Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие методы исследования позволят уточнить диагноз?
Дальнейшая врачебная тактика.
ОТВЕТ
1. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, обусловленный раком антрального отдела или язвенной болезнью. ФГДС, рентгеноскопия желудка. Оперативное лечение: резекция желудка (или гастрэктомия при раке желудка).
2. Сформулируйте предварительный диагноз: Хр. Язвенная болезнь пилорического отдела желудка. Осложнение: Пилоростеноз, стадия субкомпенсации.
Какие методы исследования позволяют уточнить диагноз? Рентгенография органов брюшной полости с введением контрастного вещества (замедление эвакуации на 6-12 ч), ФГС.
Дальнейшая врачебная тактика: В компенсированной и субкомпенсированной стадии выбор между резекцией желудка и ваготомией зависит от того что преобладает вагусная или гумаральная секреция. В декомпенсированной стадии – только резекция желудка
Задача 16.
У больного К.,47 лет, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, за последнее время боли стали носить постоянный характер с иррадиацией в поясничную область. При ФГС выявлена глубокая язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 1,5см. При рентгенографии обнаружена ниша задней стенки двенадцатиперстной кишки, выходящая за контур стенки, эвакуация из желудка не нарушена.
1. О каком осложнении язвенной болезни можно думать?
2.Какова лечебная тактика?
ОТВЕТ
1. Пенетриция язвы двенадцатиперстной кишки. Интенсивная противоязвенная терапия, при неэффективности – оперативное лечение.
2. О каком осложнении яз.б. можно думать? О пенетрации в поджелудочную железу.
Какова лечебная тактика.
Задача 17.
Больная К., 34 лет, поступила с жалобами на боли по медиальной поверхности левой нижней конечности. Боли появились 3 дня назад в области голени и впоследствии распространились на бедро, температура тела повысилась до 37,5*С. При осмотре – по ходу варикозно измененной левой большой подкожной вены на голени и бедре гиперемия кожного покрова, при пальпации определяется болезненный тяж. Отека стопы и голени нет.
Сформулируйте клинический диагноз.
Лечебная тактика и объем пособия.
ОТВЕТ
1. Восходящий варикотромбофлебит левой нижней конечности. Операция Тределенбурга.
2. Сформулируйте клинический диагноз: Варикозное расширение вен левой н/к. О. варикотрембофлебит поверхностных вен.
Какое исследование необходимо провести пациентке для определения объема врачебной помощи? Узи сосудов, дуплексное сканирование, доплерография, КТ, МРТ, коагулограмма.
Лечебная тактика и объем пособия: Лечение определяется локализацией заболевания. Если патологический процесс не выходит за пределы голени, можно обойтись консервативными методами лечения в амбулаторных условия ( прямые антикоагулянты, дезагреганты НПВС, гепариновая мазь, бинтование конечности) При распространении процесса на подкожную вену бедра (границы верхней и средней трети бедра), больному показана операция – перевязка большой подкожной вены на уровне сафенофеморального соустья для профилактики ТЭЛА. Во время такой операции нельзя удалять тромбированный ствол и варикозно-расширенные вены, т.к. в организме протекает процесс активного воспаления и вероятность гнойных осложнений очень высока, не говоря о том, что в остром периоде нельзя будет достичь косметического эффекта. Больные, перенесшие перевязку сафенофеморального соустья по поваду острого тромбофлебита большой подкожной вены, подлежат флебэктомии через 2-3 мес, в «холодном» периоде для предупреждения повторных тромбофлебитов
Операцию начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену (операция Троянова--Тренделенбурга) и ее добавочных ветвей. Оставление длинной культи большой подкожной вены с ее притоками является одной из причин рецидивов. Особое внимание должно быть уделено пересечению добавочных венозных стволов, несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра; Удаление большой подкожной вены целесообразнее производить по методу Бэбкокка. С этой целью в дистальный отдел пересеченной большой подкожный вены вводят зонд Бэбкокка или аналогичные ему инструменты. Через небольшой разрез над нижним концом инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Подтягиванием за него удается удалить весь венозный ствол. Желательно использовать зонд Гризенди, имеющий на верхнем конце конический наконечник с острым нижним краем. При подтяги-нии все боковые ветви большой подкожной вены пересекают на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые участки вен, которые нельзя удалить по Бэбкокку, целесообразно иссекать через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную клетчатку между двумя разрезами "тоннелируют" с помощью зажима, что значительно облегчает выделение вены. Обязательной является перевязка несостоятельных коммуникантных вен, которые чаще всего локализуются на внутренней поверхности голени, в надлодыжечной области. При отсутствии трофических расстройств оправдана надфасциальная перевязка комму-никантных вен по Коккету. Выраженные трофические изменения кожи и подкожной клетчатки не позволяют отыскать коммуникантные вены без значительной отслойки подкожной клетчатки в стороны. Это вызывает нарушения лимфо- и кровообращения в области операционного разреза, что приводит к лимфорее и некрозу краев раны в послеоперационном периоде. У таких больных целесообразна субфасциальная перевязка коммуникантных вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12--15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; отыскивают, перевязывают и пересекают коммуникантные вены. Целость глубокой фасции восстанавливают путем сшивания ее край в край или в виде дубликатуры.
Задача 18.
Больная М., 52 лет, прооперирована по поводу гигантской вентральной грыжи. На 4-е сутки после операции внезапно возникла одышка, появились боли в грудной клетке. усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании. Объективно: кожные покровы лица, шеи и плечевого пояса синюшны, яремные вены резко контурируются, пульс 110 уд.в мин. АД 110\90 мм рт ст.
О каком осложнении следует думать в этом случае?
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Какие меры профилактики этого осложнения необходимо таким больным?
ОТВЕТ
1. ТЭЛА. Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ. Эластичное бинтование нижних конечностей, антикоагулянты.
2. О каком осложнении следует думать? Острый глубокий тромбофлебит в нижних конечностях, что привело к тромбэмболии легочной артерии.
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
Какие лечебные мероприятия необходимо применить? Антикоагулянты, ГБО, сердечно-сосудистая терапия.
Какие меры профилактики этого осложнения необходимо таким больным? Неспецифическая профилактика – проведение мероприятий, ускоряющих венозный кровоток в нижних конечностях: ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде; эластическая компрессия н/конечностей; прерывистая пневмокомпрессия ног; применение «ножной педали», полноценное обезболивание.
Специфическая профилактика: применение
1) прямых антикоагулянтов (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины);
2) низкомолекулярные декстраны в/в;
3) дезагреганты.
Задача 19.
Больной Ш., 37 лет, поступил с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Из анамнеза – полтора года назад появилось образование у корня мошонки, которое со временем увеличивалось в размере. При осмотре - правая половина мошонки увеличена в размерах до 10*8*6 см. образование плотноэластической консистенции, определяется в положении больного стоя и лежа, в брюшную полость не вправляется. Наружное паховое кольцо слева - не расширено, справа – четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.
О каком заболевании можно думать?
Тактика лечения.
ОТВЕТ
1. Правосторонняя невправимая пахово-мошоночная грыжа Герниопластика по Лихтенштейну.
2. О каком заболевании можно думать? Косая пахово-мошоночная грыжа.
Что нужно сделать для уточнения диагноза? Пальпация, УЗИ, диафаноскопия.
Тактика лечения: Оперативное лечение в плановом порядке (учитывая трудоспособный возраст)
Задача 20.
Больная Н., 65 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула в течение 3-х суток. Из анамнеза – больная страдает запорами длительное время (20-25лет), в течение последних 8 месяцев отмечает периодически возникающие задержки стула в течение 3-4 суток, которые разрешались после очистительной клизмы. При осмотре – живот вздут, при пальпации незначительно болезнен, при перкуссии – тимпанит. При ректальном исследовании – ампула прямой кишки пуста, сфинктер расслаблен,