Особенности клинико-лабораторной диагностики у детей с дст

Алгоритм клинико-лабораторного обследования ребёнка формируется после сбора анамнестических данных и осмотра и зависит от ведущей клинической симптоматики. Помимо этого, всем детям с подозрением на ДСТ показана консультация кардиолога с обязательным проведением ЭКГ и ЭХОКГ. При выявлении какой-либо патологии со стороны сердечно-сосудистой системы объем исследований увеличивается – дополнительно осуществляется ЭКГ с нагрузкой, холтеровское мониторирование ЭКГ, СМАДрасшифровать все сокр и вкл в список и т.д. Наличие малых аномалий строения сердца выявляют посредством доплероэхокардиографического исследования. При жалобах на гиперактивность в раннем детском возрасте, на частое головокружение, обморочные состояния и проблемы с памятью – в более старшем, показано провести МРТ или ультразвуковое доплерографическое обследование структур и сосудов головного мозга и шеи (УЗДГ). В отличие от МРТ, УЗДГ можно проводить даже детям в возрасте до 1 года.  Кроме этого, все пациенты с подозрением на ДСТ должны быть осмотрены окулистом, гастроэнтерологом, стоматологом, эндокринологом и ЛОР-врачом. В обязательном порядке следует провести УЗИ органов брюшной полости для исключения висцероптоза и аномалии развития внутренних органов, а по показаниям – и исследование чревного ствола аорты. Также по показаниям пациенты с ДСТ консультируются гематологом, хирургом, нефрологом, психологом и другими специалистами.

Важным фактором, характеризующим тяжесть состояния пациентов с ДСТ, является оценка состояния метаболизма соединительной ткани. Из наиболее доступных для практического применения используются оценка уровня гидроксипролина (ГОП) в биологических жидкостях (кровь, моча, желудочный сок, синовиальная жидкость и пр.) по методу H.Stegmann (1958) в модификации П.Н.Шараева (1990) ссылки, а также определение спектра свободных аминокислот в моче с применением автоматического аминокислотного анализатора. Уровень свободного ГОП является маркером процессов деструкции коллагена, а концентрация пептидосвязанного ГОП отражает как процессы распада, так и биосинтеза коллагена. Для анализа процессов биосинтеза коллагена пользуются коэффициентом свободный/пептидосвязанный ГОП. У детей с ДСТ, так же как и у взрослых, наблюдается повышение уровня гидроксипролина и дисбаланс свободных аминокислот в суточной моче. Впрочем, аминацидурия и нарушение соотношения аминокислот в моче могут иметь и иные причины (патология печени, тубулопатии и др.) Результаты анализов суточной мочи у детей с ДСТ 2-3 степени указывают на повышенное содержание в ней гидроскипроксилина — в порядке 122.3 — 159.8 мг/сут. Такие данные считаются косвенным маркером гиперкатаболизма  коллагена. Также у детей с ДСТ может быть выявлено повышение уровней глютаминовой аминокислоты, треонина, метионина  и  снижение уровней цистина, тирозина, 3-метилгистидина, что связано с избыточной деградацией  коллагена. Определение ГОП не является критерием диагностики, но по его показателям можно оценить тяжесть течения ДСТ или эффективность ее лечения. Варга и Мак-Кьюсик рекомендовали измерять при марфаноидных ДСТ уровень гомоцистеина в крови.

Свободные гликозаминогликаны (ГАГ) в биологических жидкостях служат маркерами процессов распада протеогликанов (см. гл. 3 выше). Следует помнить, что повышенная экскреция ГАГ характеризует мукополисахаридозы (см. выше табл. 1).

О метаболизме гликопротеинов судят по уровню фруктозы – маркера их катаболизма. Следует заметить, что в ряде семей фруктоземия и фруктозурия наблюдается при донозологической диагностике ДСТ или соответствует ее тяжести, хотя существуют и независимые от ДСТ наследственные болезни, сопровождаемые фруктоземией и фруктозурией.

Большое значение имеет исследование микро- и макроэлементного статуса детей с ДСТ, особенно содержания таких металлов как Ca, Mg, Zn, Mn, Cu, ввиду их связи с работой важнейших ферментов соединительной ткани (см. выше гл. 3). Состояние карнитинового обмена, обмена редокс-витаминов, уровни селена могут помочь судить о редокс-статусе организма (см. Учебник, т. 2, гл. 11-12). В ряде случаев необходимо определить уровень витамина Д_З, паратирокринина и кальциотонина

По данным А.Ф.Виноградова и соавт. (2011) ссылки, для оценки степени степени ДСТ могут служить исследования ряда биохимических показателей в слюне, отражающих состояние защитно-адаптационных механизмов: уровень кортизола, магния и общего белка. Так, у детей с I-ой степенью ДСТ уровень общего белка слюны регистрируется как правило в пределах среднестатистической нормы, у детей с II-ой степенью ДСТ достоверно чаще встречаются показатели общего белка выше референтных значений, а у детей с III-ей степенью ДСТ тот же показатель наиболее часто имеет значение ниже референтных значений . При анализе уровня кортизола у детей с I-ой степенью ДСТ достоверно часто регистрируются референтные значения данного показателя. У детей со II-ой степенью ДСТ в 2/3 случаев этот же показатель выше нормы , а у детей с III-ей степенью ДСТ нормативных значений уровня кортизола в биохимическом анализе слюны практически не отмечается и в половине случаев имеют заниженный характер.

У подавляющего числа пациентов, имеющих достоверные признаки ДСТ, имеется выраженный дизбаланс спектра изучаемых эссенциальных биоэлементов-металлов в виде дефицита Mg²⁺, Mn²⁺ и Са²⁺ (в среднем в 1,3 – 1,5 раз по отношению к норме) при избыточном содержании в плазме Zn²⁺ и Cu²⁺ (в среднем в 1,5 - 1,8 раз в сравнении с нормой). Наиболее значимы эти сдвиги при дифференцированных (синдромальных) вариантах ДСТ, менее существенны – при НДСТ. При этом, чем выше степень фенотипических проявлений ДСТ, тем дефицит или избыток биоэлементов-металлов проявляется больше. Дефицит вышеуказанных катионов замедляет процессы полимеризации мономеров фибрина и определяет тенденции к развитию геморрагических проявлений. Дефицит ионов Са²⁺ на фоне избытка Zn²⁺ и Cu²⁺ приводит к нарушению процессов созревания стромального коллагена I и IV типов и к мезенхимально-коллагеновой дисфункции (P.H.Byers, 1982; Т.И.Кадурина, 2004;). ссылки

Дефицит Mg²⁺ при ДСТ наиболее существенен, чрезвычайно распространен и играет значительную роль в механизмах манифестирования симптоматики ДСТ (И.М. Воронцов, 2004; Г.И.Нечаева и соавт., 2009; и др)ссылки.

Уровень магния в слюне у детей с ДСТ I-ой степени регистрируется в пределах нормы, у детей с ДСТ II этот показатель как правило повышен, а у детей с ДСТ III регистрируется уровень магния ниже референтных значений.

   Возникновению и прогрессированию заболеваний костно-мышечной системы на фоне ДСТ, помимо присущих самой дисплазии структурно-функциональных изменений ВКМ, способствует нарушение кальций-фосфорного обмена, прежде всего, тенденция к гипокальциемии. В этом плане наиболее уязвимы дети в периоды так называемых «ростовых» и «полуростовых скачков» на фоне сопутствующей хронической соматической патологии, при витаминной и кальциевой недостаточности питания.    Поддержание кальциевого гомеостаза в организме ребенка важно не только для обеспечения процессов линейного роста, ремоделирования и дифференцировки костной ткани, но и тесно связано с ролью этого элемента во множестве других физиологических процессов, таких как:

• участие в регуляции трансмембранного потенциала клетки, нервной и нервно-мышечной проводимости;

• участие во внутриклеточной передаче сигналов биорегуляторов

• регуляция синтеза и секреции гормонов, нейропептидов и ферментов;

• контроль тонуса кровеносных сосудов (регуляция артериального давления);

• участие в гемостазе (на всех этапах формирования тромба);

• участие в процессах клеточной пролиферации и дифференцировки;

• участие в осуществлении высших психических функций (формирование кратковременной памяти и обучающих навыков).

• Функция матриксных металлопротеиназ (см. выше гл. 3)

У детей с признаками НДСТ отмечена тенденция к повышению концентрации ионизированного кальция, в половине случаев отмечается снижение активности щелочной фосфатазы за счет ее костного изофермента, являющегося одним из маркеров остеогенеза. В двух третях случаев выявляются значительно более низкие показатели содержания общего и белоксвязанного кальция в сыворотке крови, чем у здоровых детей. Низкое содержание белоксвязанного кальция свидетельствует о наличии скрытого дефицита этого микроэлемента в организме. Уровень неорганического фосфора в сыворотке крови у детей с ДСТ, как правило, соответствует аналогичному показателю у здоровых детей.

Ввиду убедительных данных о повышенной предрасположенности лиц с ДСТ к некоторым аутоиммунным эндокринопатиям (см. выше гл. 5), имеет смысл скрининг состояния системы физиологического аутоиммунитета и измерение титров аутоантител к щитовидной железе, другим антигенам нейроэндокринной системы, соединительной ткани и внутренних органов. Ягодой А.В. и Гладких Н.Н. (2007) показано, что для ДСТ у подростков характерно увеличение титров аутоантител к коллагенам

Молекулярно-генетический метод исследований при ДСТ рекомендован и высокоинформативен, особенно – для ее синдромальных форм, но дорогостоящ и не всегда доступен.

Учебные вопросы для самоподготовки

1. Почему проблема ДСТ является важной для педиатрической практики?

2. Особенности этиологии и морфологии ДСТ у детей.

3. Какова популяционная частота ДСТ и ее отдельных форм у детей?

4. Каковы особенности классификации и формулировки диагноза ДСТ в педиатрической практике? Приведите пример правильно сформулированного диагноза.

5. Перескажите алгоритм диагностики ДСТ у детей по Т.И. Кадуриной и Л.Н. Абакумовой, 2010.

6. Расскажите о клинико-анамнестических методах диагностики ДСТ у детей.

7. Перечислите внешние фенотипические признаки, характерные для детей с ДСТ. Каковы особенности внешних фенотипических признаков у детей с ДСТ? Какими способами их можно выявить?

8. Каков алгоритм и особенности клинико-лабораторного обследования и диагностики ребёнка с ДСТ?

9. Как проверить симтом Штейнберга у пациента?

10. Каково диагностическое значение кожных стрий?

11. Чем отличается оценка симптомов ДСТ в детской и взрослой практике?

12. Избыток и недостаток каких биоминералов как правило имеется у детей с ДСТ?

13. В чем заключается важная биологическая роль Mg? Какой лечебный и профилактический эффект оказывает Mg?

14. Почему необходима поддержка кальциевого гомеостаза у ребенка? В каких физиологических процессах в мезенхимальных тканях участвует этот элемент?

15. Какие витамины необходимо назначать с профилактической целью ребенку с ДСТ и почему?