологическое отделение по месту жительства. В женской консультации и гинекологическом отделении стационара проводится консультирование по поводу послеабортной контрацепции, а также профилактики осложнений и восстановления репродуктивной функции (реабилитации). В дальнейшем наблюдение за женщиной продолжается у акушера-гинеколога женской консультации и инфекциониста по месту жительства. Проводится мониторинг вирусной нагрузки, иммунологических показателей. Гинеколог проводит наблюдение для сохранения репродуктивного здоровья, эффективную контрацепцию.В стандарты ведения ВИЧ-инфицированных женщин, планирующих беременность, должны включаться: оценка репродуктивного и соматического здоровья (анамнеза), обследование на ИППП, назначение фолиевой кислоты за 3 мес. до планируемой беременности обоим супругам, совершенствование питания, социально-психологическая поддержка.Если женщина принимает наркотики, возможны нарушения менструального цикла (аменорея), что требует дополнительных пояснений врача для обеспечения эффективной контрацепции в данных обстоятельствах. Необходимо направление женщины в центр наркологического лечения и реабилитации, включения в специальные программы по снижению вреда от наркотических средств.

Принятие беременной решения сохранить беременность. В случае принятия решения о сохранении беременности, женщине назначается терапия ВИЧ-инфекции в приемлемые для плода сроки и наблюдение инфекциониста. Женщина ставится на учет в женской консультации по беременности.Врач-инфекционист и акушер-гинеколог совместно определяют предпочтительный для женщины метод ведения родов, основываясь на том, что кесарево сечение значительно снижает риск вертикальной передачи ВИЧ ребенку. Окончательно вопрос о родоразрешении решается перед родами с учетом вирусной нагрузки и состояния иммунной системы, а также акушерского статуса. Определяется роддом, где будут проводиться роды. Плановая госпитализация женщины в родильный дом рекомендуется на 36–38-й неделе беременности для определения плана родов (кесарева сечения). В случае возникновения заболеваний во время беременности женщина тоже госпитализируется в данный роддом.

Наблюдение и обследование во время беременности

При первичном обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности проводится сбор анамнеза и акушерско-гинекологический осмотр. Уточняются возможные факторы риска ВИЧ-инфицирования ребенка, определяются факторы риска для течения беременности. Женщине предлагается пройти лабораторные обследования, рекомендованные при беременности.Инфекционист определяет наиболее приемлемую схему приема препаратов АРВ-терапии в зависимости от состояния здоровья женщины и влияния их на ребенка.Во время назначения лечения или продолжения его, если женщина была осведомлена о своем ВИЧ-статусе, обсуждаются вопросы о важности приверженности к приему АРВ-препаратов и регулярного наблюдения у инфекциониста. Проводится контроль эффективности АРВ-профилактики, побочных эффектов, а также приверженности назначенному лечению. Вместе с врачом составляется долгосрочный план диспансеризации в региональном консультативно-диспансерном кабинете по ВИЧ. Первое плановое обследование проводится за две недели, второе – через четыре недели после начала приема АРВ-препаратов (то есть через две недели после первого обследования), затем – каждые четыре недели.План обследования включает определение лимфоцитов CD4, вирусной нагрузки, общего и биохимического анализа крови.Количество лимфоцитов CD4 в сыворотке крови определяется для уточнения состояния иммунной системы, выбора схемы АРВ-профилактики и АРВ-терапии, оценки эффективности профилактики, риска нежелательных явлений, целесообразности коррекции назначений.Исследование уровня CD4 лимфоцитов проводится по завершении 4, 8, 12 недель от начала приема АРВ-препаратов, за 4 недели до предполагаемого срока родов. Низкое число CD4 лимфоцитов определяет необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии.Уровень РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) в плазме крови определяет активность ВИЧ-инфекции и проводится для выбора схемы АРВ-профилактики,оценки эффективности АРВ-терапии и АРВ-профилактики, выбора метода ведения родов.Убедительные данные показывают, что на фоне принимаемых АРВ-препаратов у беременных с неопределенной вирусной нагрузкой или если этот показатель ниже 1000 копий/мл, риск вертикальной передачи ВИЧ ребенку составляет менее 2%.

Принципиально важным является проведение этого исследования перед началом АРВ-профилактики – для выбора АРТ-препаратов и схемы химиопрофилатики, а также за 2 недели до предполагаемой даты родов (36–38 недель) – для выбора метода ведения родов.Если вирусная нагрузка выше 1000 копий РНК ВИЧ в мл плазме крови, рекомендуется проведение планового кесарева сечения на 38-й неделе беременности.Через 4 и 12 недель после начала АРВ-профилактики определение вирусной нагрузки рекомендуется проводить для контроля ее эффективности.Уровень РНК ВИЧ и CD4 лимфоцитов помогают прогнозировать риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.Исследование биохимических показателей крови(билирубина и трансаминаз) проводится для контроля нежелательных последствий приема АРВ-препаратов.Таким образом, если АРВ-профилактика назначается с 28-й недели, обследование беременной женщины должно включать:

– в 26 недель – CD4, вирусная нагрузка, общий и биохимический анализ крови, выбор схемы АРВ-профилактики;

– 28 недель – назначение АРВ-профилактики;

– 32 недели – исследование CD4 в крови, вирусная нагрузка (количество копий в мл крови), общий и биохимический анализ крови, оценка эффективности и переносимости АРВ-профилактики;

– 36–38 недель – исследование CD4 в крови, вирусная нагрузка (количество копий РНК ВИЧ в мл плазмы крови), определение АРВ-профилактики в родах, определение метода ведения родов.

АРВ-профилактика во время беременности

Целью назначения АРВ-препаратов женщине во время беременности, родов и ребенку после рождения является предотвращение заражения ребенка ВИЧ от матери.Всем ВИЧ-инфицированным беременным, обратившимся за медицинской помощью, своевременно предлагается профилактика передачи ВИЧ-инфкции от матери ребенку с использованием АРВ-препаратов. Задачей назначения АРВ-препаратов во время беременности является максимальное подавление размножения вируса ВИЧ в организме женщине. Назначение АРВ-препаратов с целью ППМР проводится инфекционистом. Назначение АРВ-препаратов проводится на основании обследования и выявления следующих факторов:

– стадии и фазы ВИЧ-инфекции;

– числа CD4 лимфоцитов;

– уровня вирусной нагрузки;

– применявшейся ранее или уже используемой АРВ-терапии;

– срока беременности;

– наличия сопутствующих заболеваний.

Перед назначением АРВ-профилактики врачом с женщиной проводится консультирование, которое включает обсуждение следующих моментов:

– цель АРВ-профилактики – снижение риска передачи ВИЧ ребенку во время беременности;

– схема и длительность приема АРВ-препаратов;

– важность непрерывного и регулярного приема АРВ-препаратов во время беременности с последующим приемом в самостоятельных родах или перед операцией кесарева сечения;

– обсуждение возможных негативных влияний АРВ-препаратов на организм женщины и ребенка;

– предоставляется информация о возможных побочных явлениях, возникающих в результате приема АРВ-препаратов (желудочно-кишечные расстройства, высыпания);

– объясняется, как поступать в случае нежелательных явлений. Беременной женщине следует знать, что позитивное действие АРВ-препаратов по предупреждению ВИЧ-инфицирования ребенка значительно превышает риск возникновения нежелательных явлений от их приема;

– обосновывается преимущество родов путем кесарева сечения при высокой вирусной нагрузке;

– рекомендуется отказ от грудного вскармливания.

При соблюдении всех мер профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (регулярный прием АРВ-препаратов, плановое кесарево сечение, отказ от грудного вскармливания) риск инфицирования ребенка снижается в 40 раз, при нерегулярном приеме АРВ-препаратов риск передачи ВИЧ значительно возрастает.Беременная женщина должна четко понимать, что эффективность АРВ-профилактики определяется сознательностью выполнения всех медицинских предписаний. Для полного осознания такой необходимости проводится неоднократное (по необходимости) консультирование беременной медицинскими работниками и психологами. Для преодоления возникающих проблем, связанных со сложностью лечебных схем приема препаратов и другими факторами, перед началом приема АРВ-препаратов проводится обучающая подготовка женщины к АРВ-профилактике.Если ВИЧ-инфекция выявлена в третьем триместре беременности, может оказаться недостаточно времени для проведения подобных занятий. В таких случаях после однократного консультирования необходимо немедленно начать прием АРВ-препаратов, уделив особое внимание правильности приема. В первое время возможно проведение патронажа акушеркой.Перед началом приема АРВ-препаратов женщине предлагается подписать информированное согласие на проведение АРВ-профилактики. Женщина обеспечивается препаратами для АРВ-профилактики бесплатно.

Тактика ведения родов

Задачей профилактики вертикальной передачи ВИЧ в родах является обеспечение ВИЧ-инфицированным женщинам оптимального родовспоможения, которое включает назначение АРВ-препаратов и выбор метода родоразрешения.

Основные положения выглядят следующим образом:

– консультирование и экспресс-тестирование женщин, поступивших на роды и не обследованных на ВИЧ-инфекцию во время беременности;

– определение тактики ведения родов (оперативное, консервативное);

– проведение планового кесарева сечения в сроке 38 недель;

– прием АРВ-препаратов в родах.

В каждом роддоме, где может рожать ВИЧ-инфицированная женщина, имеется запас препаратов для профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и экспресс-тесты для определения ВИЧ.

При поступлении роженицы в роддом проводится обычный акушерский осмотр, женщине рекомендуется пользоваться своей одеждой, тапочками и предметами личной гигиены. В случае отсутствия у женщины своей одежды, пригодной для родов, ей выдается индивидуальный комплект (рубашка, халат, полотенце, подкладная пеленка).

Участие близких женщины в родах и посещения родственников осуществляются в обычном порядке, утвержденном действующими в учреждении здравоохранения приказами. Прием родов осуществляется в родильном зале отделения или родового блока (не в боксированной палате).

Экспресс-тестирование в родильном доме

Беременные женщины, поступающие на роды в родовспомогательные учреждения с неизвестным ВИЧ-статусом или с однократным обследованием на ВИЧ, подлежат тестированию на ВИЧ с использованием экспресс-теста.Экспресс-методика тестирования не является достаточной для лабораторного подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции, однако положительный результат теста дает основание для проведения профилактики вертикальной передачи ВИЧ в родах.

Подлежат экспресс-тестированию следующие беременные:

– не обследованные на ВИЧ в течение беременности;

– обследованные на ВИЧ однократно с отрицательным результатом при сроке беременности до 34 недель;

– при преждевременных родах и сроке беременности до 34 недель, когда первое обследование на ВИЧ дало отрицательный результат, а второе еще не проводилось;

– если женщина была обследована на ВИЧ в установленные сроки, но в течение последних 12 недель у нее был повышен риск инфицирования ВИЧ (инъекционное употребление наркотиков, случайные половые связи без использования презерватива).

Современные экспресс-методы позволяют получить результат исследования через 10–30 мин после проведения теста. Практика показывает, что вся процедура консультирования и тестирования занимает не более 45 мин. На сегодняшний день ни один из существующих тестов не обладает 100%-ной специфичностью. Это значит, что в единичных случаях может быть ложнопозитивный результат. Тем не менее АРВ-профилактика проводится всем женщинам, у которых при экспресс-тестировании выявлен положительный результат.Перед проведением экспресс-тестирования на ВИЧ женщине должно быть оказано дотестовое консультирование, а после получения результата теста – послетестовое консультирование, независимо от результатов тестирования.

При дотестовом консультировании медицинский работник (акушерка или врач) освещает следующую информацию:

– ВИЧ может быть передан ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании;

– назначение эффективных противовирусных препаратов может существенно снизить риск передачи ВИЧ ребенку;

– экспресс-тестирование проводится всем необследованным на ВИЧ женщинам, поступающим в родах, для защиты здоровья ребенка;

– негативный результат тестирования означает, что женщина в большой степени вероятности не инфицирована ВИЧ, но этот тест не сможет подтвердить заражение, если оно произошло недавно;

– позитивный результат теста является предварительным и будет подтвержден другим анализом. Тем не менее, женщине сразу же после получения «позитивного» результата будет предложен прием медикаментов для нее и ее новорожденного ребенка, который поможет предотвратить передачу ВИЧ ребенку.

Когда готов результат теста, интерпретация проводится следующим образом:

– отрицательный результат экспресс-тестирования рассматривается как отсутствие ВИЧ-инфекции. Если существует риск инфицирования в течение последних трех месяцев беременности, женщине рекомендуют пройти повторное обследование на ВИЧ;

– позитивный результат считается предварительным результатом, подтверждающим наличие ВИЧ-инфекции.

В случае положительного результата экспресс-теста на ВИЧ проводится консультирование женщины, где объясняется, что несмотря на то что результат обследования с помощью экспресс-теста является предварительным, ей и ее ребенку необходимо принять противовирусные препараты для снижения риска передачи вируса ребенку. Проводится послетестовое консультирование медицинским работником, на котором женщине объясняются следующие факты:

– экспресс-тест с высокой вероятностью определил ВИЧ-статус, однако он будет подтвержден другими методами. Повторное тестирование будет сделано немедленно, чтобы определить ВИЧ-статус, но результаты его будут получены только после родов;

– необходимо как можно быстрее начать прием АРВ-препаратов, чтобы снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку;

– в родильном доме имеются эффективные противовирусные препараты, которые будут назначены женщине немедленно после ее согласия;

– объясняется режим назначения препаратов ей и ребенку после родов;

– объясняется, что она не должна кормить ребенка грудным молоком, чтобы избежать передачи ему ВИЧ-инфекции. Ребенок будет вскармливаться искусственными адаптированными смесями;

– если после проведения полного тестирования ВИЧ-статус женщины окажется отрицательным, прием препаратов будет прекращен и женщина сможет кормить ребенка грудным молоком.

Консультирование и тестирование проводятся с соблюдением принципов конфиденциальности. У женщины уточняют возможность информирования о ее статусе партнера, родственников или близких знакомых.

При согласии женщины на проведение АРВ-профилактики ей и ребенку она подписывает информированное согласие, назначаются АРВ-препараты.

Результаты всех проведенных экспресс-тестов должны быть впоследствии дополнительно подтверждены. Одновременно с экспресс-тестированием должно осуществляться стандартное исследование крови на ВИЧ методом ИФА.

Как можно снизить риск инфицирования ребенка. Только от самой беременной женщины зависит возможность рождения ее здорового ребенка: чем раньше она пройдет обследование, тем раньше и с большим эффектом, в случае подтверждения диагноза ВИЧ-инфицирования, может быть начато соответствующее лечение.

Профилактическое лечение женщины и плода, проводимое специальными препаратами в течение всей беременности и во время родов, очень эффективно: до минимума (ниже 2%) сводится вероятность инфицирования плода и новорожденного. Оптимальный успех достигается, если прием лекарств начинают не позднее 28 недель. Если же ВИЧ-инфекция выявляется в более поздние сроки беременности, лечение все равно проводится, даже если до родов остается несколько дней. Разные курсы профилактического лечения (и длительный, и укороченный) реально могут защитить плод и новорожденного от инфицирования ВИЧ.

Наряду с использованием лечебных препаратов, назначенных врачом, следует стремиться перекрыть все возможные пути передачи инфекции от матери ребенку: роды в основном проводят путем кесарева сечения, матери рекомендуют отказаться от грудного вскармливания. Эти меры являются вынужденными, но необходимыми, поскольку особенности течения родов и непосредственно кормление грудью наи-более опасны с точки зрения передачи инфекции от матери ребенку.

Предполагаемый механизм передачи ВИЧ во время родов:

– прямой контакт между кожей и слизистыми оболочками младенца и шеечно-влагалищными секретами матери;

– восходящее инфицирование амниотической жидкости;

– безводный промежуток свыше 4 ч увеличивает риск инфицирования почти вдвое вне зависимости от способа родоразрешения.

Задачи родовспоможения:

– снизить риск передачи вируса от матери ребенку с помощью АРВ-профилактики и терапии;

– сократить контакт плода с кровью и биологическими жидкостями матери;

– использовать безопасные методы родовспоможения.

Сокращение риска передачи ВИЧ от матери ребенку в родах:

– сократить число осмотров шейки матки;

– для оценки течения родов использовать партограмму;

– избегать следующих мероприятий: амниотомии, затяжных родов, лишней травматизации в родах.

Безопасное ведение родов:

– мониторинг – ведение партограммы;

– свободная позиция роженицы;

– влагалищные исследования строго по показаниям;

– не проводить рутинно амниотомию, эпизиотомию, инвазивный мониторинг;

– профилактика длительного безводного периода (более 4 ч) и затяжных родов (использование акушерского геля«Дианатал»в первом периоде родов);

– по необходимости использование окситоцина, простагландинов;

– информация для неонатолога после родов.

Снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку в родах:

– снизить риск послеродовых кровотечений;

– использовать безопасное переливание крови (переливать только кровь, прошедшую исследование на ВИЧ, а также на сифилис, малярию, гепатиты В и С);

– плановое кесарево сечение выполнять до начала родовой деятельности и до излития околоплодных вод;

– роды через естественные пути проводить только в тех случаях, когда АРВ-профилактика или терапия эффективно снизили вирусную нагрузку.

Ведение родов зависит от вирусной нагрузки в 36–38 недель:

– вирусная нагрузка более 500 копий/мл или неизвестная – кесарево сечение;

– вирусная нагрузка менее 500 копий/мл – возможно консервативное родоразрешение;

– необходимо искусственное вскармливание новорожденного.

Выбор тактики родоразрешения при ВИЧ-инфекции:

– рациональная выработка тактики родоразрешения совместно с применением АРВ-терапии могут существенно снизить уровень вертикальной трансмиссии ВИЧ;

– плановое кесарево сечение совместно с АРВ-терапией обеспечивает дополнительную защиту;

– передача ВИЧ от матери ребенку при родоразрешении через естественные родовые пути составляет 6,6%, при кесаревом сечении – менее 1%;

– кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям или в плановом порядке, взвешивая риски и преимущества для матери и плода;

– решение относительно операции кесарева сечения должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом наличия доступных средств лечения, состояния здоровья матери и прогноза для плода.

Особенности проведения гемостатического кесарева сечения:

– предпочтительно выполнять продольный разрез передней брюшной стенки;

– использовать зажимы для сосудов;

– разрез на матке производить ножницами, чтобы не повредить околоплодные оболочки;

– до извлечения плода накладывается непрерывный шов на разрез на матке – гемостатический шов;

– после наложения шва хирург меняет перчатки и обкладывает рану;

– производится пункция и отсасывание амниотической жидкости – ребенок рождается сухим;

– уровень вертикальной трансмиссии – 1,2%.

Тактика родоразрешения через естественные родовые пути для ВИЧ-инфицированных женщин:

– следует избегать длительного безводного периода;

– не следует проводить амниотомию, если роды протекают без осложнений;

– следует избегать любой процедуры, при которой нарушается целостность кожных покровов или увеличивается возможность контакта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг);

– не следует проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную методику;

– избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора;

– нежелательно проводить индукцию родов и родоактивацию;

– необходимо проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (2%-ным раствором хлоргексидина каждые 2 ч);

– новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждения кожи и слизистых.

Особое внимание следует уделить методам защиты промежности и тазового дна в процессе проведения родов через естественные родовые пути у ВИЧ-инфицированных женщин. Одним из перспективных методов улучшения течения физиологических родов может быть использование в родах веществ, уменьшающих силу трения между тканями родового канала и предлежащей частью плода. Облегчение прохождения плода по родовым путям матери сможет значительно уменьшить осложнения как со стороны матери, так и со стороны новорожденного.

В сложном акушерском искусстве ведения родов появилась новая возможность профилактики разрывов шейки матки, влагалища и тканей промежности: применение в родах специального акушерского геля «Дианатал».Действие акушерского геля «Дианатал» основано на снижении трения во влагалищном родовом канале. По данным исследований ученых, изучавших биомеханизм родов, трение является одной из причин задержки прохождения ребенка по родовым путям, что в свою очередь приводит к задержке родовой деятельности, а также причиной разрывов родового канала и промежности. По данным клинических исследований, акушерский гель «Дианатал» на 30% позволяет уменьшить длительность первого и второго периода родов, почти вдвое сократить возникновение травматических повреждений тканей родового канала, а также помогает сократить частоту проведения оперативных вмешательств: эпизио-, перинеотомии или применения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора.

При использовании данного геля в акушерской клинике в 3-й ГКБ г. Минска нами отмечен положительный эффект у ряда женщин в родах (отсутствие разрывов, ускорение 1-го и 2-го периода родов).

Организация родоразрешенияВИЧ-инфицированной женщины

Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной акушерской ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки у женщины, с учетом интересов матери и плода.

Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в родах:

– длительный безводный промежуток;

– отсутствие АРВ-профилактики в родах;

– инвазивные процедуры: вскрытие плодного пузыря (амниотомия), рассечение промежности (эпизио- или перинеотомия).

Плановое кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, в 2 раза снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, предотвращая длительный контакт плода с инфицированными секретами родовых путей матери. Исследования показали, что профилактический эффект кесарева сечения сохраняется и на фоне приема АРВ-препаратов матерью. Таким образом, кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, является самостоятельным дополнительным методом профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Во многих странах стандарты ведения родов определяют проведение планового кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных, когда вирусная нагрузка незадолго до родов превышает 1000 копий/мл независимо от АРВ-терапии/профилактики, которую женщина получала во время беременности.

При отсутствии информации о вирусной нагрузке и/или невозможности проведения АРВ-профилактики плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики передачи ВИЧ в родах.

Наиболее целесообразно проводить кесарево сечение на 38-й неделе беременности. Это обусловлено лучшими клиническими результатами родов для женщины и ребенка, возможностью избежать преждевременного разрыва плодных оболочек. Женщина должна быть проконсультирована о преимуществах и возможных осложнениях кесарева сечения.

Необходимо проводить антибиотикопрофилактику во время проведения кесарева сечения. Антибиотикопрофилактика проводится в стандартных дозировках по протоколам, принятым в родо-вспомогательном учреждении.

При возникновении послеоперационных осложнений лечение проводится согласно общепринятым схемам.

Женщина дает письменное информированное согласие на проведение операции кесарева сечения с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ.

Во время родов через естественные родовые пути должны быть исключены инвазивные вмешательства, повышающие риск вертикальной трансмиссии (амниотомия, эпизио-/перинеотомия, частые влагалищные исследования, инвазивное мониторирование плода).

Все инвазивные процедуры в родах проводятся по четким акушерским показаниям.

Если произошло излитие вод до начала родовой деятельности или более 4 ч назад, рассматривается вопрос о назначении окситоцина внутривенно.

При ведении родов через естественные родовые пути рекомендуется обработка влагалища 0,25%-ным водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита – при каждом последующем влагалищном исследовании. Эффективность этой манипуляции доказана при родах, которые длятся более 4 ч при вскрывшемся плодном пузыре. В этом случае обрабатывать хлоргексидином необходимо каждые 2 ч.

При отсутствии противопоказаний после родов родильница вместе с ребенком переводится в палату совместного пребывания, в послеродовую палату или палату интенсивного наблюдения.

Оказание помощи новорожденному. В родильном зале рекомендуется исключить попадание материнской крови на ребенка, поэтому новорожденному проводится гигиеническая ванна. Младенец должен быть обмыт до начала любых процедур. Ребенок выкладывается на живот женщины, но не прикладывается к груди.

Женщину консультируют об угрозе ВИЧ-инфицирования ребенка при грудном вскармливании и необходимости вскармливания ребенка с помощью адаптированных искусственных смесей.

Если состояние ребенка требует реанимационных мероприятий, они проводятся в соответствии с действующими протоколами и нормами санитарно-эпидемиологического режима. Если состояние ребенка тяжелое, он остается под наблюдением в палате интенсивной терапии. В зависимости от выявленной патологии у ребенка проводится соответствующее лечение.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР ДНК ВИЧ) проводится ребенку в 2–4-месячном возрасте с целью ранней диагностики ВИЧ-инфекции.

Окончательный статус ребенка относительно ВИЧ-инфекции, будет установлен на 18-м месяце жизни, так как до этого срока у ребенка в крови циркулируют материнские антитела.

При отсутствии противопоказаний через 2 ч после родов ребенок переводится вместе с матерью в послеродовое отделение в палату совместного пребывания.

Ведение ВИЧ-инфицированных женщин в послеродовом периоде

Оценка состояния иммунной системы должна являться ключевым элементом комплексного обследования ВИЧ-инфицированной родильницы.

Определение количества СD4+ лимфоцитов в крови позволяет выявить степень нарушения функции иммунной системы после родов, что позволяет уточнить стадию, сделать прогноз относительно развития заболевания и принять решение о целесообразности начала АРВ-терапии, профилактики пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций.

Профилактика послеродовых заболеваний проводится антибактериальными препаратами цефалоспоринового ряда 2-го и 3-го поколения с учетом оценки чувствительности.

Проводится также профилактика тромбогеморрагических осложнений препаратами гепарина и низкомолекулярного гепарина.

Профилактику пневмоцистной пневмонии следует начать в случае если:

– количество СD4+ лимфоцитов в крови менее 200 клеток в 1 мкл крови;

– в анамнезе у больной до или во время беременности была пневмоцистная пневмония;

– у больной развился кандидоз полости рта, слизистых (лечение микосистом).

Предпочтительным средством профилактики пневмоцистной пневмонии является триметоприм/сульфаметоксазол.

В послеродовом периоде у ВИЧ-инфицированной родильницы необходимо подавление лактации, которое осуществляется при помощи парлодела (бром-криптин) и достинекса.

Планирование семьи и профилактика последующей беременности:

– предупреждение нежелательных беременностей;

– при последующих беременностях – поддержка решения сохранить беременность;

– поддержка в приверженности к безопасному половому поведению.

Снижение риска ПМР при неизвестном ВИЧ-статусе у матери:

– рассказать о методике тестирования;

– провести экспресс-тест на антитела в родильном отделении, получив согласие женщины;

– провести послетестовое консультирование;

– при положительном результате теста провести АРВ-профилактику согласно принятому в стране протоколу.

Ранняя послеродовая помощь ВИЧ-инфицированным женщинам и женщинам с неизвестным ВИЧ-статусом:

– выявление и профилактика оппортунистических инфекций;

– профилактика и лечение туберкулеза;

– направление в службы, предоставляющие АРВ-терапию, помощь и поддержку;

– инструктаж пациентки: предупредить о возможных симптомах послеродовых инфекций; рассказать, в каких случаях следует обратиться за медицинской помощью; проинструктировать женщину о безопасном удалении загрязненных кровью и лохиями материалов, об уходе за промежностью и за молочными железами, о необходимости осмотров у гинеколога, включая онкоцитологическое исследование мазков.

Вскармливание новорожденного: полный отказ от грудного вскармливания и перевод детей на искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями.

Организация обследования на ВИЧ младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями:

– определение ДНК ВИЧ в крови методом ПЦР (качественный анализ) в 2–4-месячном возрасте;

– определение антител к ВИЧ в крови методом ИФА в возрасте 9, 12, 15 и 18 месяцев.

Особенности наблюдения детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей

Чтобы узнать, есть ли ВИЧ-инфекция у новорожденного, проводят специальное обследование.

Следует иметь в виду, что в крови детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей в течение первых полутора лет жизни циркулируют материнские антитела. Поэтому до истечения этого срока, даже если результаты анализов крови новорожденных будут положительными, они не могут расцениваться как признак инфицирования самого ребенка.

К полутора годам уже нет материн-ских антител к ВИЧ, отрицательные результаты обследования (методом ИФА) дают основания считать ребенка здоровым.

В послеродовом периоде новорожденному назначают курс профилактического лечения, рассчитанный на 7 дней или 4 недели, в зависимости от курса АРВ-профилактики, полученной матерью во время беременности.

Поскольку ВИЧ-инфицированной женщине рекомендуется отказаться от кормления грудью, она может использовать любые адаптированные смеси, предназначенные для искусственного вскармливания новорожденных.

После выписки из родильного дома

Выписка новорожденного и родильницы из родильного дома производится в соответствии с общей практикой. При удовлетворительном состоянии ребенка и женщины, они могут быть выписаны домой под наблюдение педиатра детской поликлиники и акушера-гинеколога женской консультации по месту жительства, а также инфекциониста. Перед выпиской с женщиной обсуждаются следующие вопросы:

1. План медицинского наблюдения за женщиной и ребенком.

2. Объясняется еще раз схема продолжающегося приема назначенных АРВ-препаратов и выдается в письменном виде.

3. Назначение триметоприма/сульфаметоксазона для профилактики пневмоцистной пневмонии.

4. Уточняется, что ребенку будут периодически проводиться исследования крови для определения его ВИЧ-статуса до возраста 18 месяцев.

5. Подтверждается важность исключения грудного вскармливания.

6. Объясняются механизмы получения социальной поддержки и получение адаптированных смесей для ребенка.

7. Проводится консультация женщины о постоянной послеродовой контрацепции. В то же время обсуждается возможность эффективной экстренной контрацепции (постинор, эскапел) в случае необходимости.

8. Если женщина позволила информировать своего партнера и/или членов семьи о ВИЧ-статусе, они участвуют в данной беседе.

Продолжение приема АРВ-препаратов у женщины после родов проводится под контролем инфекциониста, если имеются клинические и иммунологические показания. Назначается АРВ лекарственная схема, использованная во время беременности, проводится коррекция схем назначенных препаратов.

Проводится наблюдение за ребенком педиатром и инфекционистом, коррекция схем АРВ-профилактики.

Вывод

Включение мероприятий ППМР в стандартный набор услуг дородовой помощи позволяет улучшить медицинскую помощь беременным в целом и создает самые благоприятные условия для успеха программ ППМР. Мероприятия ППМР включают АРВ-терапию и профилактику, методы безопасного родовспоможения, консультирование и поддержку по безопасному вскармливанию ребенка. АРВ-терапия и профилактика снижают риск передачи ВИЧ от матери ребенку. Продленные комбинированные схемы профилактики более эффективны, но в условиях ограниченных ресурсов более приемлемыми могут быть короткие схемы.

Профилактика пневмоцистной пневмонии, а также профилактика и лечение туберкулеза и малярии являются частью комплексной помощи ВИЧ-инфицированным матерям и детям.

Методы безопасного родовспоможения включают отказ от неоправданных инвазивных акушерских манипуляций и выполнение планового кесарева сечения в случаях, когда это безопасно и осуществимо.

Во время беременности, родов и в послеродовом периоде требуются консультирование и поддержка по вскармливанию новорожденных детей, направленные на снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку.

В мире: ежегодно родоразрешаются около 2 млн. ВИЧ инфицированных женщин, рождаются свыше 600 000 ВИЧ инфицированных новорожденных. В России:

• После 2000 г. количество родов, принятых у ВИЧ-инфицированных увеличилось почти в десять раз: с 668 в 2000 г. до 6365 в 2004 г. (вцелом по стране 0,5%), у девочек – подростков - более чем в двадцать раз.

• В последние годы число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, резко увеличивалось: удваивалось в 2001 и 2002 г.г., и к концу 2004 г. достигло почти 20 000.

• Показатель перинатальной смертности среди родившихся у ВИЧинфицированных матерей колеблется в пределах 20-25 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

• Во время беременности у 31% женщин не проводилась профилактика вертикальной передачи ВИЧ инфекции, во время родов - у 12%.

• За последние годы в РФ перинатальное инфицирование ВИЧ уменьшилось с 20% до 10% (в США – в 4 раза: до 1-2%).

• Согласно приказа МЗ России от 28.12.93 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» наличие ВИЧ-инфекции у беременной женщины является основанием для прерывания беременности по медицинским показаниями при сроке беременности свыше 12 недель.

• Тестирование на ВИЧ беременных женщин регламентируется приказом МЗ России от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических отделениях»: предусмотрено 2-х кратное бесплатное исследование (ИФА) на ВИЧ.

• Среди беременных доля женщин с наркотической зависимостью составила менее 3%.

Перинатальная передача ВИЧ:

1. Вертикальная передача составляет 17-25% и осуществляется:

   • трансплацентарно (25-30%), чаще в последние 2 месяца беременности и менее 2% в первом и втором триместрах;

   • в родах (70-75%): контакт с инфицированными секретами родовых путей;

   • через грудное молоко (5-20%). При заражении матери после родов вертикальная передача через грудное молоко возрастает до 29% (1642%).

2. Выявление инфицированных новорожденных: практически все новорожденные от инфицированных матерей получают специфические антитела, которые могут определяться в их крови до 18 месяцев жизни. Поиск инфекции у новорожденных методом ПЦР должен начинаться в пределах 48 часов от рождения, с повторными исследованиями через 2 недели, через 1-2 и 3-6 месяцев. Метод позволяет выявить ВИЧ у 25-30% инфицированных новорожденных на момент рождения, у остальных 70-75% через месяц после родов. РНК (или р24 антиген) вируса, выявляемые в первую неделю жизни, свидетельствуют о внутриутробном инфицировании, а в период от 7 до 90 дней жизни – о заражении во время родов (при отсутствии грудного вскармливания).

Критерии:

• Новорожденный считается ВИЧ инфицированным при двух положительных вирологических тестах из двух отдельных проб.

• Новорожденный считается не имеющим ВИЧ инфекции при двух или более отрицательных вирологических тестах из двух или более отдельных проб, проведенных через 1 или более месяц после рождения, и подтвержденных хотя бы одним отрицательным тестом в возрасте 4 или более месяцев.

Факторы риска:

• Стадия заболевания (клиническая категория).

• Вирусная нагрузка: количество частиц вируса в единице объёма.

• Иммунный статус: количество СД 4 (+) лимфоцитов.

• Родоразрешение до 34 недель.

• Рождение плода первым из двойни (в 2 раза).

• Длительность безводного промежутка при преждевременном излитии околоплодных вод: рост вертикальной передачи в 2 раза при промежутке более 4 часов, и далее по 2% на каждый последующий час безводного промежутка в течение суток.

• Вмешательства с целью пренатальной диагностики: амниоцентез, биопсия ворсин хориона, забор крови плода: в 2 раза. При наличии интенсивного лечения такой зависимости не отмечено.

• Курение и прием наркотических препаратов.

• Другие инфекции половых путей, в том числе ИППП и хорионамнионит.

• Способ родоразрешения: кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности, снижает риск инфицирования новорожденного до 6-8% .

• Противовирусное лечение снижает риск инфицирования новорожденного до 6-8%.

• Кесарево сечение, проведенное на фоне противовирусного лечения, снижает риск инфицирования новорожденного до 1-2%.

• При вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл кесарево сечение не снижает риск инфицирования новорожденного.

Обстоятельства, не влияющие на вертикальную передачу:

• Тип вируса.

• Питание беременных, пищевые добавки, витаминотерапия.

• Операции акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, эпизиотомии.

• Безводный промежуток на фоне активного противовирусного лечения.

• Длительность родов.

• Купание новорожденных.

• Применение глюкокортикоидов для профилактики СДР новорожденных.

Важные дополнения:

• Вакцинация ВИЧ-инфицированной беременной приводит к активации репликации вируса. Возможна вакцинация против гриппа и гепатита Б. Целесообразно все необходимые вакцинации провести до беременности.

• Исключаются, проводимые в родах, манипуляции, связанные с травмой кожи головки плода (взятие крови, введение электродов).

• Не существует вирусной нагрузки или метода профилактики, исключающих вертикальную передачу.

Лечение беременных:

• Беременность не должна быть препятствием для применения оптимальных режимов лечения.

• Пациенты, получающие лечение ВИЧ-инфекции до беременности, должны его продолжать и во время беременности.

• Если лечение прекращается в I триместре, все препараты отменяются одновременно.

• Медикаментозная профилактика вертикальной передачи ВИЧ рекомендуется всем инфицированным беременным вне зависимости от уровня вирусной нагрузки.

• Эффективность лечения подтверждается падением вирусной нагрузки на один log и более через 4-8 недель после ее начала. При отсутствии этого падения проводится исследование на лекарственную устойчивость вируса. Если лечение начинается в поздние сроки беременности при высокой вирусной нагрузке, то определение устойчивости вируса к препаратам необходимо проводить перед началом лечения.

• Назначение беременным зидовудина, легко переходящего через плаценту и дающего возможность внутривенного введения, рекомендуется в любой комбинации противовирусного лечения, вне зависимости от срока беременности и вирусной нагрузки. Зидовудин, единственный из препаратов своего класса, превращается в плаценте в активный в отношении ВИЧ трифосфат.

• Добавление к схеме лечения зидовудином, состоящей из трех этапов, других противовирусных препаратов рекомендуется женщинам, чей клинический, иммунологический, вирологический статус требует назначения лечения, или любой женщине с вирусной нагрузкой более 1000 копий/мл.

• Решение о начале терапии ВИЧ-инфекции у беременных основано на тех же принципах, что и у небеременных женщин.

• Осложнения наступают с частотой не более 5%, митохондриальная дисфункция – с частотой не более 0,3% без случаев перинатальной смертности.

• Длительное лечение новорожденного не может заменить длительного лечения матери.

• После лечения матери зидовудином у новорожденных через 6 лет жизни не отмечено нарушений роста, общего развития, повышения частоты злокачественных опухолей.

• По данным эксперимента на животных ввиду риска аномалий развития при лечении беременных следует воздержаться от назначения препаратов: эфавиренц, делавирдин, гидроксимочевина.

Возможные варианты лечения беременных.

1. Профилактическое лечение зидовудином (азидотимидин):

Вариант А

• При беременности после 12 недель (чаще с 28-32 недель) через рот по 100 мг 5 раз в сутки (200 мг 3 раза или 300 мг два раза). Для плода зидовудин безопасен (аномалии развития, новообразования, рост, неврологический и иммунный статус).

• В родах: внутривенно 2 мг/кг в течение часа, далее 1 мг/кг/час до родоразрешения.

• Новорожденным: через 8-9 часов после рождения по 2 мг/кг каждые 6 часов per os в течение 6 недель.

Следует помнить, что при родах в срок менее 35 недель лечение новорожденного проводится иначе:

• при беременности сроком более 30 недель: 1,5 мг/кг в/в или 2,0 мг/кг per os каждые 12 часов, и через 2 недели лечения - через 8 часов.

• при беременности сроком менее 30 недель введение зидовудина дважды в сутки проводится в течение 4 недель.

Вариант В

• В течение 4 недель перед родами по 200 мг per os дважды в день.

• В родах: по 300 мг каждые 3 часа per os.

Профилактическое лечение невирапином:

• В начале родов 200 мг per os однократно.

• Новорожденным: 2 мг/кг per os однократно через 48-72 часа после рождения.

• Добавление невирапина к уже проводимому лечению не рекомендуется, а повышение частоты его введения в родах не снижает вертикальную передачу.

Высокоинтенсивное (комбинированное) противовирусное лечение: два НИОТ и ингибитор протеаз, показано при более тяжелых формах заболевания.

Клинические варианты применения противовирусного лечения:

1. ВИЧ инфицированные женщины, не получавшие лечения до беременности.

   • Время начала и выбор лечения должны быть основаны на тех же параметрах, что и при отсутствии беременности.

   • Трехэтапное лечение зидовудином, начинаемое после первого триместра, рекомендуется всем ВИЧ инфицированным беременным вне зависимости от величины вирусной нагрузки.

   • Добавление к зидовудину других противовирусных препаратов рекомендуется для беременных, чей клинический, иммунологический или вирологический статус требуют назначения комбинированного лечения.

   • Комбинированное лечение рекомендуется при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл вне зависимости от клинического или иммунологического статуса.

2. ВИЧ инфицированные женщины, получавшие лечение до беременности:

   • При диагностике беременности после первого триместра лечение продолжается в том же объеме, при этом обязательным компонентом противовирусной терапии должен быть зидовудин.

   • При диагностике беременности в течение первого триместра с пациентом обсуждается польза и возможный риск терапии в этот период беременности. При временном прекращении лечения во избежание развития лекарственной устойчивости прием всех препаратов прекращается и возобновляется одновременно.

   • При любой схеме лечения во время беременности роженице и новорожденному рекомендуется назначение зидовудина.

3. ВИЧ инфицированным роженицам, не получавшим лечения при беременности, проводится медикаментозная профилактика вертикальной передачи вируса в течение родов:

   • Внутривенное введение зидовудина с последующим лечением новорожденного в течение 6 недель (вариант А).

   • Пероральный прием зидовудина и ламивудина в родах с последующим лечением новорожденного в течение 7 дней. Роженице: зидовудина 600 мг в начале родов и далее по 300 мг каждые 3 часа; ламивудина 150 мг в начале родов и далее каждые 12 часов до родоразрешения. Новорожденному: зидовудин 4мг/кг и ламивудин 2 мг/кг каждые 12 часов в течение 7 дней.

   • Однократный прием невирапина в начале родов и однократный прием невирапина новорожденным в первые 48 часов жизни.

   • Комбинация введения зидовудина матери (внутривенно) и новорожденному и приема невирапина матерью и новорожденным (клинических испытаний метода не проводилось).

Сразу после родов необходима оценка вирусной нагрузки и иммунологического статуса пациента для решения вопроса о необходимости дальнейшего лечения.

4. Новорожденные от матерей, не получавших лечения ни при беременности, ни в родах:

   • В первые 12 часов после родов рекомендуется начать прием зидовудина, который продолжается в течение 6 недель.

   • При известной устойчивости вируса к зидовудину возможна его комбинация с другими противовирусными препаратами.

   • Сразу после родов необходима оценка вирусной нагрузки и иммунологического статуса родильницы для решения вопроса о необходимости ее дальнейшего лечения.

   • Новорожденному показано определение РНК вируса в первые 48 часов жизни: при подтверждении его инфицирования лечение должно быть начато как можно скорее.

Неэффективное лечение:

• Иммунотерапия: введение при беременности, в родах и новорожденному гипериммунного глобулина, содержащего антитела против ВИЧ, на фоне стандартного лечения зидовудином не снижает вертикальную передачу вируса.

• Антисептики: орошение влагалища 0,2% хлоргексидином или интравагинальное введение капсул бензалкониума хлорида в конце беременности и в родах не снижает вертикальную передачу ВИЧ, частоту инфекционных осложнений у матери и перинатальную смертность.

• Прием витамина А при беременности и в родах не снижает вертикальную передачу ВИЧ, а также риск мертворождения, преждевременных родов, задержки роста плода и младенческой смертности.

• Прием поливитаминов при беременности и лактации не снижает вертикальную передачу ВИЧ и младенческую смертность.

Выбор метода родоразрешения:

• Плановое кесарево сечение и одновременное лечение зидовудином снижает риск вертикальной передачи до 2% и менее.

• Риск вертикальной передачи для беременных с вирусной нагрузкой менее 1000 копий/мл также составляет 2% и менее, и не снижается при проведении планового кесарева сечения.

• При вирусной нагрузке более 1000 копий/мл плановое кесарево сечение снижает вертикальную передачу вируса даже на фоне противовирусного лечения.

• При планировании операции кесарева сечения переход на в/в введение зидовудина в соответствующих дозах должен начинаться за 3 часа до операции.

• Плановое кесарево сечение рекомендуется проводить в 38 недель беременности.

• При проведении кесарева сечения после начала родов или после разрыва плодных оболочек вертикальная передача вируса не снижается, но инфекционные осложнения в послеродовом периоде возрастают в 5-7 раз в сравнении с родами через влагалище.

• Для предупреждения инфицирования одного новорожденного необходимо произвести кесарево сечение 16 ВИЧ-инфицированным беременным.

• Никакое лечение или его комбинация не гарантирует отсутствия вертикальной передачи.

• В России в 2004 г. среди беременных с ВИЧ инфекцией частота кесарева сечения составила 16%, в США после 2000 г. – 37-50%. Между прочим, в сравнении с родами через влагалище плановое кесарево сечение повышает частоту послеродовой лихорадки в 4 раза, кровотечения в 1,6 раза, эндометрита в 2,6 раза, инфекцию мочевыводящих путей в 3,6 раза и послеродовую заболеваемость в целом в 2,6 раза (до 27%).

Преждевременные роды:

• Разрыв плодных оболочек с излитием вод до 32 недель беременности требует выжидательной тактики на фоне продолжающегося противовирусного лечения, включающего зидовудин, вводимый внутривенно.

• ВИЧ инфицированные женщины с преждевременными родами ведутся также как и роженицы без ВИЧ инфекции с выбором метода родоразрешения, исходя из акушерской ситуации, и срочным определением вирусной нагрузки.

После родов:

• Новорожденный остаётся с матерью.

• Кормление грудью не рекомендуется.

• До уточнения факта инфицирования новорожденного не проводить вакцинацию живой вакциной.

• Перед началом профилактического введения зидовудина провести ему клинический анализ крови.

• Выделение культуры вируса, положительные данные ПЦР или наличие антигена являются доказательством ВИЧ инфекции в любом возрасте. По данным ПЦР 90% инфицированных новорожденных могут быть выявлены в течение 2 недель от рождения.

• В возрасте 4-6 недель новорожденным показана профилактика пневмоцистной пневмонии, которая продолжается до момента подтверждения отсутствия инфицирования ВИЧ.

• Уровень послеродовых инфекционных осложнений у инфицированных родильниц не превышает таковой у родильниц без ВИЧинфекции.

• В России дети, родившиеся от ВИЧ инфицированных матерей, обеспечиваются бесплатным детским питанием в возрасте до 2-х лет жизни согласно приказу МЗ РФ №256 от 25.09.92 и постановлению Правительства РФ №1005 от 13.08.97 "Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого-второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания".

Оппортунистические инфекции.

• В комплексе СПИД наиболее часто встречается пневмоцистная инфекция, которая характеризуется высокой смертностью (5-20%) и высоким уровнем рецидива (без соответствующей профилактики). Лечение: бисептол (сульфаметоксазол и триметоприм), что может вызвать гипербилирубинемию с ядерной желтухой у новорожденных. Но риск инфекции для здоровья беременной значительно превосходит таковой для плода. Профилактика инфекции показана при содержании CD 4+ Т-лимфоцитов менее 200/мкл или анамнезе рото-глоточного кандидиаза.

• При герпетической инфекции рекомендуется ацикловир по 0,2 5 раз/сут per os.

• При ротоглоточном или влагалищном кандидозе рекомендуется кетоконазол (0,2/сут с контролем функций печени) или флуконазол (0,1/сут).

• Токсоплазмоз проявляется у беременных гипертермией и симптомами со стороны ЦНС, возможно мертворождение и уродства у плода (мозг, глаза, слух). У ВИЧ-инфицированных беременных рекомендуется проведение серологического скрининга при первом визите. При сероконверсии или повышении титра антител (острый Т.) необходимо лечение: сульфадиазин (1,0 4 раза per os) или пириметамин изоэтионат (изредка возможна ядерная желтуха) по 25-50 мг/сут 1 раз per os. Профилактика энцефалита бисептолом рекомендуется у пациентов при содержании CD 4+ Т-лимфоцитов менее 100/мкл.

• Цитомегаловирусная инфекция у беременных может проявляться ретинитом, приводящим к слепоте, а также колитом, эзофагитом, пневмонитом, энцефалитом, и требует лечения ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в (за 1 час) в течение 2 недель. Профилактическое введение ганцикловира показано беременным с содержанием CD 4+ Т-лимфоцитов менее 50/мкл.

• Туберкулез является важной оппортунистической инфекцией, также требующий лечения при анамнезе тесных контактов с больными или положительной туберкулиновой пробе (папула более 5 мм): изониазид, рифампицин, этамбутол. Кроме того, таким беременным необходимо рентгенологическое исследование легких и клиническое обследование на активный туберкулез.

Важно помнить, что профилактика и лечение оппортунистических инфекций у беременных в целом не отличается от таковой вне беременности.

Риск передачи ВИЧ-инфекции медицинскому персоналу низок: среди 4 тыс. медработников, имевших тесный контакт с ВИЧ инфицированными пациентами (1000 из них с парентеральной инокуляцией) риск внутрибольничной передачи составил 0,1% в год. При парентеральной инокуляции риск заражения оказался менее 1% (4 случая на 1000). Риск для хирурга составляет 1:45001:130000 операций.

Для сравнения: риск заражения вирусом гепатита В после укола иглой составляет 10-35%. Показано, что значительный риск заражения существует при глубоком ранении тканей, при ранении предметом со следами крови инфицированного пациента, при контакте с кровью во время пункции иглой артерии или вены пациента с ВИЧ, при контакте с кровью пациента, умершего от ВИЧ инфекции в последующие 2 месяца. Как и при работе с любыми инфицированными секретами тела рекомендуется ношение перчаток, масок, защитных очков, халатов, частое мытье рук. Отходы маркируются. Возможно обследование медперсонала на ВИЧ инфекцию и проведение медикаментозной профилактики, снижающей риск ВИЧ-инфекции на 80%.

Медикаментозная профилактика ВИЧ-инфекции у медперсонала:

1. Основной режим: зидовудин (300 мг дважды или 200 мг трижды в день per os) и ламивудин (150 мг дважды в день per os) 28 дней.

2. При повышенном риске заражения: основной режим с добавлением индинавира 800 мг или нелфинавира 750 мг трижды в день.

Гинекологические аспекты ВИЧ инфекции.

У женщин с ВИЧ инфекцией дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) шейки матки встречается в 5 раз чаще, а тяжесть дисплазии соответствует степени иммуносупрессии (количеству CD 4+ клеток). При выявлении поражений шейки у ВИЧ-инфицированных женщин мазок с окраской по Папаниколау является более точным методом диагностики в сравнении с кольпоскопией. У ВИЧ инфицированных чаще наблюдается прогрессирование дисплазии шейки матки и её рецидив после хирургического лечения, что также зависит от степени иммуносупрессии. ВИЧ-инфицированные женщины должны проходить цитологическое обследование дважды в год с кольпоскопическим исследованием при выявлении дисплазии или атипии.

Нарушения иммунной защиты на уровне эндометрия приводят к повышению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с ВИЧ инфекцией. У заболевших чаще приходится прибегать к хирургическому методу лечения, хотя уровень тубо-овариальных абсцессов у них не повышается. В группе женщин с ВЗОМТ целесообразен скрининг на ВИЧ.

При ВИЧ-инфекции повышена частота бактериального вагиноза, папилломовирусной инфекции. При ВИЧ-инфицировании влагалищный кандидоз встречается в 2 раза чаще, а у женщин с содержанием CD 4+ лимфоцитов менее 200/мкл его частота повышается в 7 раз. У лиц с тяжелой иммуносупрессией он часто является первым симптомом прогрессирования заболевания, его перехода в стадию СПИД.

Контрацепция:

• Стероидные гормоны и стерилизация - наиболее эффективные методы контрацепции у ВИЧ инфицированных женщин.

• ВМС не рекомендуются ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений.

• Кондом из латекса является надежным методом предупреждения ВИЧ инфицирования, но не беременности.

• Прерванное половое сношение и метод периодического воздержания также не рекомендуются к применению ввиду своей ненадежности в предупреждении беременности.