3. Активная часть (вопросы-ответы) – 5 минут

ИНСТРУКЦИЯ. Если приведенная выше информационная часть вызвала вопросы и остается время до перерыва, можно их обсудить. Постарайтесь управлять процессом, чтобы обсуждение не затянулось, в то же время желательно дать возможность наиболее активным слушателям высказать свое мнение. При затянувшейся дискуссии или высказываниях слушателей тактично остановите или предложите обсудить вопросы позднее, в перерыве, или при индивидуальном консультировании.

ОБЯЗАТЕЛЬНО СДЕЛАЙТЕ ПЕРЕРЫВ В ЗАНЯТИИ НА 5 МИНУТ

4. Информационная часть – 10 минут

ИНСТРУКЦИЯ. Эту часть занятия необходимо обеспечить демонстрационным материалом – плакатами, рисунками, схемами строения тела. Эти схемы не должны быть подробными топографическими картами строения человеческого тела. Основная цель демонстрации – обеспечить наглядность и запоминаемость основных положений материала, а не раскрытие подробностей механизмов развития болезни. Избегайте строгих, научных, непонятных терминов, излагайте материал своими словами. Старайтесь излагать материал в соответствии с основными целями обучения – информирование пациентов для повышения их участия в процессе контроля и коррекции артериальной гипертонии. Избегайте запугивания пациентов и осторожно, не устрашая, информируйте о возможных осложнениях, стараясь мотивировать пациентов к самоконтролю и выполнению врачебных рекомендаций.

4. 1. «Органы-мишени» – основные понятия

Для артериальной гипертонии характерно избирательное поражение некоторых органов и систем организма, которые так и называются «органы-мишени», т. е. органы, наиболее уязвимые при этом заболевании.

Такими «органами-мишенями» при артериальной гипертонии являются: сердце, почки, мозг, сосуды, в частности сосуды глазного дна.

Субъективные симптомы при поражении «органов-мишеней»:

• головной мозг – головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота

• сердце – сердцебиение, одышка, боли в области сердца

• почки – частое мочеиспускание в ночное время

• периферические сосуды – похолодание конечностей, боли в икроножных мышцах ног при ходьбе (перемежающаяся хромота) О

• сосуды глазного дна – нарушения зрения, мелькание «мушек» перед глазами.

Субъективные симптомы не всегда отражают наличие и степень выраженности изменений со стороны «органов-мишеней». Поэтому важно то обследование, которое назначает врач при обнаружении повышенного артериального давления. Существуют специальные диагностические методы исследования (ЭКГ, ультразвуковые исследования сердца и др.), позволяющие выявить поражение «органов-мишеней». Уязвимость «органов-мишеней» у различных людей неодинакова: у одних в большей мере страдают сосуды мозга, у других – сосуды сердца и др.

Наличие и выраженность (тяжесть) поражения «органов-мишеней» при артериальной гипертонии характеризует степень риска для пациента, т.е. чем выраженнее поражение органов-мишеней, тем выше риск развития осложнений: инсульта или инфаркта миокарда.

4. 2. Степень артериальной гипертонии – основные понятия

ИНСТРУКЦИЯ. При описании этой части занятия обратиться к таблице ВОЗ по стратификации риска. Кратко описать степени АГ, факторы, определяющие риск осложнений, сконцентрировав влияние на «управляемых факторах», факторах поведенческого характера.

Чем выше уровень артериального давления, тем выше вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф, но на прогноз пациента с артериальной гипертонией влияют и другие, так называемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

У больных с артериальной гипертонией чаще, чем у здоровых, встречаются факторы риска (избыточный вес, повышение уровня холестерина, другие нарушения липидного обмена, курение, низкая физическая активность, психоэмоциональные стрессы), которые значительно повышают суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1999 г.) и национальным Российским рекомендация (2001 г.) выбор тактики лечения при выявлении повышенного АД базируется не только на уровне артериального давления, но и на наличии вышеперечисленных факторов риска, особенно их сочетаний, наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а также других индивидуальных особенностей (медицинских, социальных условий и др.). Например, у 40-летнего мужчины обнаружено повышение артериального давления в пределах 140/90 – 150/95 мм рт. ст., но при этом он курильщик, у него повышен уровень холестерина до 6,5 ммоль/л и есть симптомы стенокардии. Это означает, что пациент относится к группе высокого риска и его как больного нужно безотлагательно лечить и снижать артериальное давление до нормальных значений.

У каждого пациента с артериальной гипертонией необходимо определять факторы, влияющие на прогноз заболевания, и к какой группе риска он относится, что поможет наметить тактику лечения.

Эти факторы, согласно рекомендациям ВОЗ 1999 года, представлены следующими группами (подробнее см. приложение к занятию 7).

А. Факторы, влияющие на прогноз заболевания и используемые для определения суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний:

• уровни систолического и диастолического АД (степень 1-3)

• курение

• уровень общего холестерина >6,5 ммоль/л (250 мг/дл)

• сахарный диабет

• отягощенный семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний

• возраст – для мужчин старше 55 лет, для женщин – старше 65 лет.

Б. Другие факторы, влияющие на прогноз заболевания:

• пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)

• повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП)

• микроальбуминурия при сахарном диабете

• нарушенная толерантность к углеводам

• ожирение

• сидячий образ жизни

• повышенный уровень фибриногена.

В. Поражения органов-мишеней (сердца, мозга, почек, сосудов сетчатки глаза).

Г. Сопутствующие заболевания (сосудистые заболевания мозга, а также заболевания сердца, почек, сосудов).

Для определения суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений используются специально разработанные таблицы.

Следует подчеркнуть, что оценка суммарного риска носит относительный характер, т. е. определяет степень риска с определенной долей вероятности.

У лиц с повышением АД риск сердечно-сосудистых осложнений при прочих равных показателях выше, чем у лиц без АГ.

Учитывая, что для практического использования удобны простые схемы, Комитет экспертов ВОЗ (1999 г.) рекомендует определять суммарный риск по четырем уровням: низкий, средний, высокий и очень высокий (см. таблицу).

Таблица, приведенная ниже, составлена на основе данных длительного 10-летнего наблюдения за прогнозом жизни лиц в возрасте старше 40 лет (г. Фремингем, США), поэтому эти данные могут быть применены с наибольшей точностью для этой возрастной группы населения. Суммарный риск оценен в отношении прогноза развития несмертельных инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (суммарно).

ИНСТРУКЦИЯ. Желательно таблицу, приведенную ниже, иметь на стене кабинета, где проходит обучение.