Что может быть причиной желтухи?
Дальнейшая врачебная тактика
ОТВЕТ
1. Необнаруженные камни холедоха, ятрогенное повреждение (перевязка) холедоха. Тактика оперативная: релапаротомия, холедохолитотомия, либо ЭПСТ ; ликвидация непроходимости холедоха.
2. Что может быть причиной желтухи? Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока либо ущемление оставшегося камня в ампуле большого дуоденального сосочка. Острый вторичный панкреатит.
Дальнейшая врачебная тактика: Если это вклинившийся камень в большом дуоденальном сосочке необходимо произвести дуоденотомию с рассечением большого дуоденального сосочка с последующим извлечением камня. Если же это стриктура большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желного протока, которую можно определить с помощью зондов Дольотти (с помощью специального набора зондов Дольотти различного диаметра можно установить проходимость терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка. Свободное прохождение зонда №4-5 подтверждает отсутствие стриктуры терминального отдела холедоха). Необходимо произвести папиллосфинктеротомию папиллосфинктеропластикой (большой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнему контуру, затем отдельными швами сшивают слизистую оболочку передней стенки общего желчного протока со слизистой оболочкой задней стенки 12п.к.)
При протяженных стриктурах терминального отдела общего желчного протока накладывают супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз (т.е. обходной анастомоз для обеспечения адекватного оттока желчи). Только прежде чем накладывать анастомоз необходимо произвести разгрузочную холедостомию. Это делается для того чтобы прошла желтуха. И только после этого накладывать анастомоз. Это операция менее физиологична, чем папилосфинктеропластика, т.к. ниже анастомоза образуется «слепой мешок», в котором застаивается желчь, пища, слизь, что может привести к развитию камней и холангита. Вследствие неустраненного препятствия оттоку панкреатического сока сохраняются или появляются симптомы хронического панкреатита
Задача 4.
Больной Р.,68 лет, жалуется на надсадный кашель со скудной мокротой с прожилками крови, слабость, гипертермию – 37,5*С. Болеет в течение 2-3 месяцев. Из анамнеза – курит с 14 лет, хронический бронхит. При осмотре – астеничен. Кожные покровы бледно-землистой окраски. Над правым легким притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание. Рентгенологически определяется затемнение корня правого легкого с нечетким лучистым контуром.
Какой предварительный диагноз можно поставить?
Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза?
Действие хирурга
ОТВЕТ
1. Центральный рак правого легкого. Бронхоскопия с биопсией, КТ. При операбельности – пульмонэктомия.
2. Предварительный диагноз: Центральный рак легкого.
Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза? ОАМокроты, tbc, атипичные клетки, бронхоскопия с прицельной биопсией, КТ, МРТ.
Действия хирурга: Лучевая и химиотерапия. Операция противопоказана из-за возраста (68 лет) и из-за того, что астеничен.
Задача 5.
Больной Ч., 32 лет, поступил с жалобами на острые боли в животе. Страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки и хроническим бронхитом много лет. Боли появились внезапно за 7 часов до поступления. При осмотре – кожные покровы бледные, положение вынужденное. Живот напряжен, выраженная болезненность по всем отделам, положителен симптом Щеткина-Блюмберга.