Задачи по госпитальной хирургии.
Задача 1.
Больной К., 46 лет, с жалобами на наличие болезненного образования в правой паховой области поступил на 3-и сутки от начала заболевания. В анамнезе – правосторонняя паховая грыжа, хронический бронхит. При осмотре – гиперемия, инфильтрация и отек кожи над образованием в правой паховой области, образование 4*6 см, болезненное, невправимое.
В ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево.
Диагноз.
Дальнейшая врачебная тактика
Действия хирурга
ОТВЕТ
1. Ущемленная паховая грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка. Оперативное вмешательство. Вскрытие грыжевого мешка без рассечения ущемляющего кольца. Санация мешка. Оценка операционной находки. Ущемлен сальник – герниолапаротомия. Ущемлена кишка, яичник - срединная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. Герниотомная рана ушивается без пластики пахового канала с дренированием.
2. Диагноз: Ущемленная паховая грыжа, осложненная флегмоной.
Дальнейшая врачебная тактика: Госпитализация больного.
Действия хирурга: операция
При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо начинать со срединной лапаротомии (первый этап). Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок. На этом этапе операции необходимо изолировать брюшную полость от инфицированной полости грыжевого мешка. С этой целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 2 см. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают наглухо.
Второй этап – хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны). Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заключается в грыжесечении (удаление ущемленной кишки, грыжевого мешка и экссудат). Пластику грыжевых ворот не производят. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в послеоперационном периоде эвентрации. Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны. Через дренаж осуществляют длительное постоянное «проточное» промывание раны антибактериальными препаратами.
Задача 2.
Больная С., 56 лет, поступила с жалобами на общую слабость, кожный зуд, ноющую боль и тяжесть в правом подреберье, желтушность кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Страдает ЖКБ в течение 7 лет, При осмотре – желтушность кожных покровов, следы расчесов, иктеричность склер, язык обложен умеренно. Живот болезнен в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. В ОАК – лейкоцитоз.
Причина развития желтухи
Обследование пациентки
Действия хирурга
ОТВЕТ
1. Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом. УЗИ, ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холецисто-панкреатография), ФГДС, биохимия крови (билирубин, коагулограмма, трансаминазы). Оперативное пособие – холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха. При наличии оборудования – ЭПСТ (эндоскопическая папилосфинктеротомия) с экстракцией конкрементов из холедоха; в последующем после ликвидации желтухи – лапароскопическая холецистэктомия.
2. Причина развития желтухи: обтурация камнем желчевыводящих путей (холедохолитиаз)
Обследование пациентки: связанный Общий билирубин и его фракции (реакция прямая), УЗИ ор.брюш.пол, ЭРПХГ,чрескожная, чреспеченочнаяхолангиография.
Действия хирурга: холецистэктомия с холедохотомией.
1-й этап - в предоперационном периоде при УЗИ печени желчного пузыря, поджелудочной железы отмечают две точки на'перед-неи брюшной стенке: место проекции гепатикохоледоха или воротной вены на уровне гепатодуоденальной связки с одной стороны и дна желчного пузыря с другой стороны.
2-й этап - мини-лапаротомия. Параллельно и ниже рёберной дуги справа, отступя несколько сантиметров от срединной линии промежуточном положении между двумя выбранными точками выполняется разрез кожи и п/к длиной 4-5 см. После вскрытия таким же по направлению разрезом влагалища прямой мышцы выделяется её треть. При наличии в выделяемом «мышечном пучке» крупных сосудов (a. etv.epigástricasuperiores), они сдвигаются в сторону Мышцы раздвигаются. Рассекаемые задняя стенка влагалища и брюшина обшиваются бельём.
3-й этап: зона желчного пузыря и гепатодуоденальной связки ограничивается хирургическими салфетками с длинными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Вводят их в брюшную полость полностью и устанавливают между зеркалами, как при ТХЭ- влево- под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сального, вправо и вниз - для отведения печёночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки «непосредственно холецистэктомия».
Супрадуоденальная холедохотомия (рассечение передней стенки в супрадуоденальной части холедоха на протяжении 1 см). Для более достоверного выявления камней прибегают к фиброхолангиоскопии или же к интраоперационнойхолангиографии. После точного обнаружения камней необходимо удаление специальными щипцами, окончатыми зажимами, зондом Фогарти. Если хирург уверен, что все камни удалены и сохранена проходимость желчных путей, хирургическое вмешательство может быть завершено наружным дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие.
Для общего сведения
Если же в просвет большого дуоденального сосочка вклинен камень, удаление его через холедохотомическое отверстие как правило невозможно, поэтому прибегают к дуоденотомиии рассечению сосочка, что позволяет извлечь камень. Если же вклинение камня сочетается со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока оптимальной операцией является папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой (большой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнему контуру, затем отдельными швами сшивают слизистую оболочку передней стенки общего желчного протока со слизистой оболочкой задней стенки 12п.к.)
При протяженных стриктурах терминального отдела общего желчного протока накладывают супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз (т.е. обходной анастомоз для обеспечения адекватного оттока желчи). Только прежде чем накладывать анастомоз необходимо произвести разгрузочную холедостомию. Это делается для того чтобы прошла желтуха. И только после этого накладывать анастомоз. Это операция менее физиологична, чем папилосфинктеропластика, т.к. ниже анастомоза образуется «слепой мешок», в котором застаивается желчь, пища, слизь, что может привести к развитию камней и холангита. Вследствие неустраненного препятствия оттоку панкреатического сока сохраняются или появляются симптомы хронического панкреатита
Задача 3.
Больная Н., 45 лет, на вторые сутки после холецистэктомии появилась желтушность кожных покровов, боли ноющего характера в эпигастрии и правом подреберье. Живот подвздут, болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В ОАК – лейкоцитоз, В анализе мочи – диастаза 128 ед.