10. Особенности системы кровообращения плода. Изменения характера кровообращения после рождения. Формирование системы кровообращения в детстве. Особенности функционирования сердца у новорожденных и детей в периоды усиленного роста.

Особенности системы кровообращения плода

• Одна из них состоит в том, что функцию легких выполняет плацента.

• Оксигенированная кровь поступает из плаценты в организм плода по пупочной вене.

• Примерно 50% крови проходит через печень, а оттуда по характерному для плода венозному протоку попадает в нижнюю полую вену. Остальная кровь пупочной вены (с большим насыщением кислорода) поступает непосредственно в ниж­нюю полую вену

• Из последней разделенная часть крови через присущее плоду овальное окно направляется в левое предсердие.

• Кровь из верхней полой вены попадает в правое пред­сердие, правый желудочек и легочный ствол.

• У плода в отсутствие дыхания легочные артериолы создают большое сопротивление крово­току. В результате кровь из легочного ствола поступает через широкий артериальный (боталлов) проток в аорту, где в этот период кровяное давление ниже, чем в легочном стволе.

• Эффективный сердечный выброс плода представляет собой сумму левожелудочкового выброса и минутного объема крови, протека­ющего через артериальный проток, и достигает 220 мл/(кг.мин).

• Около 65% этой крови возвращается к плаценте, а остальные 35% крови перфузируют органы и ткани новорожденного.

Изменения характера кровообращения после рождения. Формирование системы кровообращения в детстве.

С момента первого вдоха сопротивление в сосудах легких снижа­ется в 7 раз и приток крови к левому предсердию улучшается. В результате повышается давление в левом предсердии и переход крови через овальное отверстие затруднен. Функциональное закрытие овального окна происходит обычно к 3- месячному возрасту, однако у 25% взрослых при катетеризации сердца зонд можно провести через закрывающие его ткани. В ответ на гипоксию новорожденного сосуды легких суживаются, что приводит к снижению притока крови к левому предсердию и падению в нем давления. Кровь вновь начинает переходит через овальное окно из правого предсердия в левое, что приводит к углублению гипоксии. Кроме того, это вы­зывает незаращение артериального протока.

• После начала лёгочного дыхания (у здорового новорождённого к 10–15-му часу жизни) благодаря сокращению гладких мышц функционально закрывается артериальный проток, позже (у 90% детей примерно к 2 мес) происходит его анатомическое закрытие. Малый и большой круги кровообращения начинают функционировать раздельно.

У новорожденных сердце расположено высоко и лежит горизонтально из-за высокого стояния диафрагмы, оттесненной кверху большой печенью. Форма сердца шарообразна, так как предсердия и магистральные сосуды имеют относительно большие размеры по сравнению с желудочками, чем в последующие возрастные периоды. Верхушечный толчок отличается в четвертом межреберье. Передняя поверхность сердца образована правым предсердием, правым желудочком и частью левого желудочка, т. е. верхушка сердца новорожденного образована двумя желудочками. Масса сердца составляет 20–24 г, т. е. 0,8 % массы тела (у взрослых 0,4 %). Емкость правого сердца у новорожденного больше, чем левого.

Толщина стенок правого и левого желудочков у новорожденных примерно равна. Мышечные волокна тонкие, богаты ядрами, поперечная исчерченность выражена слабее, чем у взрослых. Слабо развиты эластические элементы.

Кровоснабжение сердца обильное («рассыпной тип» коронарных сосудов с большим количеством анастомозов). Частота сердечных сокращений высока и составляет у новорожденных около 120–140 в минуту, обеспечивая относительно большой минутный объем (450–560 мл), что составляет 130–160 мл/кг (у взрослых 75 мл/кг).

Система кровообращения состоит из сердца, артерий, вен, капилляров, крови. Она является замкнутой и разделяется на 2 круга - большой и малый. Большой круг начинается в левом желудочке, далее кровь попадает в аорту, артерии, капилляры, затем собирается в вены и, наконец, двумя стволами (верхняя и нижняя полые вены) заканчивается в правом предсердии. Малый круг начинается в правом желудочке. Далее кровь через легочную артерию и ее ветви попадает в легоч­ные капилляры и по системе легочных вен собирается в левом предсердии.

В большом круге по артериям течет артериальная кровь, по венам - венозная; в малом - на­оборот: по артериям - венозная, а по венам - артериальная.

Основными характеристиками кровообращения являются объем циркулирующей крови (ОЦК), минутный объем кровообращения (МОК) и периферическое сосудистое сопротивление (ПСС).

Особенности функционирования сердца у новорожденных и детей в периоды усиленного роста.

Грудной возраст

В этом возрасте несколько уменьшается масса правого желудочка. Это связано с уменьшением сопротивления в малом и увеличением его в большом круге кровообращения. Темп роста сердца на первом году жизни интенсивнее, чем на последующих этапах. К 1–2 годам масса сердца возрастает примерно в 3 раза. Уже к концу периода новорожденности границы сердца смещаются, что обусловлено уменьшением размеров печени и увеличением объема левого легкого.

После 6 месяцев в связи со становлением позы сидения, а затем и стояния сердце начинает опускаться и разворачиваться, причем левый желудочек уходит вниз и назад, в результате чего к передней стенке прилегает главным образом правый желудочек. Верхняя граница постепенно опускается, и на 2-м месяце жизни от уровня первого межреберья доходит до II ребра, а затем до второго межреберья.

Последующие возрастные периоды

Продолжается дифференцировка сократительных волокон миокарда, проводящей системы, образуются магистральные коронарные артерии, происходит развитие нервного аппарата сердца и сосудов. К 7 годам сердце приобретает основные морфологические черты сердца взрослого, отличаясь от него лишь размерами.

Различают три периода, когда рост сердца происходит с максимальной скоростью: от рождения до 2 лет, от 12 до 14 лет и от 17 до 20 лет. По-прежнему левый желудочек опережает в росте правый. К 12–14 годам толщина стенки левого желудочка достигает 10–12 мм, а правого увеличивается лишь на 1–2 мм. Соотношение массы левого и правого желудочков составляет 3,5:1. В возрасте до 12 лет масса сердца у мальчиков больше, чем у девочек. Затем у девочек сердце увеличивается быстрее ив 13–14 лет превосходит по массе сердце у мальчиков. С 16 лет масса его у девочек снова становится меньше, чем у мальчиков, что связано с периодом полового созревания.

Следует отметить, что периоды интенсивного роста сердца и крупных сосудов отстают от периодов ускоренного темпа роста и увеличения массы тела, что проявляется функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы (функциональные шумы в сердце и на крупных сосудах, гипертония, гипотония).

К 2–3 годам под влиянием сидения и стояния увеличивается объем легких, диафрагма опускается, сердце принимает косое положение, совершая при этом небольшой поворот вокруг своей оси. В результате изменяются топографические соотношения желудочков. У детей старше 2 лет при отчетливо косом положении сердца верхушку его образует левый желудочек.

В возрасте 3–7 лет верхушка сердца оказывается уже на уровне пятого межреберья на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, в 7–12 лет – в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от этой линии (как у взрослых). В меньшей степени изменяется правая граница сердца: она несколько смещается книзу, но лишь незначительно сдвигается по отношению к правому краю грудины. В возрасте 12–14 лет границы сердца у детей почти совпадают с таковыми у взрослых.

После 1 года ЧСС продолжает снижаться, но более постепенно, чем у грудных детей. У 7-летних она составляет в среднем 85 в минуту, но у подростков 11–13 лет несколько увеличивается. В 6–12 лет появляются половые различия: у девочек с этого возраста частота сердцебиений становится больше, чем у мальчиков.

У детей дыхательная (синусовая) аритмия (учащение сердечных сокращений в фазе вдоха) выявляется после 3 лет в связи с завершением становления тонуса центров блуждающих нервов.

Длительность сердечного цикла продолжает увеличиваться за счет диастолы.

Специфической особенностью детей и подростков являются часто отмечаемые изменения длительности электрической и механической систолы сердца при физической нагрузке. При учащении сердечных сокращений механическая систола укорачивается, а электрическая остается без изменений.

Часто в подростковом возрасте отмечается неравномерность роста различных органов и систем, в том числе сердца и сосудов (наибольший выявляется в периоде полового созревания). Общее ускорение роста оказывает влияние и на сердечно-сосудистую систему. По сравнению с началом пубертатного периода к моменту его окончания масса сердца приблизительно удваивается; увеличивается и его поперечный диаметр.

Увеличение массы сердца обусловлено главным образом увеличением объема мышечных волокон.