З А Д А Ч А № 1

Беременная Л., 25 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на подтекание околоплодных вод в течение суток. Родовой деятельности нет. Температура тела -36,6 гр. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 146 в 1 мин. Проведено влагалищное исследование: шейка матки 3 степени зрелости. После обследования выставлен диагноз: Беременность 32 недели. Высокий боковой надрыв плодного пузыря. Угрожающие преждевременные роды. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

Данные лабораторного обследования: ОАК – L 8,0*10 г/л., п – 4, СОЭ – 20 мм/час. Анализ мочи по Нечипоренко: L – 2000/мл, Эр – 1000/мл. Мазок на флору в пределах нормы. По данным КТГ – состояние плода 8 баллов по Фишеру.

Вопросы:

1. Какова должна быть тактика врача и согласно какого приказа МЗ РФ?

2. Возможные осложнения и их профилактика?

3. Чем проводится профилактика СДР плода?

З А Д А Ч А № 2

Роженица Н., 28 лет, первородящая, поступила в родильное отделение с доношенной беременностью и указаниями на регулярную родовую деятельность в течение 2 часов и отхождение околоплодных вод через час после начала схваток. Температура тела -36,6 гр. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 162 в 1 мин. слегка приглушенное. Схватки по 60 – 70 секунд, достаточно сильные с интервалом в 45-50 секунд.

Проведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 5-6 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата к плоскости входа в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере.

Вопросы:

4. Каков Ваш диагноз?

5. Возможные осложнения и их профилактика?

6. В чем заключается врачебная тактика в данной ситуации?

З А Д А Ч А № 3

Больная К., 16 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей, слабость, головокружение.

Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 10 дней, когда после двухмесячного отсутствия менструаций появились умеренные кровянистые выделения из половых путей. В последние дни кровотечение усилилось, появилась слабость, головокружение.

Анамнез жизни: В детстве перенесла корь, краснуху, паротит, скарлатину, ветряную оспу. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, не установились, приходят с задержками на 1 неделю – 2 месяца, по 6 – 7 дней, обильные, безболезненные. Половую жизнь отрицает.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Рост 170 см. Вес 48 кг. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Пульс 100 уд. в1 мин. А/Д 90/50 мм.рт.ст. Половая формула: Ма – 2, Р – 2, Ах – 1, Ме – 1.

Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты соответственно возрасту. Слизистая вульвы бледно-розовая. Оволосение по женскому типу. Гимен тонкая, не нарушена. При вагиноскопии: шейка матки конической формы, на ней эрозия диаметром 1,5 см. Выделения крови со сгустками, обильные.

Ректальное исследование: матка расположена типично, размеры ее соответствуют возрасту, угол между телом и шейкой выражен недостаточно. Придатки с обеих сторон не определяются.

Дополнительные исследования: ОАК – Нв -55 гр/л., эритроциты – 2,7х10¹². При УЗИ органов малого таза выявлено, что толщина эндометрия – 10 мм., в яичниках – множество кистозных включений размерами 5 – 6 мм.

В О П Р О С Ы

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3.Какой тип кровотечения (гипо- или гиперэстрогенный) имеет место в данном случае?

4. Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе лечения больной.

5. Какие виды гемостаза Вы знаете и какой из них необходимо применить в данном случае?

6. Каковы Ваши рекомендации по дальнейшему ведению данной больной?

З А Д А Ч А № 4

Больная Н., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровотечение из половых путей.

Анамнез заболевания: Заболела 3 дня назад, когда после трехмесячного отсутствия менструаций появились выделения крови в повышенном количестве. Принимала викасол, настойку водяного перца, но кровотечение не прекратилось. Врачом женской консультации направлена в стационар.

Анамнез жизни: В детстве перенесла корь, ветряную оспу. Хронический тонзиллит с 10 лет, с обострениями 2 – 3 раза в год. Наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5 – 6 дней в повышенном количестве, безболезненные. Последняя менструация три месяца назад. Половую жизнь отрицает.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые. Пульс 80 уд. в1 мин. А/Д 110/70 мм.рт.ст. Половая формула: Ма – 3, Р – 3, Ах – 3, Ме – 12.

Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты нормально. Слизистая вульвы розовая. Оволосение по женскому типу. Гимен сочная, не нарушена. При вагиноскопии: шейка матки конической формы, чистая. Выделения крови обильные с мелкими сгустками.

Ректальное исследование: матка расположена типично, несколько больше нормальных размеров, угол между телом и шейкой выражен хорошо. Придатки слева не определяются, справа определяется яичник размером 5 х 6 см, безболезненный.

Дополнительные исследования: ОАК – Нв -95 гр/л., эритроциты – 3,4х10¹². При УЗИ органов малого таза выявлено, что толщина эндометрия – 22 мм., в левом яичнике – единичные мелкие фолликулы, в правом – фолликул диаметром до 30 мм.

В О П Р О С Ы

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3.Какой тип кровотечения (гипо- или гиперэстрогенный) имеет место в данном случае?

4. Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе лечения больной.

5. Какие виды гемостаза Вы знаете и какой из них необходимо применить в данном случае?

6. Каковы Ваши рекомендации по дальнейшему ведению данной больной?

З А Д А Ч А 5

Роженица Ф., 30 лет поступила в роддом 10 апреля с регулярной родовой деятельностью в течение предыдущих 5 часов. При поступлении излилось 2 литра светлых околовлодных вод.

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота.

Из анамнеза: Последняя менструация была с 1 по 4 июля. Всего было 4 беременности, две из них закончились медицинскими абортами без осложнений. Одни роды (5 лет назад) – физиологические. Четвертая беременность настоящая. Дородовый отпуск с 3 марта.

Рост 176, вес 78 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Язык влажный. А/Д 110/70 и 115/70 мм.рт.ст. Пульс – 80 уд. в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Наружное акушерское исследование: ВДМ – на 3 см. ниже мечевидного отростка грудины. В дне матки мягкая, объемная часть плода. Спинка плода слева. Предлежит головка, прижата к плоскости входа в малый таз. ОЖ – 100 см. ВДМ – 40 см. Размеры таза – 25-27-31-22 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд. в 1 мин., слева ниже пупка. Родовая деятельность – схватки через 2-3 минуты по 30-35 сек., средней силы.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище свободное. Шейка матки сглажена, открытие – 2 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, прижата к плоскости входа в малый таз. Таз емкий. Мыс не достигается.

Дополнительные методы исследования: Кардиотокограмма – оценка по Фишеру – 8 баллов.

Токограмма – схватки силой 50 мм.рт.ст. по 60 сек. За 10 минут – 4 схватки. Базальный тонус матки – 10 мм.рт.ст.

Ч Е Р Е З 7 Ч А С О В

(после создания эстрогено-витамино-глюкозо-кальциевого фона)

Открытие шейки матки полное, роженица тужится, однако потуги малоэффективны. Головка плода в плоскости выхода малого таза. Стреловидный шов в прямом размере. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 162-168 уд.в 1 мин. Потужная деятельность по 50 секунд, за 10 минут 3 схватки-потуги. Отек больших и малых половых губ. Для стимуляции родовых сил в/в струйно одномоментно введено 0,2 мл. окситоцина (1 ед) в 20 мл 40% р-ра глюкозы. Выполнена перинеотомия. Эффект положительный. Родоразрешилась живым доношенным плодом мужского пола с оценкой по шкале Апгар 6 – 8 баллов. Задние воды зеленые. Вес плода 3800 гр.

Третий период родов протекал без особенностей.

В О П Р О С Ы

1. Каков предполагаемый вес плода ( по Жордания, Якубовой, Бубличенко, Ланковицу)?

2. Диагноз при поступлении:

Основной:

Осложнения:

Сопутствующий

3. Что такое эстрогено-витамино-глюкозо-кальциевый фон и для

Каких целей он используется в родах?

4. Диагноз после влагалищного исследования во втором периоде

родов?

Основной:

Осложнения:

Сопутствующий:

З А Д А Ч А 6

Беременная О., 35 лет доставлена в 19-00 в родильный дом скорой помощью 30 июня.

Жалобы на незначительные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез: Менструальная функция без патологии. Последняя менструация с 27 по 30 сентября. Настоящая беременность пятая. Первая закончилась срочными физиологическими родами через естественные родовые пути. Вторая и третья – артифициальными абортами в сроке 8-10 недель, без осложнений. Четвертая – преждевременными родами в сроке 34-35 недель 2 года тому назад. В раннем послеродовом периоде – ручное обследование матки по поводу дефекта плацентарной ткани. В послеродовом периоде стационарное лечение в связи с метроэндометритом.

На учете в женской консультации по поводу настоящей беременности с 30 недель. Консультацию посещала нерегулярно.

Со слов беременной с 26-27 недель беременности периодически появлялись мажущие кровянистые выделения из половых путей. 30 июня в 17 часов появились боли внизу живота и мажущие кровяные выделения.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см. Вес – 75 кг. А/Д 120/80 и 120/80 мм.рт.ст. Пульс 80 уд. в 1 мин. Отеков нет.

Акушерское исследование: Матка в обычном тонусе, безболезненная. Положение плода продольное. Предлежащая часть плода определяется нечетко. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в 1 мин. ОЖ – 92 см., ВДМ – 38 см. Размеры таза – 25-28-31-20. Индекс Соловьева – 15.

На подкладной пеленке пятно алой крови.

Влагалищное исследование: шейка цианотична, из наружного зева выделения крови в небольшом количестве.

Влагалище емкое, шейка матки размягчена, длиной 1,5 см. Цервикальный канал свободно проходим для одного пальца. Плодный пузырь цел. Предлежит головка. За внутренним зевом пальпируется край плаценты. Мыс не достигается. Экзастозов нет.

Лабораторные данные: ОАК – Нв – 105 г/л, Эр – 4,2х10¹²/л, ЦП – 0,8, Лейкоциты – 6,0х10⁹/л. ОАМ – уд. вес – 1018, белка нет, сахар – отриц. Лейкоциты и эпителий по 2-3 в п/з. Кардиотокограмма – оценка по Фишеру – 8 баллов.

В О П Р О С Ы

1. Ваш диагноз – основной, осложнения, сопутствующий.

2. Допущенные врачебные ошибки?

3. Тактика ведения данного случая.

4. Допустимая кровопотеря в родах?