МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №86

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2002/2003

Больная В-ко, 29 лет. Жалобы на редкие менструации, через 2 – 4 месяца, первичное бесплодие в течение 10 лет, прогрессирующее ожирение, гирсутизм.

Из анамнеза: Менархе в 12 лет, менструации всегда были редкими и обильными, половая жизнь с 19 лет в браке без контрацепции. Беременностей и гинекологических заболеваний не было. В детстве болела пневмонией, болезнью Боткина, ангиной. В возрасте 11 лет – тонзилэктомия, в 14 лет – аппендэктомия. Увеличение массы тела отмечает с 16 лет.

Наследственность- у матери и отца ожирение, гипертоническая болезнь.

Результаты обследования и лечения по месту жительства: базальная температура монофазная, ЛГ – 14,5 МЕ/л., ФСГ – 4,8 МЕ/л. На фоне аменореи, проба с гестогенами положительная. По данным УЗИ эхоскопическая картина ПКЯ. Провели курс лечения – Диане в циклическом режиме в течение 6 месяцев. После отмены препарата вновь развилась олигоменорея, проведена стимуляция овуляции кломифеном. По данным УЗИ-мониторинга овуляции не наступало, базальная температура оставалась монофазной.

Объективно – Рост 162см., вес 186 кг., индекс массы тела – 33, объем талии/объем бедра – 0,79. Ожирение универсальное, гирсутизм 1 степени, молочные железы с явлениями не резко выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

Дополнительные исследования:

ПРЛ – 424 мМЕ/л

ЛГ/ФСГ – 3,1 МЕ/л

ТТГ – 2,4 мМЕ\л

Т – 4,6 нмоль/л

ДЭА – 7,6 мг/л

Сахарная кривая 5,8 – 10,6 – 7,2 ммоль/л

УЗИ – матка 46х34х41 мм., правый яичник – 48х29х34 мм., левый 49х28х32 мм., строма яичников гиперэхогенная, под капсулой – кистозные фолликулы диаметром 6 – 8 мм.

Поставлен диагноз: Синдром склерокистозных яичников. Нарушение толерантности к глюкозе.

Проведено лечение – Редукционная диета с учетом тенденции к гипергликемии, разгрузочные дни 2 раза в неделю с заменителем сахара. За 4 месяца на этом фоне масса тела уменьшилась на 14 кг. Интервал между менструациями сократился до 36 – 45 дней, но цикл оставался ановуляторным.

Повторное гормональное исследование:

ЛГ/ФСГ -1,5 МЕ/л

Т – 3,1 нмоль/л

ДЭА – 69мг/л

Базальная температура монофазная.

Сахарная кривая 5,1 – 8,3 – 5,6

Проведена стимуляция овуляции кломифеном – без эффекта.

Проведена лапароскопическая резекция яичников. На второй день после операции были менструалоподобные выделения. Следующий цикл овуляторный, во втором – наступила беременность. В первом триместре беременности проводилось лечение угрозы прерывания беременности дюфастоном и симптоматическими средствами. Во втором и третьем триместрах – профилактика гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Роды в срок осложнились слабостью родовой деятельности. Ребенок жив. Масса при рождении 3800 гр., длина тела 52 см.

Задание к ситуационной задаче №86

1. Является ли ошибкой врача назначение Диане в циклическом режиме в течение 6 месяцев без постановки диагноза?

2. Каков механизм действия синтетических прогестинов?

3. На какой эффект рассчитывал врач назначая Диане на 6 месяцев, правильно ли это назначение?

4. По Вашему мнению данное заболевание является первичным склерокистозом (болезнь склерокистозных яичников) или вторичным (синдром ПКЯ)?

5. Нарушение толерантности к глюкозе говорит в пользу какого диагноза?

6. Можно ли было ожидать эффекта от лечения этой больной без нормализации массы тела и метаболических нарушений?

7. Можно ли было заменить вариант лечения (лапароскопия, резекция яичников) на ЭКО? Какой вариант лечения при данной патологии предпочтительней и почему?

Председатель ГАК, профессор Ф.В. СЕМЕНОВ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №87

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2002/2003

Беременная, 31 год, доставлена машиной скорой помощи на приемный покой роддома с жалобами на головную боль, осиплость голоса, заложенность носа, боли в эпигастральной области, ухудшение зрения, схваткообразные боли внизу живота. Срок беременности 36-37 недель.

Ан. жизни: В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. Операций не было. В 17 лет попала в автокатастрофу. Сотрясение головного мозга. Находилась на “Д” учете у невропатолога с явлением дисфункции головного мозга.

Ан. morbi: Считает себя больной в течение 3-х недель, когда на приеме у гинеколога отмечено повышение AD до 150/100 на обеих руках D=S, PS-80 в мин. ритмичный. В анализе мочи, взятом по cito на приеме, белок 0,066г/л. Отеков не было. От предложенной госпитализации отказалась. В течение 3-х недель лечения не проводилось, контроля анализа мочи, AD не было.

Наследственность: мама беременной больна гипертонической болезнью II стадии. Сама беременная с 16 лет отмечает регулярные подъемы AD до 130/90 – 140/90 мм рт.ст. К терапевту не обращалась. Зрение последние 2 года ухудшилось. Осмотрена окулистом в женской консультации – миопия (ЗD) обоих глаз. Отек соска зрительного нерва. Патологии других внутренних органов не выявлено.

Месячные с 16 лет, установились через год, болезненные, мажущие выделения до и после месячных в течение 2-3-х дней, месячные по 5-6 дней через 35 дней. Половая жизнь с 28 лет. Брак I. Беременность первая, наступила через 3 года регулярной половой жизни. От беременности не предохранялась. Гинекологические заболевания отрицает.

При осмотре: Состояние средней тяжести. Контактна. Адекватно отвечает на вопросы, имеется – гиперемия лица, гиперстеническая конституция, рост – 164 см, вес – 100 кг. Дыхание – везикулярное, сердечные тоны ритмичные, AD 160/100 –150/90 мм рт.ст., PS – 80 в мин. ритмичный, акцент II тона над аортой. Живот увеличен за счет беременной матки соответственно сроку беременности. Печень у края реберной дуги. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пастозность нижних конечностей. Матка овоидной формы. Регулярная родовая деятельность, 1-2 схватки в 10 мин. по 15-20 сек. С/биение плода приглушено, ритмичное, 160-170 в мин.

St. genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы развиты правильно, в зеркалах шейка матки чистая. На передней губе – дефект ткани размером 2х1,5 см ярко-розового цвета, с сосочками. Шейка матки расположена по центру, сглажена, раскрытие 2-3 см, мягкая. Плодный пузырь цел, хорошо наливается во время схватки. Таз емкий. Экзостозов в тазу нет. Выделения слизистые.

Анализы взяты по cito!

Общ. анализ крови – Hb –140г/л,

Эр. – 4,0х10¹²/_л , Z – 10х10⁹/_л , СОЭ – 28 мм/час, Ht – 42, тромбоц. – 170 тыс.

Общ. ан. мочи – белок 1 ^г/_л , PH – щелочн., Z- 10-12 в поле зрения, Эр – 2 в поле зрения, цилиндры – гиалиновые – 1-0-1, зернистые –1-0-2.