Тубулопатии — гетерогенная группа болезней, объединенных
наличием нарушений в канальцевом эпителии нефрона функций
одного или нескольких белков-ферментов, которые перестают
выполнять функцию реабсорбции одного или нескольких про-
фильтровавшихся из крови через гломерулы в тубулы веществ,
что и определяет развитие заболевания. Различают первичные
и вторичные тубулопатии. Первичные предусматривают наслед-
ственный дефект генов, регулирующих функцию того или ино-
го фермента канальцев, вследствие чего развивается патология
обычно с первых месяцев или лет жизни ребенка. В настоящее
время известны далеко не все гены, мутация которых приводит к
развитию наследственных тубулопатий.
Существует несколько классификаций первичных (наслед-
ственных) тубулопатий.
Один из вариантов — выделение заболеваний, при которых
преимущественно страдает реабсорбционная способность прок-
симального и дистального участков, собирательных трубочек или
всех участков канальцев.
Классификация первичных тубулопатий по локализации де-
фекта.
• С преимущественным поражением проксимальных каналь-
цев (болезнь и синдром де Тони–Дебре–Фанкони, глицину-
рия, цистинурия, фосфат-диабет, почечный тубулярный аци-
доз II типа (младенческий), почечная глюкозурия и др.).
• С преимущественным поражением дистального канальца
(почечный тубулярный ацидоз I типа, нефрогенный несахар-
ный диабет, псевдогипоальдостеронизм).
• С нарушением реабсорбции натрия в эпителиальном натри-
евом канале кортикальной части собирательных трубочек с
ранним развитием:
— АГ (синдром Лиддла, гиперальдостеронизм и др.);
— артериальной гипотензии (синдромы Барттера, Гитель-
мана).
• С повреждением всего канальцевого аппарата (нефронофтиз).
Оптимальной для практического врача считают классифика-
цию, основанную на выделении ведущего клинического симпто-
мокомплекса. В настоящее время известно более 30 различных
первичных тубулопатий, количество их увеличивается по мере
дальнейшего изучения патофизиологии почек. По мнению неко-
292 Глава 16 • Наследственные тубулопатии
торых авторов, целесообразно классифицировать тубулопатии по
ведущему клиническому проявлению. Приведенная ниже клас-
сификация не претендует на представление всех существующих
наследственных тубулопатий и ограничена наиболее распростра-
ненными заболеваниями.
Классификация наследственных тубулопатий по ведущему
клиническому симптому (синдрому).
• Наследственные тубулопатии, протекающие с полиурией.
— Почечная глюкозурия.
— Почечный несахарный диабет (псевдогипоальдостеронизм):
— Х-сцепленный рецессивный;
— аутосомно-доминантный;
— аутосомно-рецессивный.
• Наследственные тубулопатии, протекающие с деформацией
скелета.
— Болезнь де Тони–Дебре–Фанкони (аутосомно-доминантный,
аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный тип наследования).
— Почечный дистальный тубулярный метаболический аци-
доз I типа:
— классический, аутосомно-доминантный;
— аутосомно-рецессивный.
• Фосфат-диабет (гипофосфатемический рахит, витамин D-ре-
зистентный).
— Гипофосфатемический рахит Х-сцепленный доминантный.
— Гипофосфатемический рахит аутосомно-доминантный.
— Гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией аутосом-
но-рецессивный.
• Почечный дистальный канальцевый метаболический ацидоз
I типа (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный).
• Почечный проксимальный канальцевый метаболический
ацидоз II типа (аутосомно-рецессивный с задержкой ум-
ственного развития и поражением глаз).
• Комбинированный дистальный и проксимальный почечный
канальцевый метаболический ацидоз III типа (аутосомно-ре-
цессивный с остеопорозом).
• Наследственные тубулопатии, протекающие с нефролитиазом.
— Цистинурия.
— Первичная гипероксалурия.
— Глицинурия.
— Ксантнурия.
— Алкаптонурия.
— Синдром Дента.
— Другие (см. раздел «Наследственные тубулопатии, проте-
кающие с деформацией скелета»).
• Наследственные тубулопатии, протекающие с АГ.
— Синдром Лиддла (аутосомно-доминантный).
— Псевдогипоальдостеронизм (синдром Гордона).
— «Мнимый» избыток минералокортикоидов.
Глава 16 • Наследственные тубулопатии 293
• Наследственные тубулопатии, протекающие с АГ.
— Синдром Барттера, тип I (неонатальный).
— Синдром Барттера, тип II (неонатальный).
— Синдром Барттера, тип III (классический).
— Синдром Барттера с глухотой.
• Наследственные тубулопатии, протекающие с синдромом ги-
помагниемии.
— Синдром Гительмана.
— Синдром семейной гипомагниемии с гиперкальциурией,
метаболическим ацидозом и нефрокальцинозом (аутосом-
но-рецессивный).
— Гипомагниемия с вторичной гипокальциемией (аутомсом-
но-рецессивная).
— Изолированная семейная гипомагниемия (аутосомно-ре-
цессивная, аутосомно-доминантная).
Среди многочисленных наследственных тубулопатий осо-
бое внимание привлекает синдром и болезнь де Тони–Дебре–
Фанкони в связи с тяжестью и достаточной распространенностью
этой патологии.
БОЛЕЗНЬ ДЕ ТОНИ–ДЕБРЕ–ФАНКОНИ
Болезнь де Тони–Дебре–Фанкони — первичная наследственная
тубулопатия, для которой характерна триада симптомов: глюкозу-
рия, генерализованная гипераминоацидурия и гиперфосфатурия.
Болезнь де Тони–Дебре–Фанкони чаще рассматривают как
синдром, связанный с цистинозом, галактоземией, гликогено-
зами, тирозинемией, непереносимостью фруктозы, болезнью
Коновалова–Вильсона, метахроматической лейкодистрофией,
недостаточностью пируваткарбоксилазы, недостаточностью ми-
тохондриальной фосфоенолпируваткарбоксикиназы, воздейст-
ви ем токсичных веществ (ифосфамида, аминогликозидов, про-
сроченных тетрациклинов, тяжелых металлов) или развиваю-
щийся в связи с такими приобретенными болезнями, как амило-
идоз, дефицит витамина D и др. Однако, по мнению ряда авторов,
болезнь де Тони–Дебре–Фанкони может быть самостоятельной
болезнью, относящейся к наиболее тяжелым рахитоподобным за-
болеваниям.
В отечественной литературе чаще употребляется термин «син-
дром де Тони–Дебре–Фанкони» или «Дебре–де Тони–Фанкони
синдром», также распространены термины: «глюкоаминофосфат-
диабет», «глюкофосфаминный диабет», «почечный нанизм с ви-
тамин D-резистентным рахитом», «идиопатический ренальный
синдром Фанкони», «наследственный синдром де Тони–Дебре–
Фанкони». В зарубежной литературе наиболее распространены
термины: «Renal Fanconi syndrome», «Fanconi syndrome», «primary
de Toni–Debre–Fanconi syndrome», «Inherited Fanconi syndrome» и др.
294 Глава 16 • Наследственные тубулопатии
Коды по МКБ 10
• Е72.0. Нарушения транспорта аминокислот.
• OMIM — 134 600.
Эпидемиология
Заболевание встречается в различных регионах мира. Частота
болезни составляет, по современным данным, 1 на 350 000 но-
ворожденных. По-видимому, учитывают не только болезнь
де Тони–Дебре–Фанкони, но и развившийся в периоде новорож-
денности синдром де Тони–Дебре–Фанкони.
Профилактика
Профилактика первичной наследственной тубулопатии — бо-
лезни де Тони–Дебре–Фанкони — своевременное медико-генети-
ческое консультирование при наличии подобного заболевания в
семье. Генетический риск для сибсов (братьев и сестер) состав-
ляет 25%.
Классификация
Болезнь де Тони–Дебре–Фанкони классифицируют по типу
передачи заболевания:
• аутосомно-рецессивное;
• аутосомно-доминантное с картированием гена на хромосо-
ме 15 в локусе 15q15;
• спорадические случаи, при которых не исключена мутация de
novo.
Этиология
Характер генетического дефекта и первичного биохимическо-
го продукта остается малоизученным. Предполагают, что в основе
лежит либо аномалия транспортных белков почечных канальцев,
либо мутация гена, обеспечивающая неполноценность фермен-
тов, определяющих реабсорбцию глюкозы, аминокислот и фос-
фора. Существуют данные о первичных нарушениях митохон-
дрий при болезни де Тони–Дебре–Фанкони. Генетический дефект
определяет степень выраженности болезни. Различают полный и
неполный синдром де Тони–Дебре–Фанкони, то есть могут быть
все 3 основных биохимических дефекта или только 2 из них.
Патогенез
Клинические и экспериментальные данные подтверждают на-
рушение трансмембранного транспорта в проксимальных изви-
тых канальцах нефрона. До сих пор не выяснено, структурный или