Глава 16 • Наследственные тубулопатии 295
биохимический дефект лежит в основе болезни. Рахитоподобные
изменения развиваются либо в связи с сочетанным влиянием аци-
доза и гипофосфатемии, либо только гипофосфатемии. По мне-
нию ряда исследователей, в основе патологии лежит снижение
внутриклеточных запасов АТФ.
Клиническая картина
Как правило, первые проявления болезни манифестируют на
первом году жизни ребенка. Правда, у наблюдаемых нами 10 де-
тей с болезнью де Тони–Дебре–Фанкони первые симптомы поя-
вились после полутора лет жизни. Сначала обращают на себя вни-
мание полиурия и полидипсия, субфебрилитет, рвота, упорные
запоры. Ребенок начинает отставать в физическом развитии, по-
являются костные деформации преимущественно нижних конеч-
ностей вальгусного или варусного типа. Развивается мышечная
гипотония, и в 5–6 лет дети не могут самостоятельно ходить. При
прогрессировании тубулярных расстройств к 10–12 годам жизни
возможно развитие ХПН. Кроме вышеперечисленных симптомов
выявляют патологические изменения и со стороны других орга-
нов. Среди 10 упомянутых выше детей, находившихся под нашим
наблюдением, у 7 были выявлены офтальмологические отклоне-
ния, у 6 — патология ЦНС, у 5 — патология сердечно-сосудистой
системы и анатомические аномалии органов мочевой системы, у
4 — патология ЛОР-органов и ЖКТ, в единичных случаях — эндо-
кринные нарушения и иммунодефицитные состояния.
Диагностика
Для подтверждения диагноза необходимы рентгеноконтраст-
ные исследования костей и расширенные лабораторные исследо-
вания крови и мочи.
Лабораторная диагностика
В биохимическом анализе крови характерными признаками
считают снижение содержания кальция (<2,1 ммоль/л), фосфо-
ра (<0,9 ммоль/л), повышение активности ЩФ, метаболический
ацидоз (ВЕ=10–12 ммоль/л). Выявляют глюкозурию, фосфату-
рию, генерализованную гипераминоцидурию (до 2–2,5 г/24 ч).
При этом отмечают потерю глицина, аланина, пролина, глюта-
миновой кислоты, то есть нарушение всех транспортных систем
мембранного переноса в канальцах. Характерна протеинурия
тубулярного типа — наличие в моче легких цепей иммуноглобу-
линов, лизоцима, β2-микроглобулинов. Отмечают снижение кон-
центрации натрия и калия в крови, повышение клиренса мочевой
кислоты с уменьшением ее содержания в крови. Чрезмерная по-
теря бикарбонатов с мочой приводит к выраженной картине ме-
таболического ацидоза. Выявлено нарушение биоэнергетики в
296 Глава 16 • Наследственные тубулопатии
виде снижения активности ферментов энергетического обмена:
α-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, сукци-
натдегидрогеназы. При этом практически у всех больных отмече-
но нарушение пероксидации в виде повышения в крови содержа-
ния молочной и пировиноградной кислот.
Инструментальные методы
В качестве обязательных инструментальных исследований в
диагностике болезни де Тони–Дебре–Фанкони широко использу-
ют рентгенографию костей скелета для обнаружения деформации
конечностей и нарушений структуры костной ткани — остеопо-
роза (как правило, системного) и отставания темпов роста кост-
ной ткани от календарного возраста ребенка. Для костной ткани
характерна грубоволокнистая структура, нередко обнаруживают
эпифизиолиз. В дистальных отделах бедренных и проксимальных
отделах большеберцовых костей обнаруживают ячеистую струк-
туру костной ткани и шпороподобные образования. На поздних
стадиях болезни выявляют остеопороз, возможны переломы
трубчатых костей. Для определения степени выраженности осте-
опороза используют рентгеноденситометрию.
При радиоизотопном исследовании обнаруживают накопле-
ние радиоизотопа в костных зонах интенсивного роста больного.
При морфологическом исследовании биоптатов костной ткани
структура костных балок нарушена, выявляют лакуны и слабую
минерализацию кости.
При нефробиопсии отмечают своеобразную картину прокси-
мальных канальцев (по форме напоминают «лебединую шею»),
выявляют атрофию эпителия, фиброз интерстиция. Клубочки
вовлекаются в процесс на самых конечных стадиях заболевания.
При электронно-микроскопическом исследовании в эпителии
выявляют большое количество митохиндрий.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболе-
ваниями, при которых развивается синдром де Тони–Дебре–
Фанкони. К ним относят следующие наследственные болезни:
• галактоземию;
• гликогеноз I типа;
• тирозинемию;
• цистиноз;
• несовершенный остеогенез;
• болезнь Коновалова–Вильсона;
• талассемию;
• врожденный НС;
• почечный тубулярный ацидоз.
Кроме наследственных болезней дифференциальный диагноз
проводят с приобретенными патологическими состояниями: