1. Какую патологию можно заподозрить у больной?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Действия хирурга

ОТВЕТ

1. Острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. УЗИ, ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холецисто-панкреатография), ФГДС, биохимия крови (билирубин, коагулограмма, трансаминазы). Оперативное пособие – холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха. При наличии оборудования – ЭПСТ (эндоскопическая папилосфинктеротомия) с экстракцией конкрементов из холедоха; в последующем после ликвидации желтухи – лапароскопическая холецистэктомия.

2. Какую патологию можно заподозрить у больной? ЖКБ: хр.калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. Какие исследования необходимо произвести для уточнения диагноза? Обследование пациентки: Общий билирубин и его фракции (реакция прямая), УЗИ ор.брюш.пол, ЭРПХГ, чрескожная, чреспеченочнаяхолангиография.

Действия хирурга: холецистэктомия с холедохотомией.

1-й этап - в предоперационном периоде при УЗИ печени желчного пузыря, поджелудочной железы отмечают две точки на'перед-неи брюшной стенке: место проекции гепатикохоледоха или воротной вены на уровне гепатодуоденальной связки с одной стороны и дна желчного пузыря с другой стороны.

2-й этап - мини-лапаротомия. Параллельно и ниже рёберной дуги справа, отступя несколько сантиметров от срединной линии промежуточном положении между двумя выбранными точками выполняется разрез кожи и п/к длиной 4-5 см. После вскрытия таким же по направлению разрезом влагалища прямой мышцы выделяется её треть. При наличии в выделяемом «мышечном пучке» крупных сосудов (a. etv.epigástricasuperiores), они сдвигаются в сторону Мышцы раздвигаются. Рассекаемые задняя стенка влагалища и брюшина обшиваются бельём.

3-й этап: зона желчного пузыря и гепатодуоденальной связки ограничивается хирургическими салфетками с длинными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Вводят их в брюшную полость полностью и устанавливают между зеркалами, как при ТХЭ- влево- под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сального, вправо и вниз - для отведения печёночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки «непосредственно холецистэктомия.

Супрадуоденальная холедохотомия (рассечение передней стенки в супрадуоденальной части холедоха на протяжении 1 см.) Для более достоверного выявления камней прибегают к фиброхолангиоскопии или же к интраоперационнойхолангиографии. После точного обнаружения камней необходимо удаление специальными щипцами, окончатыми зажимами, зондом Фогарти. Если хирург уверен, что все камни удалены и сохранена проходимость желчных путей, хирургическое вмешательство может быть завершено наружным дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие.

Задача 9.

Больной Ш., 74 лет, поступил с клиникой острой кишечной непроходимости, Признаки заболевания появились за 3 часа до поступления. В анамнезе инфаркт миокарда, перенесенный 4 года назад и гипертоническая болезнь. Операционная находка – опухоль сигмовидной кишки, полностью обтурирующая просвет кишки.

1. Действия хирурга с учетом сопутствующей патологии.

ОТВЕТ

1. При высоком риске анестезиологического пособия - выведение двуствольно колостомы без резекции кишки. При относительно невысоком - возможна обструктивная резекция сигмовидной кишки с опухолью.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Обзорное рентгенологическое исследование (чаши Клойбера, аркады), колоноскопия с биопсией, МРТ и УЗИ органов брюшной полости (для определения степени распространения опухолевого процесса).

Действия хирурга: Промывание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, Операция Гартмана. Доступ-срединная нижняя лапаротомия. Мобилизирует сигмовидную кишку и верхнюю половину прямой. Пересекает прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольний противоестественный задний проход в левой подвздошной области.

Задача 10.

Больной У., 53 лет, доставлен с пульсирующими болями в анальной области, высокой температурой тела, отеком, распространяющимся на промежность и ягодицы. При осмотре – гипертермия 38,1*, гиперемия, отечность перианальной области, при ректальном осмотре нависание складок прямой кишки, выраженная болезненность.

1. Какой диагноз можно поставить больному?

2. Тактика хирурга

ОТВЕТ

1. Острый парапроктит. Вскрытие гнойника, дренирование гнойной полости.

2. Какой диагноз можно поставить больному? Подкожный парапроктит

Тактика хирурга: операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода. Вскрытие полулунным разрезом, ревизия пальцем с разделением перемычек и ликвидация гнойных затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенки полости вместе с криптой (операция Габриэля) и дренирование гнойника.

Задача 11.

Больная Ж.,51 года, обратилась с жалобами на наличие образования передней поверхности шеи, слабость, быструю утомляемость. 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб, заболевание никак себя не проявляло, лишь 3 месяца назад появились вышеописанные жалобы. При пальпаторном исследовании – плотное образование передней поверхности шеи 3 см в диаметре с неровной поверхностью, подвижное.