1. Какой предварительный диагноз можно поставить больной?

2. Какие методы исследования позволят уточнить диагноз?

3. Действия хирурга

ОТВЕТ

1. Рак щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы, пункционная биопсия. При подтверждении диагноза, при папиллярном и фолликулярном раке – гемиструэктомия с перешейком, примедулярном раке –тиреодэктомия.

2. Какой предварительный диагноз можно поставить больной? Рак щитовидной железы.

Какие методы исследования позволяют уточнить диагноз? УЗИ ЩЖ и л/у шеи гормоны Т3,Т4, ТТГ, сцинтиграфия, ангиография Тонкоигольная аспирационная биопсия, онкомаркеры. КТ и МРТ органов шеи и органов грудой клетки 

Действия хирурга: В лечении рака щитовидной железы применяют хирургический, лучевой, лекарственный методы.

Хирургический метод. Применяют следующие виды операций на щитовид-ной железе: гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (Т1,2а) --- это минимальный объем вмешательства при раке щитовидной железы; субтотальная резекция щитовидной железы (Т2Ь,Т3а), тиреоидэктомия (Тзь), расширенная тиреоидэктомия (Т4). При лечении регионарных метастазов выполняют операцию Крайла или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.

Лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию применяют в комбинации с оперативным лечением как до, так и после операции в СОД 40-50 Гр. При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов диф-ференцированных форм рака щитовидной железы показано лечение радиоактивным йодом. Лечение радиоактивным йодом также показано лицам с высокимриском отдаленного метастазирования.

Полихимиотерапия. Препаратом выбора при раке щитовидной железы явля-етсяадриамицин. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодифференцированном раке. Гормональное лечение (тиреоидином, тироксином, тиреокомбом) применяют после радикальных операций как заместительное.

Задача 12.

Больная К., 47 лет, госпитализирована по поводу аппендикулярного инфильтрата; несмотря на проводимое антибактериальное лечения, усилились боли в правой подвздошной области, по вечерам отмечается повышение температуры тела до 38*С. При пальпации живота – некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности, В анализе крови лейкоцитов 17*10/л.

1. Какой диагноз можно поставить больной?

2. Какие методы инструментальной диагностики позволят подтвердить диагноз?

3. В чем состоит лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. УЗИ. Вскрытие, дренирование абсцесса.

2. Какой диагноз можно поставить больной? О. аппендицит. Осл. Аппендикулярный инфильтрат, перешедший в Периаппендикулярный абсцесс.

Какие методы инструментальной диагностики позволяет подтвердить диагноз?   УЗИ позволяет установить размер абсцесса и его точную локализацию.

В чем состоит лечебная тактика? Вскрытие, санация и дренирование полости. Доступ определяется локализацией абсцесса: В данной ситуации доступ По Мак-Бернею-Волковичу. В послеоперационном периоде — дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, анальгетики.

Задача 13.

Больная Д., 17 лет, оперирована по поводу острого аппендицита на второй день от начала заболевания. На операции обнаружены флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в правой подвздошной области. Была выполнена аппендэктомия. На 6-е сутки после операции у больной появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное, болезненное.

1. О каком осложнении острого аппендицита можно думать?

2. Чем можно объяснить его развитие?

3. Как лечить больного?

ОТВЕТ

1. Абсцесс Дуглассова пространства. Неадекватная санация брюшной полости. Вскрытие, дренирование гнойника.

2. О каком осложнении острого аппендицита можно подумать? О тазовом абсцессе или абсцесс дугласово пространства.

Чем можно объяснить его развитие? Это остаточный гнойник при лечении флегмонозного измененного червеобразного отростка. Произошло затекание экссудата в нижележащие отделы. Произошло ограничения гноя. Возбудителем является стафилококк, стрептококк. Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки - внутренней стенки полости, выстланной в ранние сроки грануляционной тканью, отграничивающей полость от окружающих тканей, а при последующем течении вокруг грануляционной ткани образуется соединительнотканная оболочка. 

Как лечить больного? Трансректальное или трансвагинальное вскрытие, иссечение некротизированных тканей и дренирование гнойника. Антибиотикотерапию рекомендуется начинать с клиндамицина или метронидазола в сочетании с аминогликозидами (тоб-рамицином или гентамицином). 

Задача 14.

Больной П., 37 лет, поступил с диагнозом «острый аппендицит» с жалобами на боли в правой подвздошной области. 4 часа назад в эпигастрии возникла острая боль, которая в последущем стала менее интенсивной и сместилась в правую подвздошную область. В анамнезе – страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями. Состояние больного средней тяжести, пульс 96 уд.в мин. Язык сухой, живот болезнен и напряжен в эпигастрии и правой подвздошной области. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга. Сисптомы Ситковского, ровзинга отрицательные. Лейкоциты крови 13,3*10/л.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить больному?

2. Какие методы исследования позволят уточнить диагноз?

3. Как лечить больного?

ОТВЕТ

1. Прикрытая перфорация язвы двенадцатиперстной кишки. ФГДС, УЗИ. Лапаротомия, иссечение, ушивание язвенного дефекта.

2. Какой предварительный диагноз можно поставить больному? Хр. Язвенная болезнь 12-п.к. Осложнения: перфорация кишки, период мнимого благополучия.

Какие методы исследования позволяют уточнить диагноз? Обзорная рентгенография огр.брюшной полости.

Как лечить больного? Так как у больного длительный анамнез, менее 6-часовая давность перфорации возможно выполнение ваготомии с иссечение перфоративной язвы и пилоропластики. Из методов ваготомии в условии экстренной операции предпочтение отдают самому простому – стволовая ваготомия. Применяют 2 основных метода пилоропластики – метод Гейнеке – Микулича и метод Финнея

Задача 15.

Больной С., 48 лет, предъявляет жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне. Состояние средней тяжести, пониженного питания. При пальпации болезненность в эпигастральной области, шум плеска.