1. Какой предварительный диагноз можно поставить больному?

2. План обследования, способы верификации диагноза.

3. Действия хирурга.

ОТВЕТ

1. Опухоль прямой кишки, осложненная обтурационной толстокишечной непроходимостью. Обзорная рентгенография брюшной полости, ректороманоскопия с биопсией. Выведение сигмостомы.

2. Какой предварительный диагноза можно поставить больному? Механическая кишечная непроходимость (обтурация).

План обследования, способы верификации диагноза: Обзорная рентгенография брюшной полости, проба Шварца. Колоноскопия, биопсия, УЗИ брюшной полости

Методы лечения при данном заболевании при отсутствии явлений непроходимости. В условиях кишечной непроходимости в данном случае показана операция Гартмана. Выведение двухствольной сигмостомы, химиотерапия. Декомпрессия ЖКТ.

Задача 21.

Больной Н., 41 года, поступил через 8 часов после появления болей в животе. Из анамнеза – «кинжальные» боли в животе появились внезапно, затем они стихли; страдает язвенной болезнью двенадцатипертстной кишки. При осмотре – состояние удовлетворительное, пульс 88 уд. в мин., Ад 120/80 мм рт ст, живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации умеренная болезненность в области правого подреберья, симптомов раздражения брюшины нет, печеночная тупость сглажена, температура тела 37,2*С.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить больному?

2. Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Прикрытая перфорация полого органа (язвы двенадцатиперстной кишки). Обзорная рентгенография брюшной полости, ФГС, УЗИ. Лапаротомия, если язва – иссечение, ушивание дефекта.

2. Какой предварительный диагноз можно поставить больному? Хр.язв.болезнь 12пк. Осложнение: прикрытая перфорация язвы

Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза? Обзорная рентгенограмма орг. брюшной полости (симптом серпа)

Какова лечебная тактика? Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы различна в зависимости от времени, прошедшего с момента прикрытия, состояния больного. При поступлении больного в первые 2 сут с момента прикрытия язвы показана срочная операция. Если после 2 сут с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, можно рассчитывать на надежное прикрытие места перфорации, то непосредственная угроза для жизни больного миновала, поэтому больного можно лечить консервативно

Задача 22.

Больной П., 35 лет, жалобы на черный дегтеобразный стул, слабость. Из анамнеза – болеет 2 недели. При осмотре – кожные покровы бледные. Живот мягкий, незначительно болезнен в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить больному?

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Желудочно-кишечное кровотечение. ФГДС. Гемостатическая, инфузионная, заместительная терапия, при неэффективности консервативной терапии – оперативное лечение.

2. Какой предварительный диагноз можно поставить больному? Желудочно-кишечное кровотечение.

Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? ОАК, коагулограмма, ФГС, УЗИ ор.брюшной полости, кал на скрытую кровь.

Какова лечебная тактика? Промывание желудка холодной водой, эндоскопические методы остановки кровотечения, воспалнение ОЦК, Гемотрансфузия, антациды, омепразол, ранитидин, антибиотики. Операция: прошивание кровотачащего сосуда в сочетании с пилоропластикой и ваготомией.

Задача 23.

Больной К., 23 лет, поступил с жалобами на выраженные боли в животе разлитого характера, общую слабость. Из анамнеза – 2 часа назад остро возникла боль в эпигастральной области, распространившаяся по всему животу. При осмотре – состояние средней тяжести, живот втянут, в акте дыхания не участвует, резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительный симптом Щеткина-Блюмбеерга, печеночная тупость сглажена, температура тела 36,7*С.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Перфорация полого органа, перитонит. Рентгенография брюшной полости. УЗИ органов брюшной полости. Оперативное лечение – лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ликвидация перфорации.

2. Сформулируйте предварительный диагноз: перфорация полого органа. Период первичного шока. Шока, так как с момента перфорации прошло 2 часа.

Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Обзорная рентгенограмма орг.брюш.пол. (симптом серпа)

Какова лечебная тактика? Срединная лапаротомия. Устранение источника перитонита, дренажи под диафрагму, под печень

Задача 24.

Больной М., 47 лет, жалобы на общую слабость, рвоту цвета кофейной гущи. Из анамнеза – болеет в течение суток, был однократно жидкий черный стул. При осмотре – состояние средней тяжести; кожные покровы бледные; живот участвует в акте дыхания, мягкий, безболезнен при пальпации. АД 100\70 мм рт ст, пульс 100 уд в мин. При гастроскопии выявлена язва тела желудка диаметром 10мм, с инфильтрированными краями, с тромбированным сосудом на дне язвы, в желудке следы «кофейной гущи».

1. Тактика дальнейшего лечения?

ОТВЕТ

1. Интенсивная гемостатическая заместительная терапия. При рецидиве – оперативное лечение.

2. Алгоритм обследования больного: Определяют гемодинамические показатели (пульс, АД, ЭКГ); гематологические показатели (ОАК, гемоглобин, гематокрит, группа крови, резус-принадлежность, коагулограмма, КЩС, электролиты, креатинин, мочевина).

Тактика дальнейшего лечения: Необходимо немедленно провести следующие мероприятия: 1)катетеризацию подключичной вены для проведения восполнения дефицита ОЦК (в/в введение кровезаменителей) Это препараты декстрана, крахмала, желатины, поливиниловые соединения; 2) зондирование желудка. Промывание желудка холодной водой нельзя!, так как мы можем просто на просто смыть образовавшиеся тромбы на дне язвы; 3) экстренную эзофагогастродуоденоскопию; 4) кислородотерапию; 5)аутотрансфузию (бинтование ног); 6) кардиотерапию; 7) определение степени кровопотери; 8) постоянную катетеризацию мочевого пузыря; 9) гемостатическая терапия (5% раствор аминокапроновой кислоты, контрикал, этамзилат, викасол, раствор хлорида кальция); 10) противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы - омепрозол, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов – ранитидин)

Для предупреждения лизиса тромба желудочным соком вводят питательные смеси (охложденное молоко, сливки, белковые препараты) через постоянный желудочный зонд, который служит и для контроля за рецидивом кровотечения. В дальнейшем его надо оперировать в плановом порядке, если кровотечение не возобновилось и имеются показания к хирургическому лечению (резекция желудка с удалением кровоточащей язвы)

Задача 25.

Больной Р., 73 лет, за сутки до поступления в клинику появились слабость, головокружение, была кратковременная потеря сознания, затем многократный дегтеобразный стул. При осмотре – состояние тяжелое, кожные покровы бледные, пульс 112 уд в мин, АД 90/60 мм рт ст, Нв 90 г/л. При гастродуоденоскопии – в желудке следы малоизмененной крови, в антральном отделе желудка язва 10мм с кровоточащим сосудом.

1. Какова лечебная тактика в данном случае?

2. Объем операции при рецидиве кровотечения.

ОТВЕТ

1. Попытка эндоскопического гемостаза. Интенсивная гемостатическая заместительная терапия. Иссечение язвы.

2. Какова лечебная тактика в этом случае? гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы

Объем операции при рецидиве кровотечения: резекция желудка

Задача 26.

Больной С., 54 лет, поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести после еды, отрыжку тухлым, часто возникающую рвоту съеденной накануне пищей, резкое похудание. При осмотре – истощен, кожные покровы бледные, пульс 84 уд в мин, живот мягкий, безболезненный во всех отделах, в левой надключичной области пальпируется плотный лимфатический узел.

1.Какой предварительный диагноз можно поставить больному?

2. Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Рак желудка, метастаз в надключичный лимфоузел (Вирхова). ФГС с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, КТ. Гастрэктомия, химиотерапия.

2. 1.Какой предв.диагноз?. Рак пилорического отдела желудка Т3N0М1

2.Каие исследования необходимо провести для верификации диагноза? Рентгенологическое исследование желудка с контрастированием (дефект наполнения), гастроскопия с биопсией. Для определения перехода рака желудка на соседние органы, метастазов печени л/у, карциноматоз брюшины может быть произведена лапароскопия с биопсией, УЗИ и КТ органов брюшной полости, а также малого таза

3.Какова лечебная тактика?

Хирургическое лечение: радикальное хирургическое вмешательство противопоказано, т.к. имеются метастазы в надключичные лимфатические узлы (метастаз Вирхова). Нужно провести паллиативное лечение, которое включает в себя либо паллиативную резекцию 2/3 или 3/4 желудка, направленная на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка либо накладывают обходной гастроеюноанастомоз или еюностому.

Задача 27.

Больной К., 52 лет, поступил с жалобами на сильные боли в верхних отделах живота, которые появились внезапно за 2,5 часа до поступления. Из анамнеза – в течение 8 лет страдает язвенной болезнью желудка. При осмотре – состояние средней тяжести, кожные покровы бледные; пульс 60 уд в мин, АД 100/60 мм рт ст; язык сухой, обложен белым налетом; живот в акте дыхания не участвует, напряжен и болезнен в верхних отделах, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести больному?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Перфорация полого органа (язвы желудка), перитонит. Рентгенография брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости. Оперативное лечение – лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ликвидация перфорации.

2. Предв.диагноз? Язвеная болезнь желудка. Осложнение-перфорация язвы. Период первичного шока.

Какие исследования необходимы? Рентгенологическое исследование (симптом серпа).

Какова лечебная тактика? Экономная резекция желудка показана при прободении хронической язвы желудка

Задача 28.

Больной У., 47 лет, через 2 часа от начала заболевания с диагнозом «прободная язва желудка» экстренно взят на операцию. Выполнена лапаротомия; при ревизии обнаружено в брюшной полости 400 мл прозрачного выпота с незначительной примесью фибрина и желудочного содержимого; брюшина в верхних отделах гиперемирована, без налета фибрина; по передней стенке антрального отдела желудка опухолевидный инфильтрат 6*7 см с перфорацией в центре; в малом сальнике увеличенные лимфатические узлы до 1,5см, плотные.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какова тактика хирурга?

3. Какова лечебная тактика для данного больного?

ОТВЕТ

1. Рак антрального отдела желудка с перфорацией, метастазы в лимфоузлы малого сальника. Резекция желудка с малым сальником.

2. Сформулируйте клинический диагноз? рак желудка с перфорацией. Перитонит еще не успел развиться. Только спустя 6 часов.

Какова тактика хирурга

Какова лечебная тактика для данного больного? Операция: так как в данном случае нет признаков гнойного перитонита и других противопоказаний для проведения радикальной операции, показана резекция желудка: дистальная субтотальная резекция желудка с удалением малого и большого сальника. Линия пересечения малой кривизны должна быть на уровне пищевода, а большой кривизны тотчас ниже коротких сосудов желудка на уровне нижнего полюса селезенки. Операцию завершают формированием желудочно-кишечного соустья. Чаще используют метод бильрот-2.

Задача 29.

Больной К., 46 лет, поступил по направлению врача поликлиники с диагнозом «пупочная грыжа». Из анамнеза – 2-3 недели назад появилось образования в области пупочного кольца, при этом отмечает, что в течение последних 6 месяцев значительно изменились вкусовые пристрастия, беспокоит тяжесть после приема пищи, отрыжка, потерял в весе. При осмотре – образование округлое плотное малоподвижное диаметром 2см, не вправляющееся в брюшную полость; симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Живот мягкий, безболезненный,

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследование необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Рак желудка, метастазы в пупочные лимфоузлы. ФГС с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, КТ. Оперативное лечение – гастрэктомия, химиотерапия.

2. Сформулируйте предварительный диагноз. Рак желудка с метастазом в пупок (метастаз сестры Марии-Джозеф)

Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Рентгенологическое исследование с контрастированием (дефект наполнения), гастроскопия с биопсией. Для определения перехода рака желудка на соседние органы, метастазов печени л/у, карциноматоз брюшины может быть произведена лапароскопия с биопсией, УЗИ и КТ органов брюшной полости, а также малого таза.

Какова лечебная тактика. Хирургическое лечение: радикальное хирургическое вмешательство противопоказано, т.к. имеются метастазы в пупок (метастаз сестры Мирии-Джозеф).

Задача 30

.Больной Р., 63 лет, оперирован по поводу рака антрального отдела желудка. На операции обнаружена опухоль 7см в диаметре, прорастающая все слои желудка. Имеются единичные лимфатические узлы в малом сальнике. Метастазов в других органах не найдено.

1. Какая стадия заболевания?

2. Какая операция показана больному?

ОТВЕТ

1. 3А, Т3N2М0. Гастрэктомия с удалением большого и малого сальников.

2. Какая стадия заболевания? Стадия 3. Т3N2М0

Какая операция показана больному? Субтотальная резекция желудка с регионарными л/у.

Задача 31.

Больной С., 54 лет, предъявлял жалобы на постоянную отрыжку, периодически возникающие «голодные» боли в эпигастральной области. При осмотре – состояние относительно удовлетворительное, язык обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный. При гистологическом исследовании обнаружена аденокарцинома полипа, удаленного при фиброгастроскопии из антрального отдела желудка.

1. Какие исследования необходимо провести для уточнения степени распространения опухолевого процесса?

2. В каком лечении нуждается больной?

3. Если нужна операция, каков должен быть ее объем?

ОТВЕТ

1. УЗИ с эндодатчиком для исследованием стенки желудка, УЗИ печени, селезенки, КТ. Оперативное лечение. Субтотальная дистальная резекция желудка.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения степени распространения опухолевого процесса? МРТ, КТ, УЗИ ор.бр.полости, ор.мал.таза

В каком лечении нуждается больной? Хирургическое. Химио и лучевая терапия

Если нужна операция каков должен быть объем? Дистальная субтотальная резекция желудка. Линия пересечения малой кривизны на уровне пищевода, а большой кривизны ниже коротких сосудов желудка на уровне нижнего полюса селезенки. Вместе с желудком удаляют малый и большой сальник с лимф. узлами по обеим кривизнам желудка. Операцию завершают формированием желудочно-кишечного соустья. Бильрот 2.

Задача 32.

Больная К., 49 лет, поступила на третий день заболевания с жалобами на сильные боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38*С. При осмотре – состояние тяжелое, ЧДД 26 в мин, пульс 110 уд в мин, язык сухой обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мерфи. В ОАК –лейкоцитоз.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследование необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Острый холецистит. УЗИ печени и желчевыводящих путей, ФГС, Биохимия крови. Инфузионная противовоспалительная, антибактериальная терапия, симптоматическая терапия.

2. 1)Сформулируйте предв.диагноз? Острый флегмонозный холецистит.

2)Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Холецистография, УЗИ, РПХГ, чрезкожная чрезпеченочнаяхолангиография

3)Какова лечебная тактика? Ограничить прием пищи, щелочное питье, ненаркотические анальгетики, холинолитики, спазмолитики. На область правого подреберья пузырь со льдом. Антибиотики широкого спектра действия. Инфузионная терапия не менее 2 литров раствора в сутки. При обнаружении камней -Холецистэктомия по методу Асланова. Отмечают до операции под контролем УЗИ две точки на передней брюшной стенке: место проекции гепатикохоледоха или воротной вены на уровне гепатодуоденальной связки с одной стороны и дна желчного пузыря с другой стороны. Выполняют максимально близко к отмеченным точкам поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы. Выделяют медиальную часть прямой мышцы с отделением от задней стенки влагалища, пересекают ее с сохранением крупных сосудов и нервов. Рассекают поперек заднюю стенку влагалища прямой мышцы с брюшиной. Подшивают простыни к рассеченным задней стенке влагалища прямой мышцы и брюшине. Выполняют контрапертуру, через которую осуществляют оттягивание желчного пузыря зажимом, а в последующем вводят дренаж. Способ позволяет минимизировать травму брюшной стенки, сократить продолжительность операции.

Задача 33.

Больная П., 53 лет, госпитализирована в клинику с диагнозом «острый калькулезный холецистит», на фоне проводимой в течение 6 часов консервативной терапии внезапно появились сильные боли в животе. При осмотре – состояние тяжелое, пульс 120 уд в мин, живот резко болезнен и напряжен, положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах.

1. Какое осложнение основного заболевания развилось у больной?

2. Что следует предпринять в этом случае?

ОТВЕТ

1. Острый перфоративный холецистит. Перитонит. Оперативное лечение – лапаротомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

2. 1)Какое осложнение основного заболевания развилось? У больной перфорация желчного пузыря. Период первичного шока. Перитонит не успел развиться

2) что следует предпринять в этом случае? Экстренная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости, с последующей холецистэктомией и промыванием брюшной полости и установлением дренажей. В послеоперационном периоде. Дезинтоксикационная и мощная антибиотикотерапия. Антихолинэстеранзные прерапаты, декомпрессия ЖКТ для предотвращения пареза кишечника.

Задача 34.

Больная Л., 56 лет, поступила на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38*С. Из анамнеза – страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности. При осмотре – состояние тяжелое, ЧДД 30 в мин, пульс 110 уд в мин; язык сухой, обложен белым налетом; живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье где пальпируется дно пузыря; симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мерфи, Мюсси положительны; лейкоцитов крови 18*10/л.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какое лечение показано больной?

ОТВЕТ

1. Острый холецистит. Оперативное лечение – холецистэктомия.

2. Сформулируйте клинический диагноз? Острый флегмонозный холецистит. Для общего сведения!!! Флегмонозный потому что температура тела повысилась до фебрильных цифр, тахикардия до 120 уд. В мин. Лейкоцитоз до 18*10 9

Какое лечение показано больной?

1) соблюдение строгой диеты: в первые 1-2 сутки-голодная диета, в последующие сутки-пюре из овощей и фруктов, нежирные сорта мяса, каши, молочно-кислые продукты низкой жирности.

2)обезболивание ненаркотические анальгетики(папаверин, баралгин)

3)мощная антибиотикотерапия, можно внутривенно и внутримышечно

В случае неэффективности нужно провести холециститэктомию.

Задача 35.

Больная А., 47 лет, оперирована по поводу острого калькулезного холецистита, при ревизии – ширина общего желчного протока 15мм, в нем пальпаторно определяются конкременты. При интраоперационной холангиографии отмечен хороший сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина.

1. Как следует расценить имеющиеся изменения в общем желчном протоке?

2. Что в связи с этим должен предпринять хирург?

ОТВЕТ

1. Холедохолитиаз, гнойный холангит. Холедохолитотомия, дренирование холедоха.

2. 1)Как следует расценить имеющиеся изменения в общем желчном протоке? Как холедохолитиаз

2)Что в связи с этим должен предпринять хирург? Он должен произвести холедохотомию. Супрадуоденальная холедохотомия (рассечение передней стенки в супрадуоденальной части холедоха на протяжении 1 см). Для более достоверного выявления камней прибегают к фиброхолангиоскопии или же к интраоперационной холангиографии. После точного обнаружения камней необходимо удаление специальными щипцами, окончатыми зажимами, зондом Фогарти. Если хирург уверен, что все камни удалены и сохранена проходимость желчных путей, хирургическое вмешательство может быть завершено наружным дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие.

Для общего сведения!!!

Показания к холедохотомии: 1)механическая желтуха в момент операции.

2)определяемые пальпаторно или на интраоперационнойхолангиграмме камни в общем желчном протоке

3)диаметр холедоха более 15 мм.

Задача 36.

Больная Б., 51 года, поступила на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым, повышение температуры тела до 38*С, желтушность кожных покровов. При осмотре – состояние средней тяжести, ЧДД 24 в мин, пульс 90 уд в мин; кожные покровы желтушны, склеры иктеричны; язык сухой, обложен белым налетом; живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря; положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Мерфи, Ортнера, Мюсси. Лейкоциты в крови 19*10/л; билирубин крови: общий 82, прямой 65, непрямой 17мкм/л.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Острый деструктивный холецистит, местный перитонит, механическая желтуха. Биохимические анализ крови (билирубин, амилаза), УЗИ. Лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, санация брюшной полости.

2. 1)Сформулируйте предварит. диагноз. ЖКБ: калькулезный холецистит, осложненный холедохолитиазом и механической желтухой.

2)Какие исследования и лабораторные показатели могут установить правильный диагноз? УЗИ, РПХГ, чрезкожная, чрезпеченочная холангиография.

3)Какова лечебная тактика? Холецистэктомия, холедохотомия, удаление камня желчного протока.

Задача 37.

Больная Р., 54 лет, поступила через сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошноту, повторную рвоту желчью, не приносящую облегчения, повышение температуры тела до 37,5?С. Из анамнеза – указанные симптомы появились после приема алкоголя, острой и жирной пищи; подобные приступы были и раньше. При осмотре – состояние тяжелое, ЧДД 28 в мин, пульс 100 уд в мин; кожные покровы с цианотичным оттенком; язык сухой, обложен белым налетом; живот болезненный и напряженный правом подреберье и эпигастрии, при глубокой пальпации болезненность в левом подреберье и левой поясночной области; симптомы Щеткина-Блюмберга - отрицительный, Ортнера - положительный, Мерфи и Мюсси – сомнительные.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. какие исследования и лабораторные показатели помогут установить правильный диагноз?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Острый холецистопанкреатит. УЗИ, КТ, амилаза крови. Интенсивная консервативная терапия, при неэффективности – оперативное лечение.

2. 1)Сформулируйте предварит.диагноз. Острый холецистопанкреатит.

2)Какие исследования и лабораторные показатели могут установить правильный диагноз? УЗИ поджелудочной железы и желчного пузыря, амилаза сыворотки крови, диастаза мочи общий билирубин и его фракции, ОАК.

3)Какова лечебная тактика?

Задача 38.

Больной Д., 39 лет, поступил с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота. Иррадиирующие в спину, многократную рвоту. Из анамнеза – вышеописанные жалобы появились после приема алкоголя, принимал но-шпу без эффекта. При осмотре – состояние тяжелое, пульс 120 уд в мин, АД 150/90 мм рт ст; кожные покровы гиперемированы, сухие; в легких жесткое дыхание, ослаблено слева; язык сухой, обложен бурым налетом; живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания ограниченно в верхних отделах, болезненный в эпигастрии, где определяется ригидность мышц и симптом Щеткина-Блюмберна; перистальтика кишечника отсутствует, стула не было.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова должна быть лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Острый панкреатит. УЗИ, КТ, биохимия крови (амилаза)

2. 1)Предв. диагноз. Острый панкреонекроз

2)Какие инструмент. и лаборат методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Амилаза сыворотки крови, диастаза мочи. УЗИ поджелудочной железы. Диагностическая лапароскопия

3)Какова должна быть лечебная тактика?

Консервативная терапия

Подавление секреции ПЖ, желудка и 12п.к. (холод на живот, установка назогастрального зонда с промыванием холодной водой, голод, блокаторы протонной помпы или Н2 – гистаминоблокаторы, соматостатин, цитостатики)

Снижение ферментной токсинемии (АКК, контрикал, кордокс, свежезамороженная плазма, методы интра и экстракорпоральной детоксикации)

Ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств

Устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях (спазмолитики)

Улучшение реологических свойств крови и минимализация микроциркуляторных расстройств

Лечение пареза ЖКТ

Купирование болевого синдрома

Антибиотикопрофилактика

Парентеральное питание

При неэффективности консервативных методов лечения, показана операция или лапароскопическое дренирование брюшной полости.

Задача 39.

Больной Е., 42 лет, жалобы на боли в эпигастрии опоясывающего характера, многократную рвоту. Из анамнеза – боли возникли остро после приема острой пищи, 6 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При осмотре – язык обложен белым налетом; живот болезнен в эпигастрии, здесь же ригидность мышц. Лейкоциты 10*10/л, гемоглобин 145г/л, билирубин 21,8ммоль/л, диастаза мочи 1024 ЕД.

1 Каков предварительный диагноз?

2.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки, острый реактивный панкреатит. УЗИ, КТ, ФГДС. Интенсивная противовоспалительная, противоязвенная терапия.

2. 1.каков предварительный диагноз? Хр. язвенная болезнь 12-перстной кишки. Хронический панкреатит, фаза обострения.

2.какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? УЗИ поджелудочной железы, ФГДЭС для того чтобы исключить пенетрацию язвы в панкреас, биохимический анализ: амилаза крови, диастаза мочи.

3. консервативная терапия: Каждое обострение хронического панкреатита следует рассматривать как приступ острого панкреатита. Лечение в период обострения следует проводить по тем же принципам, что и лечение острого панкреатита. Холод, голод, покой. После подтверждения диагноза необходимо снятие болей для этого применяют анальгетики и спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин). Для борьмы с ферментной токсемией используют:

1) мероприятия угнетающие внешнесекреторную функцию ПЖ. Это применение цитостатиков (5-фторурацил), ингибиторов протонной помпы (омепрозол), н2- блокаторов(ранитидин). А также аспирация желудка и промывание его холодным раствором соды. Омепрозол, ранитидин снижают кислотность желудочного сока, т.к соляная кислота является стимулятором панкреатической секреции

2) обеспечение нормальной эвакуации ферментов введением спазмолитиков

3) инактивация попавших в кровоток ферментов путем введения ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс)

4) Дезинтоксикационная и инфузионная терапия (5 и 10% раствор глюкозы, полиионные растворы, плазмы, гемодезполиглюкин)

5) АБ (с целью профилактики возможных вторичных воспалительных изменений).

Кроме того надо пролечить язву 12 п.к.

В межприступны период сидеть на специальной диете, исключающей жаренную, острую, соленую, жирную пищу. Для улучшения пищеварения рекомендуют прием препаратово, содержащих ферменты ПЖ (панкреатин, фестал, панзинорм)

Задача 40.

Больной С., 32 лет, находится на лечении по поводу деструктивного панкреатита. На 14-е сутки заболевания появились гектическая лихорадка, озноб, рвота. При осмотре - пульс 120 уд в мин, болезненный инфильтрат в эпигастрии. Лейкоциты 15*10/л, палочкоядерных элементов 16%, общий белок 59г/л, гиперкальциемия.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова оптимальная тактика лечения?

ОТВЕТ

1. Острый гнойный панкреатит. УЗИ, КТ. Лапаротомия, дренирование сальниковой сумки, панкреатонекрэктомия.

2. 1.предварительный диагноз?

Деструктивный панкреатит. Нагноившееся киста поджелудочной железы.

2.какие методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза? Биохимический анализ крови: амилаза крови и диастаза мочи. Рентгенисследование органов брюшной полости, которое дает оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кистой. Компьютерная томография, ультразвуковое сканирование позволяют обнаружить заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой. ОАК (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повешение СОЭ)

3.какую лечебную тактику необходимо выбрать?

Лечение должно быть только хирургическое. В данной ситуации мы имеем дело с псевдокистой.

При псевдокистах применяют различные дренирующие операции. К ним относя чрезжелудочную цистгастростомию (соустье между кистой желудком), трансдуоденальная цистдуоденостомия (соустье между кистой и 12п.к.), цистеюностомия (соустье между кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки).

При разрывах кисты, осложненных перитонитом, нагноении кисты, показана операция марсупиализации – наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже

Задача 41.

Больной К., 46 лет, поступил с диагнозом «острый живот». При лапароскопии выявлены геморрагический выпот в объеме 600мл и множественные бляшки стеатонекроза на большом сальнике и брюшине.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какую лечебную тактику необходимо выбрать?

ОТВЕТ

1. Острый геморрагический панкреанекроз. Исследование выпота на амилазу. Лапароскопическая санация брюшной полости с оставлением дренажа. Интенсивная консервативная терапия.

2. Сформулируйте предварительный диагноз? Острый жировой панкреонекроз.

Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Амилаза крови и диастаза мочи, УЗИ ПЖ

Какую лечебную тактику необходимо выбрать? Выполнение лапароскопического дренирование брюшной полости. При его неэффективности идти на лапаротомию. Параллельно с эти надо проводить комплекс консервативных лечебных мероприятий, таковых как при остром панкреатите.

Задача 42.

У больной Ж., 51 года, 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб размером 3*3см. За последние 3 месяца образование увеличилось в размерах, больная отмечает ухудшение общего состояния: слабость, быструю утомляемость. При осмотре – в левой доле щитовидной железы опухолевидное образование 4см в диаметре, поверхность неровная, консистенция плотная, ограничено в подвижности; лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены до 3см, плотные.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимо провести для верификации диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Рак щитовидной железы 3 стадии (лимфоузлы на стороне поражения, ограничение подвижности). УЗИ, пункционная биопсия (щитовидной железы и лимфоузла), радиоизотопное иссследование. Тиреоидэктомия с удалением увеличенных лимфоузлов. Заместительная терапия.

2. Сформулируйте предварительный диагноз. Рак щитовидной железы.

Какие методы исследования необходимо провести для верификации диагноза? УЗИ ЩЖ и л/у шеи, гормоны Т3, Т4, ТТГ, сцинтиграфия, ангиография, тонкоигольная аспирационная биопсия, онкомаркеры. КТ и МРТ органов шеи и органов грудой клетки

Какова лечебная тактика: В лечении рака щитовидной железы применяют хирургический, лучевой, лекарственный методы. Хирургический метод. Применяют следующие виды операций на щитовид- ной железе: гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (Т1,2а) --- это минимальный объем вмешательства при раке щитовидной железы; субтотальная резекция щитовидной железы (Т2Ь,Т3а), тиреоидэктомия (Тзь), расширенная тиреоидэктомия (Т4). При лечении регионарных метастазов выполняют операцию Крайла или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.

Лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию применяют в комбинации с оперативным лечением как до, так и после операции в СОД 40-50 Гр. При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм рака щитовидной железы показано лечение радиоактивным йодом. Лечение радиоактивным йодом также показано лицам с высоким риском отдаленного метастазирования.

Полихимиотерапия. Препаратом выбора при раке щитовидной железы является адриамицин. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодифференцированном раке. Гормональное лечение (тиреоидином, тироксином, тиреокомбом) применяют после радикальных операций как заместительное.

Задача 43.

Больная А., 31 года, обнаружила у себя 2 месяца назад узел в щитовидной железе. При осмотре – область щитовидной железы визуально не изменена. При пальпации – в правой доле обнаруживается образование округлой формы, эластической консистенции, подвижное 2см в диаметре. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

1.Каков предварительный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Узловой зоб. УЗИ щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы. Энуклеация.

2.

Задача 44.

Больная К., 32 года, поступила с жалобами на наличие опухолевидного образования передней поверхности шеи. Из анамнеза – выявлено образование при профилактическом осмотре. Объективно: состояние удовлетворительное, в левой доле щитовидной железы образование 5*4*3см, плотноэластической консистенции, шейные лимфатические узлы не увеличены. Клинически эутиреоз.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо выполнить больной?

3. Какой должен быть объем оперативного вмешательства?

ОТВЕТ

1. Узловой эутиреоидный зоб; рак щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы, пункционная биопсия узла, гормоны щитовидной железы, радиоизотопное исследование. Гемиструмэктомия (при узловом зобе), субтотальная резекция щитовидной железы (при раке) с заместительной терапией

2

Задача 45.

Больная К.,27 лет, после операции по поводу диффузного тиреотоксического зоба (субтотальная резекция щитовидной железы) стала беспокойной, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица, симптом «руки акушера», положительный симптом Хвостека. Голос осипший, «лающий» кашель, беспокоит поперхивание при глотании жидкостей.

1.Какие осложнения оперативного вмешательства случились?

2. Какие методы исследования следует выполнить?

3. Каковы лечебные мероприятия?

ОТВЕТ

1. Повреждение возвратного нерва, послеоперационный гипопаратиреоз. Определение уровня гормонов. Коррекция обменных нарушений

2. 1)Какие осложнения оперативного вмешательства случились? Удаление или повреждение паращитовидных желез с последующим развитием гипопаратиреоза. А также поврежление возвратного нерва с последующим их парезом

2)Какие методы исследования следует выполнить?

Паратгормон опосредованно увеличивает канальцевую реабсорбцию катионов кальция, экскрецию фосфатов почками, а также кишечную абсорбцию кальция, вымывает кальций из костной ткани за счет активации остеокластов. Результатом действия паратгормона является повышение концентрации кальция в плазме крови и снижение содержания кальция в костях (деминерализация костного матрикса), снижение содержания фосфатов в плазме крови. Поэтому определяют уровень паратгормона в крови (снижение), кальция и фосфора в крови (кальций понижен, фосфор повышен)

3)Каковы лечебные мероприятия? Приступы тетании купируются в/в введением раствора хлорида кальция. Для предотвращения приступов больные постоянно принимают препараты кальция, витамин Д, паратиреоидин

Задача 46.

Больной А.,31 года, впервые выявлен диффузный токсический зоб 4 степени в сочетании с эндокринной офтальмопатией. Тиреотоксикоз тяжелого течения. При УЗИ щитовидная железа увеличена в размерах. Трахея смещена одной из долей, объем щитовидной железы составляет 69 мл.

1. Какие методы исследования необходимо провести?

2. Какова лечебная тактика?

3. Каковы дальнейшие перспективы?

ОТВЕТ

1. Гормональные исследования (Т3, Т4, ТТГ), УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия щитовидной железы. Блокада синтеза и освобождения тиреоидных гормонов (мерказолил, пропицил, левотироксин); субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ (зоб больших размеров, смещает трахею)

2. Какие методы исследования необходимо провести? Антитела к рецепторам ТТГ (повышение), Т3 и Т4 (повышение), ТТГ (снижение). Стинциграфия показывает распределение накопление изотопа и дает возможность провести диф.диагноз между ДТЗ и тиреотоксической аденомой при котором выявляется горячий узел.

Какова лечебная тактика.

Т. К. ДТЗ 4 степени, тяжелого течения. Увеличенная ЩЖ смещает трахею, показан оперативный метод лечения (двустороння субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ

Для общего сведения

Основным средством консервативного лечения являются препараты мерказолил и метилтиоурацил (либо пропилтиоурацил). В дополнение к антитиреоидным средствам применяются b-адреноблокаторы, глюкокортикоиды, седативные средства, препараты калия.

Радиойодтерапия (РЙТ) — это один из современных методов лечения диффузного токсического зоба и других заболеваний щитовидной железы.

Радиоактивный йод, накапливающийся в клетках щитовидной железы, подвергает бета- и гамма- излучению всю железу. При этом уничтожаются клетки железы и опухолевые клетки, распространившиеся за её пределы. Проведение радиойодтерапии подразумевает обязательную госпитализацию в специализированное отделение.

Каковы дальнейшие перспективы. У больных с тиреотоксикозом в послеоперационном периоде может быть развитие тиреотоксического криза. Первый признак криза быстрое повышение температуры тела до 40, тахикардия, АД повышается, а потом снижается, нервно-психические расстройства. В развитии криза играет главную роль недостаточность коры надпочечников, обусловленная операционным стрессом. Лечение криза должно быть направлено на борьбу с надпочечниковой недостаточностью.

Возможно развитие трахеомаляции (дегенративныеизменения в трахеальных кольцах и их истончение). В ближайший послеоперационный период возможен перегиб трахеи в участке размягчения или сближение стенок и сужение просвета (острая асфиксия). Что бы спасти больного необходимо выполнить трахеостомию.

И последнее. Случайное удаление или же повреждение паращитовидных желез во время операции в послеоперационном периоде дадут приступ тетании (гипокальциемический криз)

Задача 47.

Больная Р., 61 года, обнаружила образование в правой молочной железе 2 месяца назад. Из анамнеза – менопауза 9 лет, беременностей 4, родов 2, абортов 2. При осмотре – левая молочная железа мягкая, на границе наружных квадрантов правой молочной железы в 3см от соска определяется плотное бугристое образование без четких границ 4см в диаметре, положительный симптом «площадки; в правой аксиллярной области плотный лимфатический узел 1см в диаметре.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3.Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Рак молочной железы 2Б стадия (смещаемые пораженные лимфоузлы на стороне поражения). Маммогрфия, УЗИ молочных желез, пункционная биопсия образования железы и лимфоузла, исследование гормонального фона. Радикаотная мастэктомия по Холстеду или по ПЕйти + лучевая, химиотерапия (циклофосфан, фторурацил, метотрексат).

2. Сформулируйте предварительный диагноз. Рак правой МЖ

Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Какова лечебная тактика?

Задача 48.

Больная Я., 25 лет, кормящая мать, поступила с жалобами на боли в правой молочной железе, покраснение кожи над ней и повышение температуры тела до 39*С. При осмотре – покраснение кожных покровов в области нижненаружного квадранта правой молочной железы; кожа в области правого соска мацерирована, шелушится; пальпаторно выявляется инфильтрация и флюктуация в этой железе.

1.Сформулируете диагноз.

2. Какова его причина?

3. Каковы тактика и метод лечения?

ОТВЕТ

1. Острый мастит. Травмирование (трещины), инфицирование соска и ареолы, плохое опорожнение железы. Оперативное лечение – вскрытие, дренирование гнойника. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

2. Сформулируйте диагноз. Остый гнойный мастит

Какова его причина? Предрасполагающими факторами являются мастопатия, рубцовые изменения в железе после перенесенных ранее заболеваний или оперативных вмешательств, анатомические особенности развития молочных желез (плоский или втянутый сосок), патология беременности и родов, лактостаз.

Какова тактика и метод лечения? При лактостазе, серозной и инфильтративных стадиях показано консервативное лечение.

Гнойно-деструктивные формы являются показанием к хирургическому лечению. Операцию проводят под наркозом. Разрез делают в зависимости от локализации абсцесса: при подкожном и интрамаммарном абсцессах – радиарный, при околоареолярном – дугообразный по краю ареол, при ретромаммарном – по переходной складке. Во время операции следует удалить все некротические ткани и ликвидировать затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют двухпросветной дренажной трубкой, рану зашивают, через дренаж в последующие дни осуществляют промывание полости

Послеоперационное лечение

Купирование болевого синдрома

Антибактериальная терапия

Купирование лактации (бромкриптин, парлодел по 2,5 мг 2-3 раза в день)

Десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия

Перевязки с протеолитическими ферментами, антисептиками.

Использование ультразвуковой кавитации, лазера

Задача 49.

Больная К., 51 года, предъявляет жалобы на образование в левой молочной железе, наличие язвы на коже левой молочной железы с неприятным запахом. Из анамнеза – обнаружила образование 2 года назад, за помощью не обращалась; менопауза 1 год. При осмотре – состояние удовлетворительное, температура тела 37,3*С, пульс 80 уд в мин, АД 150/100мм рт ст, повышенного питания; в левой молочной железе плотное бугристое опухолевидное образование диаметром 10см, на коже верхненаружного квадранта язва, дно которой покрыто гнойно-некротическим налетом со зловонным запахом; подмышечные лимфатические узлы слева до2-3см в диаметре, спаяны между собой и с окружающими тканями.

1.Сфориулируйте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Рак левой молочной железы 4стадии.T4N2М1. морфологическое исследование, рентгенография грудной клетки, КТ, маммография правой молочной железы, исследование гормонального фона. Расширенная радикальная мастэктомия, гормональная терапия, лучевая терапия химиотерапия.

2. Сформулируйте предварительный диагноз. Рак левой МЖ.

Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза

Какова лечебная тактика?

Задача 50.

Пациентка В., 32 лет, обратилась с жалобами на наличие «узелка» в правой молочной железе, болезненные ощущения в зоне этого образования во время месячных. При осмотре – молочные железы симметричны, кожные покровы физиологичной окраски, соски без видимой патологии; в области верхненаружного квадранта определяется плотное подвижное безболезненное образование диаметром около 8мм; патологических выделений из соска нет; регионарные лимфатические узлы не увеличены.

1.Каков предварительный диагноз?

2.Какие дополнительные исследования необходимо провести для верификации диагноза?

3.Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. ФА. УЗИ молочных желез, пункционная биопсия. Оперативное лечение при увеличении размеров (секторальная резекция, энуклеация).

2. 1. узловая форма рака правой молочной железы 1 стадия. По ТNM: T1N0M0

2.1)так как пациентке менее 45 лет ей нужно провести УЗИ молочных желез, которое позволит дифференцировать доброкачественный или злокачественный процесс.

2) тонкоигольная биопсия с последующим гистологическим и цитологическим исследованием. При подтвержденном (рентгенологически и по результатам биопсии) раке молочной железы выполняется следующий минимум исследований: ультразвуковое исследование подмышечных лимфатических узлов для выявления метастазов в них; рентгенологическое исследование грудной клетки и ультразвуковое исследование брюшной полости с целью исключения наличия отдаленных метастазов в других органах.

3.показано хирургическое вмешательство: радикальная мастэктомия молочной железы по Холстеду и Мэйеру-удаление молочной железы единым блоком с малой и большой грудной мышцами и клетчаткой (с лимфатическими узлами )подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей. - При отсутствии метастазов используется поддерживающее лечение - антигормональный препарат (тамоксифен) в течение 5 лет, с целью предотвращения возврата заболевания и появления метастазов.

Задача 51.

Больная В., 45 лет, поступила с объемным образованием правой молочной железы, кровотечением из изъязвленного участка этого образования. Из анамнеза – около года назад самостоятельно обнаружила образование, но обратилась за медицинской помощью по этому поводу впервые. При осмотре – кожные покровы над новообразованием, занимающим оба верхних квадранта, с множественными изъязвлениями, участками некроза мягких тканей и с признаками продолжающегося кровотечения из области одного из изъязвлений; пальпируются увеличенные подключичные и подмышечные лимфатические узлы справа; АД 100/70 мм рт ст, пульс 88 уд в мин, гемоглобин 95 г/л, гематокрит 30%.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какова тактика действий хирурга в данной ситуации?

3. Какие методы исследования необходимо провести для планирования лечения пациентки?

ОТВЕТ

1. Рак молочной железы 3Б стадия. Морфологическое исследование (мазок-отпечаток, пункция), маммография второй молочной железы, исследование путей метастазирования. Гемостаз, заместительная терапия. Радикальная мастэктомия (по Холстеду или Пейти), лучевая, химиотерапия.

2. 1.рак правой молочной железы 4 стадия. T3N3Mx, осложненная кровотечением. Анемия легкой степени. 4 стадия поставлена на основании того, что распространенное поражение молочной железы по коже и обширное изъязвление.

(при раке молочной железы 2б, 3а, 3б стадий операцию сочетают с лучевой и химиотерапией. При раке молочной железы 2б, 3а-б, стадий операцию сочетают с лучевой и химиотерапией. При раке 3в стадии показано комплексное лечение: лучевая терапия, радикальная мастэктомия, химиотерапия, гормонотерапия.)

Радикальная мастэктомия противопоказана при стадии Т4N1-3, Т3-4NM1, при тотальном поражении молочной железы, фиксации ее к грудной клетке, метастазы в подкрыльцовые лимфатические узлы и молочную железу противоположной стороны, при наличии надключичных метастазов, при отечных формах рака, отеке руки. У этих больных основным методом лечения является сочетание химио-лучевой и гормоно-терапии.

Лучевая терапия: суммарная очаговая доза на молочну. Железу 25 ГР

Задача 52.

Больной П., 48 лет, поступил с жалобами на сухой кашель, слабость, одышку. Из анамнеза - после перенесенного 3 недели назад гриппа беспокоят вышеперечисленные жалобы. При осмотре – состояние относительно удовлетворительное, температура тела 37,2*С, бледность кожных покровов, пульс 82 уд в мин; справа в верхнем отделе правого легкого выслушивается ослабленное дыхание; периферические лимфатические узлы не увеличены; в скудной мокроте слизистого характера примесь крови в виде прожилков. На флюорограмме – в верхней доле правого легкого неравномерное затемнение без четких границ.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Центральный рак легкого. Т2NxMx (перибронхиальный рост). КТ, ангиография, бронхоскопия с биопсией, медиастиноскопия. Анализ мокроты на атипичные клетки, УЗИ – отдаленные метастазы. Лобэктомия, лучевая, химиотерапия (циклофосфан, фторурацил, нитрозомочевина).

2.

Задача 53.

Больной С., 53, находящийся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита, на 5 сутки стал предъявлять жалобы на одышку и боли в грудной клетке слева. При осмотре – ослабление голосового дрожания слева над нижними отделами легкого; аускультативно – ослабление дыхания в задненижних отделах грудной клетки слева. При рентгенографии – признаки наличия жидкости в плевральной полости слева.

1.Чем осложнилось течение панкреатита?

3.Какой характер будет носить лечение данного пациента?

ОТВЕТ

1. Экссудативный плеврит. Противоспалительная терапия. При нарастании явлений плеврита – пункция.

2. 1. оно осложнилось гематогенным вторичным плевритом.

2.1)УЗИ поджелудочной железы

2) Компьютерная томография грудной клетки

3) окончательно подтверждает диагноз пункция плевры, экссудат исследуют бактериологически и цитологически

3. лечение данного пациента сводится к лечению панкреатита и плеврита: лечение панкреатита и лечению плеврита.

Лечение плеврита:

1.раннее полноценное удаление экссудата из плевральной полости и введение в полость антибиотиков. Пункцию проводят ежедневно, пока не перестанет накапливаться экссудат и легкое полностью не расправится. Можно производить отсасывание гной по Бюлау

2)мероприятия направленные на расплавление легкого(вакуумотсос,форсированное дыхание, лечебная физкультура)

3) антибиотикотерапия

4)общеукрепляющая и поддерживающая терапия

5)повышение защитных сил организма

Задача 54.

Больной П., 73 года, поступил с жалобами на слабость, боль в левой половине живота и поясничной области. Из анамнеза – заболел внезапно за 4 часа до поступления, почувствовав выраженную слабость. При осмотре – состояние крайне тяжелое, кожные покровы бледные, покрыт холодным потом; пульс 120 уд в мин, слабого наполнения; АД 70/40 мм рт ст; живот мягкий болезненный в левой половине, где пальпируется пульсирующее образование 8*12см, над образованием выслушивается систолический шум.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3.Какова хирургическая тактика?

ОТВЕТ

1. Расслаивающая аневризма брюшной аорты с начинающимся разрывом. Рентгенография брюшной полости, ангиография. Резецирование аневризмы с протезированием.

2. 1)разрыв аневризмы брюшного отдела аорты

2)обзорная рентгенография органов брюшной полости,

ультразвуковое сканирование, и компьютерная томография позволяют выявить аневризмы небольших размеров.

3) хирургическая тактика заключается в резекции аневризмы брюшной аорты с последующим протезированием ее.

Задача 55.

Больной С., 73 года, поступил с жалобами на выраженные боли за грудиной. Из анамнеза – за 2 часа до поступления, после обильного приема пищи, возникли вышеописанные боли, не купировавшиеся приемом нитроглицерина, сопровождались рвотой и снижением АД; в положении сидя, больной отмечает облегчение состояния; подобные боли, но меньшей интенсивности, возникали ранее, сопровождались срыгиванием, изжогой и отрыжкой. При осмотре – состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс 86 уд в мин, АД 100/70 мм рт ст; . ЭКГ не выявила свежих очаговых или рубцовых изменений миокарда.

1Сформулируйте предварительный диагноз.

2Какие методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит. Рентгенография органов грудной клетки, конрастное исследование пищевода, эзофагоскопия. Антацидные препараты, диета. Фундопликация.

2. 1)Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Пептическая язва пищевода

2) рентгенологическое исследование и эзофагоскопию.

Рентгенологическое исследование обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, особенно при исследовании больных в положении лежа, симптомы эзофагита (сглаженность или деформация складок слизистой оболочки, локальное или диффузное пищеводной стенки, недостаточная эластичность стенки пораженного участка, сужение просвета пищевода).

При эзофагоскопии отмечают различной степени и распространенности воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода.

При эзофаготонокимографическом исследовании отмечают снижение тонуса кардиального сфинктера, нарушение перистальтики пищевода типа эзофагоспазма.

Также диагноз может быть подтвержден внутрипищеводнойpH-метрией.

3) больным реомендуют спать с высоко поднятым изголовьем кровати, механичсеки и химически щадящая диета. Стол 1а. последний прием пищи за 3-4 часа до сна. Назначают ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие, спазмолитики, седативные, антигистаминные, витамины. При стенозах-бужирование. При неэффективности консервативного лечения прибегают к оперативному.

Фундопликация по Ниссену. Операция заключается в окутывании абдоминального отростка пищевода стенкой дна желудка. Желудок фиксируют к диафрагме вокруг пищеводного отверстия несколькими швами.

Задача 56.

Больной Ш.,50 лет поступил с жалобами на примесь крови в кале, боли в правой подвздошной области. Из анамнеза – в течение многих лет беспокоили запоры. При осмотре – живот не вздут, при пальпации болезнен в правой подвздошной области, где пальпируется болезненное образование плотное, смещаемое, диаметром 5см. При ректальном исследовании – патологии не выявлено.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Опухоль толстой кишки. Колоноскопия с биопсией. Правосторонняя гемиколэктомия. Операция Гартмана (резекция пораженного участка, ушивание культи прямой кишки, колостома)

2. 1)рак ободочной кишки

2)а)ирригография(ирригоскопия)

Б)колоноскопия, при которой возможно взтие биопсии для морфологической верификации опухоли.

Дополнительными методами являются лапароскопия, компьютерная томография, сканирование печени.

3)лечение хирургическое. Рентгено и химиотерапия при раке ободочной кишки малоинформативны. Предоперационная подготовка направлена на очищение кишечника. За

2-3 дня до операций больного получает бесшлаковую диету, слабительные, очистительные клизмы с вечера. После промывания кишечника больной принимает трихопол. Проводят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки ) с наложением илеотрансверзанастомоза.

Задача 57.

Больной А., 55 лет, поступил с жалобами на схваткообразные боли в животе, Из анамнеза – в течение последних 6 месяцев отмечает запоры, периодически вздутие живота. При осмотре – живот неравномерно вздут, при пальпации болезненный в левом подреберье. На обзорной рентгенограмме брюшной полости – единичный уровень жидкости. Больного оперируют в экстренном порядке, при ревизии –обнаружена опухоль селезеночного угла толстой кишки, не прорастающая в соседние органы, подвижная, видимых метастазов нет; приводящая кишки забита каловыми массами.

1.Какую операцию следует выполнить?

ОТВЕТ

1. Двухэтапное оперативное лечение: 1-левосторонняя гемиколэктомия с наложением колостомы; 2- межкишечный анастомоз.

2. 1)При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

2)у данного больного энтероколитическая форма рака ободочной кишки. Так как более выражены кишечные растройства.

д ля общего сведения!!!!!Различают следующие клинические формы рака ободочной кишки:

А)токсико-анемическая форма

Б)энтероколитическая форма для левых отделов

В)диспепсичексая форма

Г)обтурационная форма- больше характерна для правых отделов

Д)псеводовосполительная форма

Г)опухолевидная форма

Задача 58.

Больной Д., 45 лет, предъявляет жалобы на задержку при проглатывании твердой пищи, появившуюся 5 месяцев назад. При ФГДС – на 27см от резцов выявлена чашеобразная опухоль слизистой пищевода по задней стенке, 4см в диаметре; гистологически – высокодифференцированный плоскоклеточный рак.

1.Какие методы исследования необходимо провести для определения степени распространения опухолевого процесса?

2.Какова лечебная тактика при различных стадиях этого заболевания?

ОТВЕТ

1. УЗИ стенки пищевода, брюшной полости; обзорная рентгенография органов грудной клетки, лапароскопия, КТ. Рак пищевода с пластикой большой кривизной желудка, возможно проведение операции Льюиса (резекция пораженного участка и наложение эзофагогастроанастомоза),

2. 1)Для определения распространённости опухолевого процесса большое значение имеет, обзорная рентгеноскопия и рентгенография грудной полости.

Так же в МРТ или КТ органов грудной клетки и брюшной полости.

2) при раке шейного и верхнегрудного отделов более успешно лечат при помощи лучевой терапии.

При раке среднегрудного отдела пищевода производят операцию Добромыслова-Торека. Из чрезплеврального доступа удаляют часть пищевода и накладывают гастростому. Впоследствие искусственно создают пищевод из толстой и тонкой кишки.

При раке нижнегрудного отдела операцией выбора является резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья под дугой аорты или на ее уровне.

Задача 59.

Больная К., 47 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастрии, желтушность кожных покровов, слабость, похудание на 8кг. Из анамнеза – болеет 4 месяца; желтуха появилась месяц назад, постепенно нарастала. При осмотре - состояние средней тяжести, склеры и кожа оливкового цвета, пониженного питания, пульс 100 уд в мин, АД 100/70 мм рт ст; живот мягкий, печень увеличена на 2см, край эластичный; стул ахоличный. ФГДС – поверхностный гастрит, желчи нет. УЗИ – расширение внутрипеченочных желчных протоков до 0,8см. холедох 6мм, желчный пузырь 90*30*24мм. При лапаротомии – выявлена инфильтрация гепатикохоледоха, уходящая в ворота печени, около 10 метастатических узлов в правой доле печени.

Сформулируйте клинический диагноз.

Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза?

Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Рак печеночного протока. Метастазы в печень. 4 стадия. ЭРХПГ, УЗИ, КТ, биопсия во время операции. Радикальная операция невозможна. Паллиативно – устранить желтуху (дренирование печеночно-желчныз протоков, реканализация протоков, если возможно – обходные билиодигистивные анастомозы.

2. 1) холангиоцеллюлярный рак печени

2)биохимический анализ крови(АЛТ,АСТ, уровень билирубина)

Узи печени, желчного. Без сомнения важнейшим методом диагностики холангиокарцином и оценки их резектабельности являются прямые методы, контрастирования желчных протоков ЭРХПГ, чрезкожнаячрезпеченочнаяхолангиография, холецистохолангиография.

3)из-за поздней диагностики больных с холангиоцеллюлярнымвнутрипеченочным редко оперируют. Радикальные резекции печени выполняются лишь при ранних стадиях. Гепатэктомия с последующей трансплантацией печени при внутрипеченочном варианте ХЦРЖП проводит к 17 % пятилетней выживаемости(13) в качестве желчереконструктивных операций выполянютсягепатикоеюностомии или холедохоеюностомии. Большинство хирургов считают, что радикальным операциям при раке желчных протоков у желтушных больных должны предшествовать желчеразгрузочные манипуляции. Среди химиотерапевтических препаратов, апробированных при ХЦРПЖ фторурацил,митомицин, эпирубицин, доксорубицин, цисплатин, паклитаксел,геицитабин, капецатобин.

Задача 60.

Больной С., 58 лет, поступил с жалобами на повторную рвоту, слабость, похудание на 12кг за последние 4 месяца. При осмотре – состояние средней тяжести, кожные покровы с землистым оттенком, пониженного питания, тургор кожных покровов снижен; живот втянут, мягкий, безболезненный, в эпигастральной области пальпируется малоподвижная опухоль диаметром 12см, при пальпации области желудка – шум плеска. При операционной ревизии - опухоль размером 12*10см прорастает в поджелудочную железу. Большое количество метастатических лимфатических узлов по ходу аорты, в малом и большом сальниках; желудок растянут, неподвижен.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимо выполнить для верификации диагноза?

3. Как закончить операцию?

ОТВЕТ

1. Рак желудка 4стадия со стенозированием и пенетрацией. Гистологическое исследование. Наложить гастроэнтеоранастомоз.

2. 1)рак желудка T4N3M0

2)ФГДЭС с прицельной биопсией, КТ печени, поджелудочной железы.

3)оперативные вмешательства противопоказаны так как имеются метастазы 3 порядка(парааортальные) и прорастание опухоли в поджелудочную железу. Таким образом операцию заканчивают просто наглухо зашиванием передней брюшной стенки.

Для общего сведения!!! Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные узлы, при наличии большого асцита, метастазов Шинцлера и Крукенберга, в случаях гистологически доказанного поражения лимфатических узлов 3-4 порядка, то есть парааортальные. Противопоказания общего характера: декомпенсация при болезнях сердца, печени и почек. Кахексия.

Задача 61.

Больному С., 32 лет, госпитализирован с жалобами на кашель с мокротой, лихорадку, слабость, потливость, боли в левых отделах грудной клетки. Из анамнеза болеет в течение 15 лет, отмечает ежегодные обострения болезни с усилением кашля и увеличением количества мокроты. На обзорной рентгенографии грудной клетки – объемное уменьшение нижней доли левого легкого.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3.Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Абсцесс левого легкого. КТ, спирография, пикфлоуметрия, бронхоскопия, бактериоскопия мокроты с бакпосевом. Антибактериальное. Бронхоскопия с активной аспирацией полостей. При неэффективности консервативного лечения – лоб- или пульмоэктомия.

2. 1)бронхоэктатическая болезнь. БЭБ

2)бронхография дает возможность точно характеризовать особенности патологического процесса и его распространенность.

3)обеспечеть должный санитарно-гигиенический режим, богатое белком, высококалорийное питание, общеукрепляющую терапию, введение антибактериальынхпрепаратов.всоотвествии с чувствительностью флоры, улучшить условия дренирования, пораженных отделов мелких проводить санационные бронхоскопии. Эти же мероприятия служат целям подготовки больного к операции. Операция заключается в удалении пораженной части легкого выполняютсегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию, пульмонэктомию.

Задача 62.

Больной В., 46 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в животе, сопровождающиеся однократным жидким стулом. Из анамнеза – доставлен через 2 часа с момента заболевания, страдает мерцательной аритмией.

При осмотре - пульс 90- уд в мин, аритмичный, АД 170/100мм рт ст; живот не вздут, перистальтические шумы ослаблены. При пальпации мезогастрия выявлен болезненный отдел, перитонеальных симптомов нет

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания

3. Какие исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

ОТВЕТ

1. Мезентериальный тромбоз. Эмболия ветви мезентериальной артерии. Обзорная рентгенография брюшной полости, ангиография, диагностическая лапароскопия

2. 1)острая эмболия мезентериальных сосудов.

2)вероятная причина эмболии, в том что больной страдает мерцательной аритмией, скорее всего произошло образование тромбов, которые закупорили мезентериальные сосуды.

3) для уточнения диагноза необходимо выполнить селективную ангиографию. Достоверным признаком тромбоза брыжеечных сосудов является отсутствие контрастирования основного артериального ствола или его ветвей.

Задача 63.

Больная Т., 63 года, поступила с жалобами на внезапно возникшие острые боли в левой нижней конечности. Из анамнеза – заболела за 2 часа до обращения; страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, При осмотре – состояние тяжелое. ЧДД 32 в мин, пульс 120 уд в мин, АД 190/120 мм рт ст; кожные покровы левой голени бледные «мраморного» рисунка, холодные на ощупь; пульсация на берцовых артериях отсутствует.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какова лечебная тактика?

3.Каков объем оперативного вмешательства?

ОТВЕТ

1. Острая артериальная окклюзия (подколенной артерии). Тромбэктомия.

2. 1)острая непроходимость сосудов левой нижней конечности.

2)лечебная тактика заключается в хирургическом лечении. После чего присоединяют консервативное лечение, которое заключается в том, чтобы добиться восстановления проходимости. Назначают тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты, спазмолитики.

3)хирургическое лечение заключается в удалении тромба из просвета артерии с помощью катетера Фогарти. Обнажают бифуркацию бедренной артерии выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы и при восстановлении проходимости артерии из артериотомического отверстия появляется струя крови. На разрез в артерии накладывают сосудистый шов.

Задача 64.

У больной Л., 25 лет, страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, на 7-й день после срочных неосложненных родов появились боль, гиперемия и уплотнение по ходу большой подкожной вены до уровня средней трети левого бедра.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3.Какой должна быть лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Острый варикотромбофлебит левой нижней конечности. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным кодированием кровотока. . Операция Троянова-Тределенбурга.

2. 1.острый тромбофлебит большой подкожной вены бедра. 3.консервативная терапия-антикоагулянты, улучшение реологии крови, антиагреганты, десенсибилизаторы, бинтование конечности эластическим бинтом, дозированная ходьба. Для предупреждения восходящего тромбоза бедренной вены показана срочная операция по Троянову-Тренделенбургу.

Задача 65.

Больной У., 62 лет, поступил с жалобами на боль в левой икроножной мышце при ходьбе. Из анамнеза – дистанция безболевой ходьбы постепенно уменьшалась, в настоящее время составляет не более 50м; курит в течение 27лет по 2 пачки сигарет в день. При осмотре – кожные покровы левых стопы и голени бледные, прохладные на ощупь; активные движения в полном объеме; пульсация левой бедренной артерии удовлетворительная, подколенной и артериях стопы не определяется.

1 Каков предварительный диагноз?

2 Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Облитерирующий атеросклероз сосудов левой нижней конечности. Ангиография, допплерография. Шунтирование.

2. 1)облитерирующий атеросклероз сосудов левой нижней конечности.

2)реовазография, УЗИ сосудов нижних конечностей, ангиография.

3)хирургическое лечение заключается в эндартериоэктомии, шунтировании, протезировании.

Желательно сделать бедренно-подколенное шунтирование сегментом большой подкожной вены. В качестве пластического материала с успехом может быть использована консервированная вена пупочного канатика.

Задача 66.

Больной У., 19 лет, предъявляет жалобы на головные боли, частые носовые кровотечения, парестезии и зябкость ног. Из анамнеза - отмечает повышение АД, прием гипотензивных средств - без эффекта. При осмотре – пульс 78 уд в мин, АД 210/170 мм рт ст, границы сердца расширены влево, акцент 2 тона на аорте, систолический шум по левому краю грудины, максимально шум выслушивается сзади в межлопаточном пространстве слева от позвоночника; отмечается гипотрофия мышц ног; пульсация бедренных артерий не определяется. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? 3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Коарктация аорты. Рентгенография грудной клетки, МРТ, эхокардиография. Хирургическое лечение: резекция с анастамозированием, ангиопластика, шунтирование, стентирование.

2. 1)облитерирующий эндартериит.

2)реовазография, УЗ ФЛОУМЕТРИЯ, термография, ангиография сосудов нижних конечностей.

3) сначала лечат консервативно: спазмолитики, анальгетики, никотиновая кислота, нормализация процессов свертывания крови, если от них нет эффекта прибегают к операции. В зависимости от протяженности поражения эндартериоэктомию, шунтирование, протезирование.

Задача 67.

Больная И., 70 лет, предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки при незначительных физических нагрузках с иррадиацией в левую руку. Из анамнеза – болеет полгода. Боли купируются приемом нитратов.

1.О каком заболевании можно думать?

2.Какие дополнительные исследования позволят уточнить диагноз?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Стенокардия напряжения. ЭКГ, сцинтиграфия миокарда, велоэргометрия, тредмил-тест, коронарная ангиография. Коронарное шунтирование, чрезкожная ангиопластика (баллонная дилятация).

2. 1)ИБС. Стенокардия напряжения 3 ф.к.

2)ЭКГ, Холтеровскоемониторирование, агниография коронарных артерий.

3) консервативное лечение, нитраты, бета-блокаторы, и-АПФ, антиагреганты, антикоагулнты. Хирургическое лечение:аортокоранорное шунтирование.

Задача 68.

Больной К., 63 года, поступил с жалобами на резкую одышку, отеки нижних конечностей, боли в левой половине грудной клетки, возникающие при малейшей физической нагрузке. Из анамнеза – год назад перенес обширный инфаркт миокарда левого желудочка. При осмотре – состояние тяжелое, одышка в покое, отеки голеней, границы сердца расширены, тоны глухие.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3.Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Постинфарктный кардиосклероз. ЭКГ, эхокардиография, коронарная ангиография, МРТ. Мочегонные, перферические вазодилятаторы.

2. 1) ИБС постинфарктный кардиосклероз, ХСН 2б, 3 ф. возможно у больного развился постинфарктная аневризма сердца.

2)для точной диагностики нужно провести следующие исследования: ЭКГ(наличие зубца QS, стойкого подъема интервала S-T, отрицательного T в грудных отведениях. ), холтеровскоемониторирование. При рентгеноскопии отмечают изменение конфигурации тени сердца за счет мешковидного выпячивания. Селективнаякоронарография позволяет уточнить локализацию стеноза или окклюзии коронарной артерии. Левая вентрикулография дает возможность установить величину патологического процесса, оценить в целом сократительную способность оставшегося миокарда.

3)консервативное: нитраты, антиагреганты, антикоагудянты, бета-блокаторы. Оперативное лечение: заключается в иссечении стенки аневризмы и ушивании образовавшегося дефекта. При наличие стенозирующего процесса в коронарных артериях одномоментно обязательно выполняют аортрокоронарное шунтирование.

Задача 69

.Больной С., 49 лет, поступил с жалобами на кровавую рвоту, слабость, головокружение. Из анамнеза – в течение 2 лет такие кровотечения возникали трижды, перенес гепатит А. При осмотре – выраженная венозная сеть на животе в виде «головы медузы», пальпируется увеличенная селезенка и плотный край печени у реберной дуги.

1.Каков предварительный диагноз?

2.Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3.Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Цирроз печени. УЗИ, эзофагоскопия. Симптоматическая терапия Эндоскопическое клепирование варикознорасширенных вен пищевода.

2. 1) цирроз печени, синдром портальной гипертензии, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка.

2)биохимический анализ крови

ФГДЭС, целиакография, каваграфия.

3) гемастатическая терапия, гемотрансфузия, тампонада пищевода зондом Блэкмора. Зонд Блэкмора состоит из 3-просветной резиновой трубки с 2 баллонами круглой и циллиндрической формы. 2 канала зонда служат для раздувания баллонов, 3 (открывающийся в дистальной части зонда) для аспирации желудочного содержимого. Зонд вводят через нос в желудок, разудвают дистальный баллон, нагнетая 60-70 мл воздуха. Затем зонд подтягивают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации баллона в области кардии. После этого в пищеводный баллон нагнетают 100-150 мл воздуха. В таком состоянии стенки эластического баллона оказывают равномерное давление по всей окружности пищевода сдавливая кровоточащие сосуды дистального отдела пищевода и желудка. Через несколько часов ослабляют давление в баллонах, контролируя по зонду эффект гемостаза. Длительность пребывания зонда в пищеводе не должна превышать более 2 суток из-за риска развития пролежней. Применение флебосклерозирующих препаратов осуществляю через эзофагоскоп. Через эндоскоп специальной иглой в просвет вены или паравенозно вводят препарат для разрушения интимы сосудов и их дальнейшего склеивания. С целью создания длагоприятных условий для слипания стенок варикозных вен на 1 сут вводят зонд Блэкмора. Операция чрезжелудочная перевязка расширенных вен пищевода и крадии или прошивание субкардиального отдела сшивающими аппаратами.

Задача 70.

Больная М., 40 лет, поступила с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Из анамнеза – больна в течение 3 дней; 5 лет назад холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. При осмотре – состояние средней тяжести, пульс 110 уд в мин, АД 90/60 мм рт ст; язык сухой обложен белым налетом; живот ассиметричен, умеренно болезненный; над выбухающим отделом определяется тимпанит, «шум плеска»; перистальтика кишечника усилена; перитонеальные симптом ыотрицательные.

1.Каков предварительный диагноз?

2.Какие методы исследования позволят уточнить диагноз?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Острая кишечная непроходимость. Обзорная рентгенография брюшной полости. Лапаротомия, ревизия, ликвидацтия непроходимости..

2. 1)острая кишечная непроходимость. Спаечная болезнь.

2)обзорная рентгенография органов брюшной полости, ирригография с двойным контрастированием.

3)хирургическое лечение. Верхняя срединная лапаротомия, с дальнейшим удалением спаек, ревизией брюшной полости.

Задача 71.

Больная П., 64 лет, поступила с жалобами на задержку стула и газов, боли в животе схваткообразного характера, вздутие живота. Из анамнеза – болеет 3 суток; в течение последних 5 лет отмечает запоры, стул только после приема слабительного. При осмотре – состояние средней тяжести, пульс 90 уд в мин, АД 140/90 мм рт ст; язык влажный обложен белым налетом; живот равномерно вздут; при пальпации болезнен в правой половине; тимпанит над всеми отделами; перистальтика ослаблена. При ректальном исследовании – ампула пуста.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Какие исследования помогут уточнить диагноз?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Острая кишечная обтурационная непроходимость. Обзорная рентгенография брюшной полости. Лапаротомия. Ликвидация непроходимости.

2. 1) острая непроходимость кишечника обтурационная

2)обзорная рентгенография органов брюшной полости, колоноскопия позволит не только уточнить непроходимость, но при наличие опухолей взять прицельную биопсию.

3) сначала выполняют консервативное лечение, для того чтобы улучшить моторику кишечника, для того производят аспирацию желудочного и кишечного содержимого, сифонные клизмы, дают спазмолитики. Лечение хирургическое. Выполняют комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением миорелакантов. Проводят срединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки. Если имеется опухоль гемиколэктомия с наложением илеотрансверзанастомоза.

Задача 72.

Больная К., 67 лет, поступила с клиникой острой кишечной непроходимости, После инфузионной терапии состояние больной несколько улучшилось, отошли газы и небольшое количество каловых масс после клизмы. Выполнена колоноскопия, выявлена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки.

1.Нужно ли оперировать больную?

2.Какие варианты оперативного вмешательства возможны в зависимости от тяжести сопутствующей патологии?

ОТВЕТ

1. Нужно оперировать. Резекция сигмовидной кишки с наложением анастомоза; обструктивная резекция сигмовидной кишки; выведение проксимальной сигмостомы.

2. 1)да нужно

2)в зависимости от находки возможно проведение следующих операций : дистальная резекция сигмовидной кишки, сегментарная резекция сигмовидной кишки, левосторонняя гемиколэктомия. По своему объему хирургические вмешательства при раке толстой кишки делятся на типичные, комбинированные, расширенные и сочетанные с дальнейшим наложением илеотрансверзанастомоза.

Задача 73.

Больной Л., 58 лет, поступил с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, наличие болезненного выпячивания в правой паховой области. Из анамнеза – страдает паховой грыжей 6 лет, вправлялось выпячивание самостоятельно в положении больного лежа, от оперативного лечения отказывался; боли возникли после подъема тяжести за 10 часов до поступления. При осмотре – состояние средней тяжести, пульс 102 уд в мин; язык сухой, обложен белым налетом; живот вздут, участвует в акте дыхания; при пальпации умеренно болезнен в нижних отделах, перистальтика временами усилена; в правой паховой области выпячивание 8*6*3см плотной консистенции, болезненное, кашлевой толчок не определяется.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

3.Какой объем помощи должен быть оказан?

ОТВЕТ

1. Ущемленная паховая грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью. Обзорная рентгенография брюшной полости. Герниотомия. В зависимости от операционной находки – ликвидация источника непроходимости.

2. 1)эластическое ущемление паховой грыжи

2)рентгенография обзорная органов брюшной полости, чтобы узнать нет ли кишечной непроходимости. Диагностика ущемленной паховой грыжи не представляет труднойстей, можно поставить по клинике.

3)экстренная операция.

В несколько этапов проводится.

1-ый этап-послойное рассечение тканей до апоневроза и обножение грыжевого мешка.

2-ой этап-вскрытие грыжевого мешка производят оторожно.удаляют «грыжевую воду». Ассистент хирурга удерживает ущемленные органы при помощи марлевых салфеток.

3-ый этап-рассечение ущемленного кольца производят медиально под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

4-ый этап-определение жизнеспособности ущемленных органов является наиболее ответственным этапом операции.

5-ый этап-нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего отрезка.

Затем приступают к пластике паховой грыжи. С наложением полипропиленовой сетки.

Задача 74.

Больной Ч., 19 лет, Поступил с жалобами на внезапно возникшие сильные боли в животе, рвоту, которая не приносила облегчения. Из анамнеза – накануне обильно поужинал после длительного периода (сутки) без приема пищи. При осмотре – беспокоен, стонет, АД 90/70 мм рт ст, пульс 120 уд в мин; язык сухой, живот вздут, ассиметричный; выслушивается резонирующая перистальтика кишечника. При ректальном исследовании – в прямой кишке наличие каловых масс, нависания передней стенки прямой кишки нет.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимо выполнить?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1.

2. 1)острая странгуляционная кишечная непроходимость. Заворот кишки.

2) необходимо выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1-2 ч от начала заболевания. Положительный симптом Склярова .

3) при завороте кишечника показана эктреннаяоперация так как консервативные методы малоэффективны. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой кишечной непроходимости.

Задача 75.

Больная П., 53 лет, поступила с жалобами на боли схваткообразного характера, слабость, головокружение, отсутствие стула и газов в течение 4 суток. Из анамнеза – около 2 лет отмечает запоры, беспокоили ноющие боли, похудела на 10кг. При осмотре – состояние средней тяжести, АД 130/80 мм рт ст, пульс 96 уд в мин; язык суховат; живот вздут, в правой подвздошной области определяется плотная бугристая подвижная опухоль размерами 6*4*4см; перистальтика сохранена.

Каков предварительный диагноз?

Какие методы исследований позволят уточнить диагноз и определить лечебную тактику?

Какие варианты оперативного вмешательства возможны при разных стадиях процесса?

ОТВЕТ

1. Острая кишечная обтурационная непроходимость. Колоноскопия, УЗИ, КТ. Правосторонняя гемиколэктомия; обходной анастомоз; колостома.

2. 3.какие варианты оперативного вмешательства возможны при разных стадиях процесса?

1)острая кишечная непроходимость. Опухоль правых отделов тостой кишки.

2) обзорная рентгенография органов брюшной полости, колоноскопия с прицельной биопсией, ирригография выполненная путем контрастирования кишки бариевой взвесью, и двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. КТ и лапароскопия.

3) правосторонняягемиколэктомия с наложением илеотрансверанастомоза. Удаляют терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 15-20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки).

Задача 76.

Больной К., 61 года, поступи с жалобами на отсутствие стула в течение 5 дней, схваткообразные боли в животе.

Из анамнеза – периодически беспокоили боли в животе, задержки стула сменялись поносом. При осмотре – состояние относительно удовлетворительное, живот умеренно вздут, в положении на правом боку пальпируется болезненное уплотнение без четких границ в области нисходящей кишки; перитонеальных симптомов нет.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Острая кишечная непроходимость (возможно заворот кишки). Обзорная рентгенография брюшной полости. Лапаротомия. Ликвидация источника непроходимости..

2. Опухоль левых отделов толстой кишки (область нисходящей кишки)

Механическая (обтурационная) толстокишечная непроходимость

Обзорная рентгенография (повышенная пневматизация кишечника)

Колоноскопия с биопсией

Ирригография (дефект наполнения)

Декомпрессия ЖКТ (назогастроинтестинальная интубация, сифонные клизмы)

При непроходимости на уровне левых отделов ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции (левосторонняя гемиколонэктомия с наложением трансверзсигмоанастомоза). При нерезектабельной опухоли толстой кишки накладывают постоянную колостому или противоестественный задний проход.

Задача 77.

Больная А,, 23 лет, была прооперирована по поводу острого аппендицита, осложненного разлитым перитонитом (срединная лапаротомия).На 4-е сутки после операции появились распирающие боли в животе, тошнота, рвота застойным желудочным содержимым. При осмотре – состояние средней тяжести, пульс 100 уд в мин, АД 130/90 мм рт ст; живот вздут, болезнен по ходу лапаротомной раны, перкуторно – тимпанит, перистальтика ослаблена. При рентгенографии брюшной полости – повышена пневматизация кишечника.

Какое осложнение ближайшего послеоперационного периода возникло у больной?

Нужно ли больную повторно оперировать?

Какие лечебные мероприятия необходимы в данном случае?

ОТВЕТ

1. Динамическая кишечная непроходимость, парез кишечника. Стимуляция кишечника, инфузионная терапия, восполнение водно-солевого баланса.

2. Динамическая (паралитическая) кишечная непроходимость

нет.

Декомпрессия ЖКТ (установление назогастроинтестинального зонда, газоотводной трубки). Аминозин, прозерин, церукал, убретид. Паранефральная блокада. Электростимуляция кишечника

Задача 78.

Больной П., 43 лет, оперирован по поводу перитонита. В брюшной полости 400мл гнойного выпота. На передней стенке желудка перфоративная язва диаметром 3см. Выпот эвакуирован, язва ушита, в подпеченочном пространстве и полости малого таза оставлены дренажи. На 3-й день состояние остается тяжелым, по дренажам гнойное отделяемое, по зонду из желудка 2000мл застойного содержимого.

1.В чем причина тяжелого состояния больного?

2.Были ли допущены ошибки при проведении оперативного вмешательства?

3. Какой должна быть дальнейшая лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Итоксикация. Не поставлен назогастральный зонд, плохо проведена санация брюшной полости, не дренированы левый боковой канал и поддиафрагмальное пространство слева. Недостаточный объем инфузии.

2. Тяжелое состояние из-за перитонита

Вместо ушивания язвы надо было иссечь ее. Промыть как следует брюшную полость фурацилином.

Декомпрессия ЖКТ. Массивная антибиотикотерапия

Задача 79..

Больной К,, 63 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастрии, распространившиеся потом по всему животу, рвоту. Из анамнеза – страдает ишемической болезнью сердца. При осмотре – состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледные, ЧСС 12- в мин, АД 90/60мм рт ст; язык сухой, живот в акте дыхания не участвует, вздут, напряжен, болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины; кишечные шумы не выслушиваются. При обзорной рентгенограмме – свободный газ в брюшной полости.

Сформулируйте клинический диагноз.

Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Перфорация полого органа. Лапаротомия ликвидация источника перфорации.

2. Острый живот. Прободение полого органа. Перитонит

Задача 80.

Больной Д., 33 года, предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38*.Из анамнеза – заболел 2 суток назад, боли, появившись в эпигастрии, сместились в нижние отделы живота. При осмотре – состояние средней тяжести, пульс 90 уд в мин; язык сухой обложен белым налетом; живот вздут, болезнен в подвздошных и надлобковой областях; в этих же отделах положительные перитонеальные симптомы Кишечные шумы ослаблены.

1.Укажите предварительный диагноз.

2.Нужны ли дополнительные исследования?

3.Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Перитонит. Оценка состояния пациента. Лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Устранения источника воспаления. Санация, дренирование

2. Острый живот. Прободение полого органа. Перитонит

Задача 81.

У больной П.. 46 лет, оперируемой по поводу перитонита , в брюшной полости около 600мл гнойного выпота с примесью кала. Обнаружена перфорация дивертикула сигмовидной кишки. АД 90/60мм рт ст на фоне введения вазопрессоров, пульс 130 уд в мин.

2. Какова должна быть дальнейшая тактика хирурга?

ОТВЕТ

1. Перфоративный дивертикулит. Иссечение дивертикула.

2. Дивертикул сигмовидной кишки с перфорацией. Каловый перитонит

Двухмоментная резекция сигмовидной кишки по типу Микулича. Удаление гнойного экссудата брюшной полости. Промывание брюшной полости фурацилином. Наложение дренажей с последующим осуществлением перитонеального лаважа (промывание брушной полости диализирующим раствором). Декомпрессия ЖКТ

Задача 82.

Больная Е., 54 года, оперирована по поводу перитонита через 2-е суток с начала заболевания. При ревизии – перфорация опухоли средней трети сигмовидной кишки, гиперемия брюшины с массивными наложениями фибрина и зловонный гнойный экссудат во всех отделах брюшной полости. Опухоль подвижна, метастазов в печени нет, Петли тонкой кишки отечны не перистальтируют.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какой объем оперативного вмешательства должен выполнить хирург?

ОТВЕТ

1. Перфоративная опухоль сигмовидной кишки. Разлитой гнойный перитонит. Обструктивная резекция сигмовидной кишки.

2. Опухоль средней трети сигмовидной кишки с перфорацией. Каловый перитонит

Двухмоментная резекция сигмовидной кишки по типу Гартмана. Удаление гнойного экссудата и наложения фибрина брюшной полости. Промывание брюшной полости фурацилином. Наложение дренажей с последующим осуществлением перитонеального лаважа (промывание брюшной полости диализирующим раствором). Декомпрессия ЖКТ

Задача 83.

У больной С.,63 лет. 3 часа назад появились боли в эпигастрии, распространившиеся по всему животу. Из анамнеза – страдает гипертонической болезнью. При осмотре – состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледные, пульс 120 уд в мин. АД 90/60 мм рт ст, Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Перистальтика кишечника не выслушивается. При УЗИ брюшной полости – свободная жидкость в латеральных каналах и полости малого таза.

1.Каков предварительный диагноз?

2. Какова дальнейшая тактика?

ОТВЕТ

1.

2. Острый живот. Прободение полого органа. Перитонит

Задача 84.

У больной К., 67 лет, 3 дня назад появились сильные боли в области пупочной грыжи, существовавшей ранее 6 лет При осмотре – состояние тяжелое, живот вздут, резко болезнен в области грыжи; грыжевое выпячивание 10*8*6см болезненное, не вправляется в брюшную полость; кашлевой толчок не проводится; перитонеальных симптомов нет; кожа над грыжей гиперемирована.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Ущемленная пупочная грыжа. Флегмона грыжевого мешка. Грыжесечение без герниопластики.

2. Ущемленная пупочная грыжа. Осложненная флегмоной?

Любая ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо начинать со срединной лапаротомии (первый этап). Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок. На этом этапе операции необходимо изолировать брюшную полость от инфицированной полости грыжевого мешка. С этой целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 2 см. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают наглухо.

Второй этап – хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны). Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заключается в грыжесечении (удаление ущемленной кишки и грыжевого мешка). Пластику грыжевых ворот не производят. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в послеоперационном периоде эвентрации. Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны. Через дренаж осуществляют длительное постоянное «проточное» промывание раны антибактериальными препаратами.

Задача 85.

Больной В., 62 лет, доставлен с диагнозом «ущемленная паховая грыжа слева». Из анамнеза – ущемление произошло около 1 часа назад; страдает ИБС, аденомой предстательной железы. При осмотре грыжа самостоятельно вправилась, боли прошли.

1.Какой должна быть лечебная тактика?

2. Какие особенности обследования и лечения больного, связанные с сопутствующей патологией?

ОТВЕТ

1. Наблюдение в течение суток. Герниопластика в плановом порядке после лечения по поводу аденомы простаты.

2. 1)Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной грыжи состоит в том, что в результате возникших в ней нарушения кровообращения она может стать источником инфицирования брюшины или внутрикишечных кровотечений. Поэтому надо тщательно обследовать больного. Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечения, больного надо срочно оперировать. Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции измененного участка кишки.

Больного у которого не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать домой больного опасно! Динамическое наблюдение должно быть направлено на выявления признаков перитонита или внутрикишечного кровотечения.(ранние признаки перитонита – появление постоянной боли в животе, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность при пальпации и перкусии живота, появление легкого локального напряжения мышц брюшной стенки, лейкоцитоз; ранние признаки внутрикишечного кровотечения – слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение АД, снижение гематокрита, гемоглобина, примесь крови в каловых массах При обнаружении признаков перитонита или внутрикишечного кровотечения.необходимо срочно оперировать. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано в плановом порядке грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот.

Задача 86.

У больного М., 38 лет, определяется грыжевое выпячивание в правой подвздошной области в зоне послеоперационного рубца после аппендэктомии. При осмотре – грыжевое выпячивание 16*12*6см , умеренно болезненное, частично вправляется в брюшную полость; грыжевые ворота 8*4см; симптом кашлевого толчка положительный.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Какой должна быть лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Невправимая послеоперационная грыжа. Оперативное лечение в плановом порядке.

2. 1.Неосложненная послеоперационная грыжа.

2.Лечение хирургическое. Рассечение мягких тканей над грыжевым мешком. Рассечение грыжевых ворот. Выделяют и вскрывают грыжевой мешок. Вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. Прошивают и перевязывают грыжевой мешок в области шейки. Отсекают грыжевой мешок. Укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами

При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет мягких тканей. Во время операций по поводу больших послеоперационных грыжах применяют метод аутопластики, аллопластики и методы комбинированной пластики дефектов брюшной стенки. Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический имплантант может быть использован как каркас, который затем заполняется рубцовой тканью в процессе заживления.

Задача 87.

У пациента Б., 73 лет, 10 часов назад во время приступа кашля появились сильные боли в правой паховой области. При осмотре – состояние средней тяжести; живот умеренно вздут, болезнен в нижних отделах; ниже паховой связки пальпируется болезненное образование 4*5см, невправляющееся в брюшную полость; кашлевой толчок не проводится.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2 Какими осложнениями чревато это состояние?

3. Какой должна быть тактика лечения?

ОТВЕТ

1. Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Некроз грыжевого содержимого. Флегмона грыжевого мешка. Вскрытие грыжевого мешка без рассечения ущемляющего кольца. Оценка содержимого грыжевого мешка. При необходимости ревизия органов брюшной полости. Герниопластика или ушивание герниотомной раны.

2. Ущемленная бедренная грыжа

2.Это состояние чревато самостоятельным или насильственным вправлением (если у больного мозгов нет) ущемленной грыжи. Что может послужить источником перитонита или внутрикишечного кровотечения

3.Необходимо устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию проводят в несколько этапов

Первый этап – послойное рассечение мягких тканей. Обнажение и выделения грыжевого мешка

Второй этап – вскрытие грыжевого мешка. Вскрыв грыжевой мешок удаляют «грыжевую воду». Нельзя допустить соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов. Для этого ассистент хирурга удерживает их марлевой салфеткой. Также недопустимо рассечения ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость с инфицированной «грыжевой водой»

Третий этап – рассечение ущемляющего кольца. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной улатеральной стороне мешка.

Четвертый этап – определение жизнеспособности ущемленных органов. После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. После чего определяют жизнеспособность ущемленных органов

Для определения жизнеспособности ущемленных органов (петель кишок) обращают внимание на три признака: цвет, перистальтику, пульсацию мелких сосудов брыжейки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темна окраска кишки, отсутствие перистальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки

Пятый этап проводят в зависимости от наличия или отсутствия нежизнеспособных кишок.

В случае жизнеспособной кишки. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость, прошивают и перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок

В случае нежизнеспособности кишок – резекция нежизнеспособной кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего отрезка. Это объясняется тем что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны брюшинного покрова, появляются позже.

Шестой этап – пластика грыжевых ворот. После удаления грыжевого мешка у ушивания париетальной брюшины производят пластику брюшной стенки по методу Бассини.

Задача 88.

У пациента Л.,19 лет, во время занятий спортом 2 часа назад появилась сильная боль в правой паховой области. При осмотре – выше правой пупартовой связки пальпируется болезненное образование 5*3*2см, невправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Каким должно быть лечение?

ОТВЕТ

1. Ущемленная паховая грыжа. Вскрытие грыжевого мешка, оценка жизнеспособности его содержимого. Герниопластика.

2. Ущемленная паховая грыжа

Необходимо устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию проводят в несколько этапов

Первый этап – послойное рассечение мягких тканей. Обнажение и выделения грыжевого мешка

Второй этап – вскрытие грыжевого мешка. Вскрыв грыжевой мешок удаляют «грыжевую воду». Нельзя допустить соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов. Для этого ассистент хирурга удерживает их марлевой салфеткой. Также недопустимо рассечения ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость с инфицированной «грыжевой водой»

Третий этап – рассечение ущемляющего кольца.

Четвертый этап – определение жизнеспособности ущемленных органов. После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. После чего определяют жизнеспособность ущемленных органов

Для определения жизнеспособности ущемленных органов (петель кишок) обращают внимание на три признака: цвет, перистальтику, пульсацию мелких сосудов брыжейки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темна окраска кишки, отсутствие перистальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки

Пятый этап проводят в зависимости от наличия или отсутствия нежизнеспособных кишок.

В случае жизнеспособной кишки. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость, прошивают и перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок

В случае нежизнеспособности кишок – резекция нежизнеспособной кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего отрезка. Это объясняется тем что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны брюшинного покрова, появляются позже.

Шестой этап – пластика грыжевых ворот. После удаления грыжевого мешка у ушивания париетальной брюшины производят пластику брюшной стенки. Например при небольших паховых косых грыжа у молодых людей следует применять способ Жирара-Спасокукоцкого_Кимбаровского, при прямых способы Бассини и Постемпского.

Задача 89.

У пациентки Р., 52 лет, после подъема тяжести появились сильные боли в области пупочной грыжи. Из анамнеза – заболела 2 часа назад; грыжевое выпячивание вправимое существовало 4 года. При осмотре – в области пупка болезненное выпячивание размером5*4*3см, не вправляется в брюшную полость; кашлевой толчок не проводится. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет.

1. Каков предварительный диагноз?

2.Какой должна быть тактика лечения?

ОТВЕТ

1. Ущемленная пупочная грыжа. Вскрытие грыжевого мешка, оценка его содоржимого. Герниоплистика.

2. 1.Ущемленная пупочной грыжа

2.Необходимо устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию проводят в несколько этапов

Первый этап – послойное рассечение мягких тканей. Обнажение и выделения грыжевого мешка

Второй этап – вскрытие грыжевого мешка. Вскрыв грыжевой мешок удаляют «грыжевую воду». Нельзя допустить соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов. Для этого ассистент хирурга удерживает их марлевой салфеткой. Также недопустимо рассечения ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость с инфицированной «грыжевой водой»

Третий этап – рассечение ущемляющего кольца. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекаю в поперечном направлении в обе стороны.

Четвертый этап – определение жизнеспособности ущемленных органов. После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. После чего определяют жизнеспособность ущемленных органов

Для определения жизнеспособности ущемленных органов (петель кишок) обращают внимание на три признака: цвет, перистальтику, пульсацию мелких сосудов брыжейки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темна окраска кишки, отсутствие перистальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки

Пятый этап проводят в зависимости от наличия или отсутствия нежизнеспособных кишок.

В случае жизнеспособной кишки. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость, прошивают и перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок

В случае нежизнеспособности кишок – резекция нежизнеспособной кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего отрезка. Это объясняется тем что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны брюшинного покрова, появляются позже.

Шестой этап – пластика грыжевых ворот. После удаления грыжевого мешка у ушивания париетальной брюшины производят аутопластику брюшной стенки по методу Сапежко или по методу Мейо.

Задача 90.

Девочка 3 лет, поступила с подозрением на острый аппендицит. Из анамнеза – больна 5 часов, была 3-ды рвота. 2-ды жидкий стул. Беспокойна, не дает осмотреть переднюю брюшную стенку.

1.Как провести диагностические мероприятия в этом случае?

2. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Девочка должна быть госпитолазирована в хирургическое отделение для динамического наблюдения: каждые 2 часа с обязательным осмотром во сне.(физиологический или медикаментозный сон (хлоралгидрат в клизме, реланиум )).

2. 1.Необходимо пропальпировать переднюю брюшную стенку в условии медикаментозного сна (реланиум)

При пальпации в пользу острого аппендицита говорят три признака:

- болезненность в правой подвздошной области

- пассивное напряжение в правой подвздошной области

- положительный симптом Щеткина – Блюмберга

2. В случае если подозрения на острый аппендицит подтвердятся, необходимо прооперировать (аппендэктомия лигатурным методом).

Доступ Мак-Бернея – Волковича – Дьяконова . В связи с более высоким расположением слепой кишки у детей раннего возраста разрез нужно проводить на 4 см выше проекционной линии, принятой у старших детей и взрослых. Червеобразный отросток удаляют лигатурным методом (без погружения культи в кисетный и Z-образный швы). Лигатурный метод дает возможность избежать опасность деформации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию червеобразного отростка. При наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность или стенозирование. Также лигатурный метод позволяет устранить опасность перфорации стенки слепой кишки, которая может иметь место при наложении кисетного шва, так как у детей раннего возраста стенка кишки тонкая.

При лигатурном методе после перевязки брыжейки отростка, где расположены сосуды, на основании его у места перехода в слепую кишку накладывают зажим Кохера. На 0,5 см выше места наложения зажима накладывают второй зажим. Первый зажим снимают. По борозде, образованной от первого зажима, отросток перевязывают. Вслед за этим отросток пересекают между лигатурой и вторым зажимом. Слизистую оболочку образовавшейся культи обрабатывают 5% раствором йодной настойки и погружают вместе с куполом слепой кишки в брюшную полость. Операционную рану зашиваю послойно наглухо

Задача 91.

Мальчик 2,5лет в течение суток капризен, вял, плохо спал ночью, была 2-ды рвота, однократно – жидкий стул. При осмотре – состояние тяжелое, температура 39,8*С, тахикардия; ребенок лежит на боку с приведенными к животу ножками. При пальпации – болезненность в правой подвздошной области, здесь же мышечное напряжение. Положительные симптомы раздражения брюшины. Ректальное исследование – без особенностей.

1.О каком заболевании идет речь?

2. С чем проводим диф.диагностику?

3. Какой симптом из вышеперечисленных является решающим для постановки диагноза?

4. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Острый аппендицит: клиника не совсем характерна, хотя и не исключает. Дифференцировать с кишечной инфекцией. Лечебная тактика – оперативное вмешательство – аппендэктомия.

2. 1.Речь идет об остром аппендиците

2.С кишечными инфекциями, дивертикулом Меккеля.

3.Решающими симптомами являются симптомы раздражения брюшины.

4.Необходимо оперировать (аппендэктомия). Доступ Мак-Бернея – Волковича – Дьяконова. В связи с более высоким расположением слепой кишки у детей раннего возраста разрез нужно проводить на 4 см выше проекционной линии, принятой у старших детей и взрослых. Червеобразный отросток удаляют лигатурным методом (без погружения культи в кисетный и Z-образный швы). Лигатурный метод дает возможность избежать опасность деформации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию червеобразного отростка. При наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность или стенозирование. Также лигатурный метод позволяет устранить опасность перфорации стенки слепой кишки, которая может иметь место при наложении кисетного шва, так как у детей раннего возраста стенка кишки тонкая.

При лигатурном методе после перевязки брыжейки отростка, где расположены сосуды, на основании его у места перехода в слепую кишку накладывают зажим Кохера. На 0,5 см выше места наложения зажима накладывают второй зажим. Первый зажим снимают. По борозде, образованной от первого зажима, отросток перевязывают. Вслед за этим отросток пересекают между лигатурой и вторым зажимом. Слизистую оболочку образовавшейся культи обрабатывают 5% раствором йодной настойки и погружают вместе с куполом слепой кишки в брюшную полость. Операционную рану зашивают послойно наглухо.

Задача 92.

У ребенка 7 месяцев 9 часов назад появились приступы резкого беспокойства, стал потягивать ножки к животу, дважды была рвота. При осмотре - живот мягкий; в правом подреберье определяется опухолевидное образование подвижное, слегка болезненное. Накануне был нормальный стул. При осмотре через прямую кишку – на пальце темная слизистая кровь.

1. Каков предварительный диагноз?

2.Какова лечебно-диагностическая тактика хирурга?

ОТВЕТ

1. Инвагинация кишечника. С лечебно-диагностической целью –пневмоирригография. Сроки заболевания позволяют начать проведение консервативного лечения – расправления инвагината введением под давлением воздуха. При неэффективности – оперативное лечение.

2. 1)Инвагинация тонко-толстокишечная.

2)Для диагностики мы осуществляем бимануальную пальпацию в условии медикаментозного сна (реланиум), диагностическую пневмоирригографию, УЗИ.

Под контролем УЗИ производят лечебную пневмоирригографию или нагнетают воду через прямую кишку для дезинвагинации.

Если ребенок старше одного года, с момента заболевания прошло более 24 часов, инвагинат выпал через прямую кишку, консервативные лечебные мероприятия оказались неэффективными, показан оперативный метод лечения.

Брюшная полость вскрывается срединным или параректальным доступом. После введения в корень брыжейки 20-30 мл 0,25 раствора новокаина инвагинат полностью выводят в рану и расправляют. Дезинвагинаяцию производят не вытягиванием внедренной кишки, а методом осторожного «выдавливания» инвагината. После согревания дезинвагинированногоучастка кишки салфетками, смоченным теплым физиологическим раствором, проверяют ее жизнеспособность, которая распознается по внешнему виду и наличию перестальтики. При отсутствии омертвления расправленные кишки отпускают в брюшную полость и рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо. Если же во время операции не удалось произвести дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки необходимо произвести резекцию кишки в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза

Задача 93.

Девочка 3 лет заболела остро, появились боли в нижних отделах живота, температура тела 39.4*С, рвота. Общее состояние быстро ухудшается. Ребенок вял, отказывается от еды. Язык сухой. При осмотре живот напряжен и болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Зев умеренно гиперемирован. На трусиках – скудные гноевидные выделения из влагалища.

1.Каков предварительный диагноз?

2.Какова лечебно-диагностическая тактика?

ОТВЕТ

1. Криптогенный (диплококковый) перитонит. Экстренная операция после кратковременной подготовки.

2. Диплококковый пельвиоперитонит

Лапароскопия

Задача 94.

Мальчик 7 лет, беспокоят умеренные боли животе, гипертермия до 37-38*С, рвота. Заболел 4 дня назад: появились сильные боли в животе, тошнота, рвота; лечили дома левомицитином и активированным углем; боли стали менее интенсивными, но сохранились симптомы интоксикации. При пальпации – в правой подвздошной области пальпируется объемное образование, несмещаемое, болезненное.

1.Каков предварительный диагноз?

2. Каковы дальнейшая тактика и принципы лечения?

ОТВЕТ

1. Аппендикулярный инфильтрат или абсцесс. УЗИ исследование брюшной полости. Инфильтрат – консервативное лечение (антибиотики, дезинтоксикация). Абсцесс –вскрытие и дренирование.

2. 1)Аппендикулярный инфильтрат

2)При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана. В первые дни назначают постельный режим, диету, холод на правую подвздошную область, антибиотики. После нормализации температуры тела и исчезновения болезненности в правой подвздошной области назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания аппендикулярного инфильтрата через 2-3 мес выполняют в плановом порядке аппедэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.

При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника

Задача 95.

Ребенок 1месяц 10 дней, родился от первой нормально протекавшей беременности и нормальных родов, с массой тела 3600г. Ранний период адаптации протекал без особенностей. Находился на естественном вскармливании. Прибавка массы тела за месяц – 700г. С месяца ребенок начал срыгивать створоженным молоком 1-2 раза в день, затем появилась обильная рвота «фонтаном» после каждого кормления. Потеря массы за неделю – 400г. При осмотре – состояние тяжелое, ребенок вял, тургор тканей снижен, подкожно-жировой слой развит слабо.Живот вздут в эпигастральной области, видна усиленная перистальтика желудка в виде «песочных часов».Масса тела 3700г.

1Сформулируйте предварительный диагноз?

2.Каков план обсследовании?

3.Какова тактика лечения?

ОТВЕТ

1. Пилоростеноз. ФГС, УЗИ пилорического отдела желудка. При подтверждении диагноза - в срочном порядке пилоротомия по Фреде-Рамштедту.

2. 1)Врожденный пилоростеноз

2)Пальпация (усиленная перестальтика в виде «песочных часов»

УЗИ

ФГС (при этом виден расширенный, складчатый антральный отдел желудка, просвет пилорического канала резко сужен до величины булавочной головки)

В отличии от пилороспазма, при пилоростенозе просвет пилоруса не раскрывается при попытке провести эндоскоп.

3)Оперативный способ лечения по способу Фреде-Рамштедта. Осуществляют экстрамукозную продольную пилоромиотомию. Рассекают серозно-мышечный слой превратника в продольном направлении, не затрагивая слизистую оболочкую. Затем этот же разрез ушивают в поперечном направлении тем самым расширяют суженный просвет привратника. В случае если была задета слизистая оболочка, образовавшийся дефект ушивают 1-2 швами, а пилоромиотомию производят на противоположной стороне.

Задача 96.

Девочка 4 месяца, на правом плече образование ярко-красного цвета, 3*3см, возвышающееся над поверхностью кожи. При надавливании образование бледнеет, но затем быстро восстанавливает прежний вид.Со времени выписки из роддома, образование значительно увеличилось в размерах.

1.Предварительный диагноз.

2Тактика лечения.

ОТВЕТ

1. Гемангиома кожи плеча. Удаление в срочном порядке.

2. 1)Гемангиома

2)Склерозирование

- Гормонотерапия

- Эмболизация

- Хирургический метод

- Криотерапия

- Хирургическое лечение показано, когда можно удалить опухоль целиком, в пределах здоровых тканей. При расположении гемангиом на лице это не всегда удается.

- Криотерапия. После криотерапии на месте замораживания возникает воспалительная реакция. Воспалительные явления исчезают к 7-12 дню, к этому же времени отпадает корка. Образовавшийся рубец на месте опухоли нежный, почти незаметный.

- Склеротерапия. С этой целью применяют 10% раствор натрия хлорида, 70 эливовый спирт, 10% раствор салицилата натрия, смеси хинина и уретана в соотношении 2:1. Наибольшее распространение получило введение спирта. У детей применяют 70 спирт в смеси с 2% новокаином в соотношении 4:1. Лечение проводят повторно с интервалами между сеансами 10-12 дней.

Задача 97.

Мальчик 3 лет, поступил с жалобами на беспокойство, боли в животе в течение последних 6 часов. При осмотре – в правой паховой области опухолевидное образование, 3*4см. малоподвижное с четкими контурами, болезненное. Оба яичка в мошонке. Тошноты, рвоты не было

1Сформулируйте предварительный диагноз.

2Какие дополнительные методы исследования помогут в диф.диагностике?

3Какова тактика лечения?

ОТВЕТ

1. Ущемленная паховая грыжа. УЗИ для дифференциации с островвзникшей кистой семенного канатика. Оперативное вмешательство в экстренном порядке.

2. 1)Ущемленная паховая грыжа

2)Ущемленную паховую грыжу у детей дифференцируют с кистой семенного канатика (фуникулоцеле). В этом нам поможет УЗИ. Также дифференцируют с паховым лифаденитом.

3)Идем на операцию. Техника операции при ущемленной грыже отличается тем, что до ее вправления необходимо осмотреть содержимое грыжевого мешка. После осмотра ущемляющее кольцо и апоневроз наружной косой мышцы рассекают, ущемленную кишку подтягивают, осматривают (так как возможно ретроградное ущемление!) и вправляют, если содержимое грыжевого мешка жизнеспособное. При нарушении кровоснабжения кишки в брыжейку вводят 0,25% раствор новокаина и согревают кишку салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе. Если жизнеспособность кишки вызывает сомнение, измененный участок кишки резецируют. После удаления грыжевого мешка производят пластику пахового канала по Мартынову. Ни в коем случае нельзя ущемленную грыжи насильственно вправлять, так как это чревато повреждением ущемленных органов

У детей имеющие терапевтических противопоказания (ослабленные, недоношенные дети) считается допустимым в первые 12 часов с момента ущемления провести консервативные лечебные мероприятия, направленные на создания условий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1% раствор атропина и 1% раствор промедола. Назначают теплую ванну на 15-20 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом

Задача 98.

Мальчик 4месяцев, с рождения увеличение левой половины мошонки. При пальпации – опухолевидное образование плотноэластической консистенции, с ровными контурами, безболезненное, 5*4см, не вправляющееся в брюшную полость. К вечеру образование увеличивается в размерах. Наружное паховое кольцо не расширено.

1Сформулируйте предварительный диагноз.

2С какими заболеваниями необходимо проводить диф.диагностику?

3Какова тактика лечения?

ОТВЕТ 1. Сообщающаяся водянка оболочек яичек. Дифференциальная диагностика с паховой грыжей. Наблюдение, оперативное вмешательство после 2 лет.

2. 1)Водянка (гидроцеле) левого яичка

2)Дифференцируют водянку с паховой грыжей.

При вправлении грыжевого мешка слышно урчание, припухлость вправляется, определяется кашлевой толчок, расширение наружного пахового кольца, отрицательный симптом просвечивания при проведении диафаноскопии. При пальпации образование мягкоэластическое, при перкусси определяется тимпанит

При не сообщающейся с брюшной полостью водянке припухлость вправить не удается.

В случае сообщающейся водянке размеры образования в горизонтальном положении уменьшается, но более постепенно, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Наружное паховое кольцо не расширено. Образование плотноэластической консистенции. При перкусси определяется притупление. Утром обычно водянка меньших размеров и более дряблое, к вечеру увеличивается и становится напряженным

3)Поскольку на протяжении первых 2-3 лет жизни возможно самоизлечение за счет завершения процесса облитерации влагалищного отростка, операцию проводят у детей старше этого возраста.

В данной ситуации показан пункционный способ лечения. После эвакуации водяночной жидкости накладывается суспензорий.

Повторную пункцию производят по мере накопления жидкости. Эвакуация жидкости ослабляет сдавление яичка и позволяет отдалить сроки оперативного вмешательство.

Детям по старше применим оперативный метод лечения.

При изолированной и приобретенной водянке операцией выбора является операция Винкельмана.

При сообщающейся водянке применяют операцию Росса.

Операция Винкельмана заключается в рассечении оболочек водяночной полости яичка и сшивании их в вывороченном положении вокруг яичка и придатка.

Операция Росса. Целью ее является прекращение сообщения водяночной полости яичка с брюшной полость и создания оттока для водяночной жидкости. Вагинальный отросток перевязываю у наружного пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается окружающими тканями

Задача 99.

В детском отделении больницы находится ребенок 2 лет с двусторонней пневмонией. Несмотря на проводимое лечение, у ребенка нарастает вздутие живота, рвота с примесью желчи, одышка. Стула нет 2-е суток. При осмотре – живот вздут, мягкий; перистальтика кишечника вялая.

1Сформулируйте предварительный диагноз.

2Какова тактика обследования и дальнейшего лечения?

ОТВЕТ 1. Динамическая кишечная непроходимость (парез кишечника). Рентгенография органов брюшной полости, исследование электролитного состава крови. Медикаментозная терапия – прозерин, церукал, клизмы с гипертоническим раствором. Борьба с водно-электролитными нарушениями.

2. 1)Двусторонняя пневмания

Динамическая (паралитическая) кишечная непроходимость

2)Обзорная рентгенография (множественные чаши Клойбера)

Лечение основного заболевания

Декомпрессия ЖКТ (назогастроинтестинальная интубаци; клизмы сифонные, гипертонические)

Электростимуляция кишечника

Антихолинэстеразные средства (прозерин, убретид)

Церукал

Аминазин

Задача 100.

У новорожденного 21 дня отмечено ухудшение состояния, беспокойство при пеленании. При осмотре – левая ручка висит вдоль туловища, активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. Ротационные движения резко болезненны в области плечевого сустава.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие исследования помогут уточнить диагноз?

3.Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Острый метаэпифизарный остеомиелит левого плеча. Иммобилизация конечности по Дезо, пункции плечевого сустава с промыванием, антибактериальная, дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия.

2. 1.Острый гематогенный остеомиелит

2. Пункция сустава

Рентгенснимок (на 14 день мы видим признаки периостита, разряжения костной ткани)

Для ранней диагностики можно использовать радионуклидный метод и тепловидение.

3. – антибиотикотерапия (АБ широкого спектра действия и АБ тропные к костной ткани –линкомицин, морфоциклин, гентамицин)

- дезинтоксикационная терапия (10% раствор глюкозы с инсулином, гемодез, полюглюкин)

- пассивная иммунизация (гипериммунная стафилококковая плазма и антистафилококковый гамма-глобулин)

- активная иммунизация (стафилококковый анатоксин)

Хирургические манипуляции в области ростковой зоны и гипсовые лонгеты у новорожденных не применяют. Детям по старше производят остеоперфорацию с наложением дренажа.

В данной ситуации необходимо с помощью пункций, удаление выпота из полости сустава, если он имеется.