Эпидемиология

Запомните

Среди больных с лимфогранулеметозом часто встречаются дети и люди молодого возраста.

Разберитесь

У ребенка 6 лет увеличены шейные лимфатические узлы. Ребенок вялый, по ночам сильно потеет, температура повышена до 38 °С. Можно ли заподозрить лимфогранулема­тоз?

Заболеваемость. Различия в уровне заболеваемости лимфо­гранулематозом в разных странах невысоки. В Японии, в кото­рой это новообразование встречается редко, заболеваемость мужчин в 5, а женщин в 8 раз ниже, чем в США. В нашей стране сведения о частоте лимфогранулематоза имеются по отдельным территориям, в которых стандартизованные показатели варьиру­ют от 0,7 до 3,6 на 100 000 населения. По имеющимся данным, заболеваемость в нашей стране, как и в большинстве европей­ских стран, выше, чем в Японии, но ниже, чем в США.

Возрастно-половые особенности. Кривая возрастных пока­зателей заболеваемости лимфогранулематозом имеет два подъе­ма: в возрасте 15—30 лет и старше 55 лет, однако разница в уровне заболеваемости пожилых и молодых людей не столь зна­чительна, как при других злокачественных новообразованиях. Поэтому среди заболевших лимфогранулематозом лица до 30 лет составляют 45—50 %. У людей молодых он является самой час­той злокачественной опухолью. На его долю приходится 30— 35 % из общего количества злокачественных новообразований, тогда как среди лиц старше 30 лет заболевшие лимфогранулема­тозом составляют всего 1,0 % от общего числа больных злока­чественными опухолями.

Заболеваемость мужчин несколько выше, чем женщин. Разли­чия особенно ощутимы в молодом возрасте.

Способствующие факторы изучены недостаточно. Зависимости от образа жизни, характера питания и вредных привычек не обнаружено. Сведения о влиянии профессиональных вредностей не­многочисленны и противоречивы. В отдельных исследованиях приводятся данные о повышенном риске заболевания лимфограну­лематозом лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз, болев­ших кожными заболеваниями, работающих в деревообрабатыва­ющей и швейной промышленности, на производстве пластиков и резины, в сельском хозяйстве, а также у врачей и химиков. Описываемые закономерности нуждаются в проверке.

Известны случаи лимфогранулематоза у нескольких членов одного семьи или в немногочисленном коллективе. На этом осно­вании высказывается предположение о возможной роли слабови­рулентной вирусной инфекции и генетических особенностей ор­ганизма, однако убедительных доказательств не получено.

Профилактика. Меры первичной профилактики лимфограну­лематоза не разработаны, поскольку убедительные данные о спо­собствующих факторах отсутствуют.

Патологоанатомическая характеристика

Запомните

1. Лимфогранулематоз поражает лимфатические узлы, селезенку, печень, реже — другие органы.

2. Различают лимфогистиоцитарный, нодулярно-склеротический, смешанно-клеточный и ретикуляр­ный варианты лимфогранулемато­за.

3. По распространенности лимфогранулематоз делиться на стадии: локализованную (I), регионарную (II), генерализованную (III) и диссеминированную (IV).

Разберитесь

1. Всегда ли при лимфогранулема­тозе поражаются лимфатические узлы?

2. Достоверно ли заключение ги­столога о лимфогистиоцитарном варианте лимфогранулематоза, ес­ли в микропрепарате не обнаруже­ны клетки Березовского — Штерн­берга?

3. Является ли бесспорным заклю­чение о наличии I или II стадии лимфогранулематоза, если больно­му не произведены томография сре­достения и лапаротомия?

Макроскопическая картина. Лимфогранулематозом обычно поражаются лимфатические узлы, реже процесс локализуется в селезенке, печени, легких и других органах. По классификации ВОЗ различают лимфатические и экстралимфатические проявле­ния лимфогранулематоза. Под термином «лимфатические» пони­мают поражение лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы, лимфоидного глоточного кольца, червеобразного отрост­ка и групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Поражение других органов относят к числу экстралимфатических проявлений лимфогранулематоза.

Лимфатические узлы в норме имеют овальную или округлую форму и мягкоэластическую консистенцию, размеры их колеблют­ся от 1,5 до 20—30 мм. При лимфогранулематозе пораженные лимфатические узлы увеличены в размерах, с течением времени консистенция их становится плотнее.

Вовлечение в процесс селезенки, печени, легких и других органов характеризуется появлением в них множественных, реже одиночных округлых или овальных образований. На разрезе они белесоватого цвета, не имеют капсулы, но четко отграничены от окружающих тканей. Размеры образований варьируют от просяного зерна до 5—6 см в диаметре. Поражение селезен­ки и печени иногда на глаз неразличимо и может быть обнаружено лишь при гистологическом исследовании.

Гистологическое строение. Клеточный состав нормального лимфатического узла очень пестрый. Преобладают лимфоциты (75—80 %) и ретикулярные клетки (15—25 %), кроме них встре­чаются плазматические и тучные клетки, бласты, макрофаги, гранулоциты и моноциты.

В пораженных лимфатических узлах при микроскопическом исследовании наряду с пролиферацией клеточных элементов обнаруживают некроз, склероз соединительной ткани и клетки Березовского — Штернберга. Структура пораженных лимфати­ческих узлов отличается значительным полиморфизмом, что за­трудняло создание единой гистологической классификации. В настоящее время наибольшим распространением пользуется классификация, предложенная в 1966 г, Lukas, согласно которой различают 4 гистологических варианта лимфогранулематоза.

Лимфогистиоцитарный вариант характеризует­ся выраженной пролиферацией лимфоидных элементов и гистиоцитов, клетки Березовского — Штернберга встречаются редко.

Нодулярно-склеротический вариант отлича­ется появлением грубоволокнистых прослоек коллагеновой тка­ни, разделяющих лимфатический узел на отдельные участки, типичны клетки Березовского — Штернберга, встречаются очаги некроза, нейтрофилы и гистиоциты.

Смешанно-клеточный вариант характеризуется пестрым клеточным составом с большим количеством клеток Березовского — Штернберга и отдельными очагами некроза.

Лимфоидное истощение (син.: ретикулярный вари­ант) характеризуется беспорядочным развитием соединительной ткани и резким уменьшением общего числа клеток, в первую очередь лимфоцитов, наблюдается пролиферация клеток Бере­зовского — Штернберга и атипичных гистиоцитов.

Обнаружение клеток Березовского — Штернберга имеет осо­бое значение для гистологической диагностики лимфогранулемато­за. Они встречаются при всех вариантах. Наличие их является бесспорным подтверждением диагноза, а отсутствие ставит ди­агноз под сомнение.

Описанные варианты гистологического строения не являются застывшими. С прогрессированием заболевания благоприятно протекающие лимфогистиоцитарный и нодулярно-склеротичес­кий варианты могут переходить в более злокачественные сме­шанно-клеточный и ретикулярный.

Стадии лимфогранулематоза. Считают, что лимфогранулематоз возникает уницентрически, т. е. вна­чале поражается один из участков лимфоидной ткани, чаще всего в лим­фатическом узле. В дальнейшем клетки Березовского — Штернберга распро­страняются по лимфатической системе и приводят к развитию новых очагов в лимфатических узлах. Этим объяс­няется особенность лимфогранулемато­за, при котором в отличие от солидных злокачественных опухолей лимфоидная ткань поражается не только вблизи первичного очага, но и в отдаленных частях тела.

Вовлечение в процесс многих групп лимфатических узлов являлось основным препятствием для разработки деления на стадии. Международная классификация по стадиям была приня­та только в 1971 г. Она предусматривает деление лимфогранулематоза на 4 стадии (рис. 1).

Рис. 1. Стадии лимфогранулематоза. Выде­лены цветом зоны поражения соответственно стадии лимфогранулематоза.

I стадия (локальная) — поражение одной зоны лимфатичес­ких узлов или одного экстралимфатического органа или ткани.

II стадия (регионарная) — поражение двух или более зон лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы, или одной и более зон в сочетании с поражением одного экстралимфатического органа, или ткани по ту же сторону диафрагмы.

III стадия (генерализованная) — поражение двух и более зон лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы без или в сочетании с поражением селезенки или (и) одного экстралимфатического органа или ткани.

IV стадия (диссеминированная)—диффузное поражение од­ного или нескольких экстралимфатических органов или тканей с поражением или без поражения лимфатических узлов.

Международная классификация не исчерпывается делением на 4 стадии. Отмечено, что при одной и той же стадии прогноз ухудшается, если заболевание сопровождается описанными ниже «симптомами интоксикации». Отсутствие признаков интоксикации обозначают индексам А; наличие одного или нескольких из них — индексом В.