II. Недифференцированные дст (ндст) :

• MASS-фенотип

• марфаноидный фенотип

• элерсоподобный фенотипы

• смешанный фенотип

• неклассифицируемый фенотип

Примеры формулировки диагнозов на основании классификации Т.И. Кадуриной и Г.И. Горбуновой.

1. В случае дифференцированных форм ДСТ. При формулировке диагноза наследственной ДСТ целесообразно выделять нозологическую форму, характер мутации в гене или ферменте, первичный биохимический дефект, тип наследования, течение заболевания (легкое, среднетяжелое, тяжелое), а так же наличие осложнений и сопутствующих заболеваний:

А. Диагноз основной. Несовершенный остеогенез I типа. Мутация (Gly79Arg) в гене COL1A1 типа. Аутосомно-доминантный тип наследования. Ранняя форма. Среднетяжелое течение.

Сопутствующая патология: тромбоцитопатия высвобождения по секреторному типу. Осложнение: варусная деформация голеней.

Б.Диагноз основной. Синдром Элерса-Данло, VI, кифосколиотический тип. Нонсенс мутация Y511X в гене PLOD1. Дифицит лизилгидроксилазы 1 типа. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Среднетяелое течение.

Сопутствующая патология: обменная нефропатия.

2. В случае недифференцированных форм ДСТ. При формулировке диагноза указывают недифференцированность ДСТ, фенотип, далее перечисляют диагностированные симптомы:

А. Диагноз основной: Недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Элерсоподобный фенотип. Двустворчатый аортальный клапан. Сколиоз грудного отдела позвоночника II степени. Мегаколон; гастроптоз, хронический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс II степени; спастический колит.

Б. Диагноз основной: Недифференцированная дисплазия соединительной ткани с неклассифицированным фенотипом. Пролапс митрального клапана, добавочная хорда в полости левого желудочка. Сколиоз грудного отдела позвоночника II степени. Миопатия. Хронический гастродуоденит, спастический колит.

Классификация Т.И.Кадуриной и В.Н.Горбуновой использует очень точный и перспективный, патофизиологически обоснованный классификационный подход, который дает возможность обосновать генетически дифференцированную диагностику ДСТ, она очень удобна для работы с наследственными синдромами ДСТ.

В то же время, в повседневной практике врача, не вооруженного методами генетического и биохимического анализа она по сути малоприменима.

3. Классификация ДСТ Комитета экспертов Всемирной научной ассоциации кардиологов (КЭ ВНАК), г.Москва. Классификация разработана под руководством президента ВНАК, академика РАМН Р.Г. Оганова (г.Москва) и Председателя Комитета экспертов профессора Э.В.Земцовского (г.Санкт-Петербург) и рекомендована этой организацией к практическому применению на территории России в 2009 г. Классификационный подход КЭ ВНОК предусматривает использование согласованных между специалистами международных критериев и данных инструментальной диагностики наиболее распространенных диспластических синдромов и фенотипов (Гентские критерии диагностики синдрома Марфана, Вилльфраншские критерии диагностики синдрома Элерса — Данло, Брайтонские критерии диагностики СГМС, рекомендации АНА по ведению больных с клапанной патологией), а так же использование внешних и висцеральных признаков наследственных нарушений соединительной ткани и ассоциированных с ними нарушений структуры и функции различных органов и систем. Классификация КЭ ВНОК дает следующий диагностический алгоритм:

1. Внешние и висцеральные признаки наследственных нарушений соединительной ткани и ассоциированные с ними нарушения структуры и функции различных органов и систем:

• Костные

• Кожные

• Мышечные

• Суставные

• Глазные

• Сердечно-сосудистая система

• Бронхо-легочная система

• Органы брюшной полости, малого таза и почек

2. Малые аномалии развития

3. ННСТ, имеющие согласованные рекомендации по диагностике

• Синдром Марфана

• Синдром Элерса — Данло

• Несовершенный остеогенез

• Синдром гипермобильности суставов

4. Диспластические синдромы и фенотипы, сгруппированные на основе сходства внешних и/или висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани

• Пролапс митрального клапана

• Марфаноидная внешность

• Марфаноподобный фенотип

• Элерсоподобный фенотип

• Синдром гипермобильности суставов

• Смешанный фенотип

• Неклассифицируемый фенотип

• Группа с повышенной диспластической стигматизацией, имеющая по 3-5 внешних и/или висцеральных признаков ДСТ

В отличие от пороков развития, которые характеризуются отклонением органа от нормального анатомического строения, приводящем к клинически значимым нарушениям его функции, под малыми аномалиями развития (МАР), КЭ ВНАК подразумевает наследственные или врожденные отклонения органов от нормального анатомического строения, не сопровождающиеся клинически значимыми нарушениями функции. Часть МАР исчезает с возрастом, другая — при определенных условиях, способна стать причиной развития патологии.

Примеры формулировки диагноза на основе классификации КЭ ВНАК.

А. Диагноз основной: Синдром Марфана. Аневризма восходящего отдела

аорты. Пролапс передней створки митрального клапана. Пролапс септальной створки трикуспидального клапана.

Осложнения: Митральная регургитация II ст. Трикуспидальная регургитация I ст. Желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии.

Б. Диагноз основной: Синдром пролапса митрального клапана. Пролапс задней створки митрального клапана. Признаки выраженного вовлечения костной и суставной систем, а также внутренних органов. Марфаноидная внешность. Воронкообразная деформация грудной клеткиII ст. Асимметричный трехстворчатый аортальный клапан. Множественные хорды левого желудочка. Соматоформная вегетативная дисфункция.

Осложнения: Митральная регургитация II ст. Предсердная экстрасистолия.

В. Диагноз основной: Cиндром гипермобильности суставов. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Соматоформная вегетативная дисфункция.

Осложнения: Привычный вывих правого локтевого сустава. Гастроэзофагеальный рефлюкс II ст. Хронический эзофагит.

Классификация КЭ ВНОК получила широкое распространение в кардиологической практике, поскольку поражения или дисфункции сердечно-сосудистой системы являются наиболее часто встречающимися у пациентов с ДСТ, особенно при синдромных формах дисплазий. Она удачно сочетает опору на фенотипические признаки, выявляемые при физикальном ирутинном инструментальном обследовании с рациональным непротиворечивым разделением классификационных подгрупп. Таким образом, данная классификация более практична, чем классификация Т.И. Кадуриной и более рациональна, чем Омская классификация.

Контрольные вопросы для самоподготовки

1. Чем вызвано отсутствие единой общепринятой классификации ДСТ? Какой важный «прикладной» смысл имеют классификации?

2. Какой принцип на сегодняшний день является основным положением в общем классификационном подходе и лежит в основе всех общепринятых классификаций?

3. На основании чего выносят заключение о наличии синдромной формы ДСТ?

4. Какие 7 основных несиндромных фенотипов ДСТ предложил выделять КЭ ВНАК? Перечислите их и дайте их клинико-фенотипическую характеристику. Какую поправку внес Э.В.Земцовский в предложение КЭ ВНАК и чем это было обосновано?

5. На основании чего выносят заключение о наличии несиндромного фенотипа ДСТ?

6. Какие три основные классификации ДСТ на сегодняшний день имеют практическое применение в России? Перечислите их названия. На чем основан классификационный подход каждой из классификаций?

7. Приведите примеры перечисленных классификаций. В чем достоинства каждой из них, недостатки, отличия? В какой области преимущественно применяется каждая из классификаций?

8. Приведите пример формулировки диагноза:

а) по классификации ДСТ Омской школы в модификации Г.И.Нечаевой;

б) по классификации ДСТ Т.И.Кадуриной и В.Н.Горбуновой, Санкт-Петербург;

в) по классификации ДСТ ЭК ВНОК, г.Москва.

Основные клинические синдромы при дисплазии соединительной ткани с общедиагностической точки зрения.

На сегодняшний день клиническое изучение ДСТ проводится в двух аспектах: клинико-патоморфологическом (Всемирная научная асоциация кардиологов (ВНАК), Э.В.Земцовский) и молекулярно-генетическом, (Т.И.Кадурина и др.) Неоценимый вклад в развитие этой проблемы внесли представители Омской научной школы, которые уделяют особое внимание изучению особенностей течения ассоциированной с ДСТ сопутствующей хронической патологии, а так же разработке методологии реабилитации больных и членов их семей. Благодаря достижениям генетики и клиническим наблюдениям, описаны и классифицированы свыше 200 заболеваний соединительной ткани и скелета наследственного характера. Доказана взаимосвязь ДСТ не только с ортопедической патологией, но и с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, бронхиальной астмой, вегетативными нервными расстройствами, мочевыделительной системой, половой сферой, эндокринными дисфункциями, с особенностями нервной и когнитивной организации индивидуума. Изучены многообразные клинические проявления НДСТ — от изменений психологического профиля личности, вегетативной дисфункции и синдрома хронической усталости до выраженной миопии, аномалий развития почек, иммунных расстройств и аномалий развития клапанного аппарата сердца, клапанных пролапсов и регургитации. Помимо изменений структуры и функции перечисленных органов и систем ННСТ часто сопровождаются нарушениями со стороны центральной и вегетативной нервных систем (И.Б. Гордон с соавт., 1984; С.А. Евтушенко, 2009), геморрагическими и тромботическими нарушениями в системе гемостаза (З.С. Баркаган, Г.А. Суханова, 2004), нарушениями системы иммунной защиты. Есть данные о высокой частоте выявления синдромов вторичного иммунодефицита, аутоиммунного и аллергического синдромов при ДСТ (В.М. Яковлев с соавт., 2005; М.В. Еремин с соавт., 2008) и данные о значительном риске эндокринно-обменных заболеваний (Ю.И.Строев, Л.П.Чурилов, 2009). Изучены и описаны генетические и патофизиологические аспекты ДСТ (Т.И.Кадурина). Подробно рассматриваются причины развития дисплазий сердца, которые чаще всего являются изолированным проявлением системного дефицита соединительной ткани (Э.В.Земцовский, 2005). Полиморфность клинических проявлений ДСТ потребовала объединения их в клинические синдромы. В отличие от наследственных синдромов ДСТ, являющихся представителями дифференцированных форм ДСТ, клинические синдромы являются групповыми клиническими проявлениями ДСТ, сформированными по принципу ассоциации нарушений тех или иных органов и систем. Основные клинические синдромы ДСТ необходимо знать как диагностики ДСТ. Присутствие одного клинического симптома может предупреждать врача о присутствии остальных.

На современном этапе выделяют следующие основные клинически синдромы ДСТ (по Г.И.Нечаевой)

Синдром неврологических нарушений и синдром вегетативной дисфункции (вегетососудистая дистония, панические атаки и др.), гемикрания. Синдром вегетативной дисфункции формируется у значительного числа пациентов с ДСТ одним из самых первых — уже в раннем детском возрасте и рассматривается как обязательный компонент диспластического фенотипа. У большинства пациентов выявляется симпатикотония, реже встречается смешанная форма, в малом проценте случаев — ваготония. Выраженность клинических проявлений синдрома нарастает параллельно тяжести ДСТ. Вегетативная дисфункция отмечается в 97% случаев наследственных синдромов, при недифференцированной форме ДСТ — у 78% пациентов. В формировании вегетативных нарушений у пациентов с ДСТ, несомненно, имеют значение генетические факторы, лежащие в основе нарушения биохимизма обменных процессов в соединительной ткани и формировании морфологических субстратов, приводящих к изменению функции гипоталамуса, гипофиза, половых желез, симпатико-адреналовой системы. Наблюдаются : боли в области сердца колебания артериального давления, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, гипергидроз, «мраморные ладони», быстрая смена окраски при осмотре, колебания ЧСС, плохая переносимость физической и умственной нагрузки, метеозависимость, вестибулярные расстройства, красный при поднимающийся дермографизм. Затруднение вдоха при волнении, парастезии, ощущение «ползания мурашек» и др.

Астенический синдром: снижение работоспособности, ухудшение переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок, повышенная утомляемость, общая слабость, особенно по утрам, раздражительность, быстрая истощаемость, трудность сосредоточения и концентрации внимания, снижение памяти, апатия и пр. Астенический синдром выявляется в дошкольном и особенно ярко — в школьном, подростковом и молодом возрасте, сопровождая пациентов с ДСТ на протяжении всей жизни. Отмечается зависимость выраженности клинических проявлений астении от возраста больных: чем старше пациенты, тем больше субъективных жалоб.

Клапанный синдром: изолированные и комбинированные пролапсы клапанов сердца, миксоматозная дегенерация клапанов. Чаще он представлен пролапсом митрального клапана (ПМК) (до 70%), реже — пролапсами трикуспидального или аортального клапанов, расширением корня аорты и легочного ствола; аневризмами синусов Вальсальвы. В части случаев выявленные изменения сопровождаются явлениями регургитации, что отражается на показателях контрактильности миокарда и объемных параметрах сердца. Durlach J. (1994) предположил, что причиной ПМК при ДСТ может быть дефицит магния. Клапанный синдром начинает формироваться также в детском возрасте (4–5 лет). Аускультативные признаки ПМК выявляются в различном возрасте: от 4 до 34 лет, однако наиболее часто — в возрасте 12–14 лет. Следует отметить, что эхокардиографические данные находятся в динамическом состоянии: более выраженные изменения отмечаются при последующих осмотрах, что отражает влияние возраста на состояние клапанного аппарата. Кроме того, на выраженность клапанных изменений влияет степень тяжести ДСТ и объем желудочков.

Торакодиафрагмальный синдром: астеническая форма грудной клетки, деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), деформации позвоночника (сколиозы, кифосколиозы, гиперкифозы, гиперлордозы и др.), изменения стояния и экскурсии диафрагмы. Среди пациентов с ДСТ наиболее часто встречается воронкообразная деформация грудной клетки, на втором месте по частоте — килевидная деформация и наиболее редко выявляется астеническая форма грудной клетки. Начало формирование торакодиафрагмального синдрома приходится на ранний школьный возраст, отчетливость проявлений — на возраст 10–12 лет, максимальная выраженность — на период 14–15 лет. Во всех случаях воронкообразная деформация отмечается врачами и родителями на 2–3 года раньше, чем килевидная. Наличие торакодиафрагмального синдрома определяет уменьшение дыхательной поверхности легких, деформацию просвета трахеи и бронхов; смещение и ротацию сердца, «перекрут» основных сосудистых стволов. Качественные (вариант деформации) и количественные (степень деформации) характеристики торакодиафрагмального синдрома определяют характер и выраженность изменений морфофункциональных параметров сердца и легких. Деформации грудины, ребер, позвоночника и связанное с ними высокое стояние диафрагмы приводят к уменьшению грудной полости, повышению внутригрудного давления, нарушают приток и отток крови, способствуют возникновению аритмий сердца. Наличие торакодиафрагмального синдрома может повлечь за собой повышение давления в системе малого круга кровообращения.

Сосудистый синдром: поражение артерий эластического типа: идиопатическое расширение стенки с формированием мешотчатой аневризмы; поражение артерий мышечного и смешанного типов: бифуркационно-гемодинамические аневризмы, долихоэктазии удлиненных и локальных расширений артерий, патологическая извитость вплоть до петлеобразования; поражение вен (патологическая извитость, варикозное расширение вен верхних и нижних конечностей, геморроидальных и др. вен); телеангиоэктазии; эндотелиальная дисфункция. Изменения сосудов сопровождаются повышением тонуса в системе крупных, мелких артерий и артериол, уменьшением объема и скорости наполнения артериального русла, снижением венозного тонуса и избыточным депонированием крови в периферических венах. Сосудистый синдром, как правило, манифестирует в подростковом и молодом возрасте, прогрессируя с увеличением возраста пациентов.

Изменения артериального давления: идиопатическая артериальная гипотензия.

Торакодиафрагмальное сердце: астенический, констриктивный, ложностенотический, псевдодилатационный варианты, торакодиафрагмальное легочное сердце. Формирование торакодиафрагмального сердца происходит параллельно манифестации и прогрессированию деформации грудной клетки и позвоночника, на фоне клапанного и сосудистого синдромов. Варианты торакодиафрагмального сердца служат отражением нарушения гармоничности взаимоотношений веса и объема сердца, веса и объема всего тела, объема сердца и объема больших артериальных стволов на фоне диспластикозависимой дезорганизации роста тканевых структур самого миокарда, в частности, его мышечных и нервных элементов. У пациентов с типичной астенической конституцией формируется астенический вариант торакодиафрагмального сердца, характеризующийся уменьшением размеров камер сердца при «нормальной» систолической и диастолической толщине стенок и межжелудочковой перегородки, «нормальных» показателях миокардиальной массы, — формирование истинного малого сердца. Сократительный процесс в данной ситуации сопровождается увеличением циркулярного стресса и внутримиокардиального напряжения в циркулярном направлении в систолу, что свидетельствовало о гиперреактивности компенсаторных механизмов на фоне преобладавших симпатических влияний. Установлено, что определяющими факторами в изменении морфометрических, объемных, контрактильных и фазовых параметров сердца являются форма грудной клетки и уровень физического развития костно-мышечного аппарата.У части больных с выраженной формой ДСТ и различными вариантами деформации грудной клетки (воронкообразная деформация I, II степени) в условиях уменьшения объема грудной полости наблюдается «перикардитоподобная» ситуация с развитием диспластикозависимого констриктивного сердца. Уменьшение максимальных размеров сердца с изменением геометрии полостей при этом носит гемодинамически неблагоприятный характер, сопровождаясь уменьшением толщины стенок миокарда в систолу. При уменьшении ударного объема сердца происходит компенсаторное повышение общего периферического сопротивления. У ряда пациентов с деформацией грудной клетки (воронкообразная деформация III степени, килевидная деформация) при смещении сердца, когда оно «уходит» от механических воздействий костяка грудной клетки, ротируя и сопровождаясь «перекрутом» основных сосудистых стволов, формируется ложностенотический вариант торакодиафрагмального сердца. «Синдром стеноза» выхода из желудочков сопровождается увеличением напряжения миокардиальных структур в меридиональном и циркулярном направлениях, ростом систолического напряжения миокардиальной стенки с увеличением длительности подготовительного периода к изгнанию, увеличением давления в легочной артерии.

У пациентов с килевидной деформацией грудной клетки II и III степени выявляется увеличение устьев аорты и легочной артерии, связанное со снижением упругости сосудов и зависящее от степени тяжести деформации. Изменения геометрии сердца характеризуются компенсаторным увеличением размеров левого желудочка в диастолу либо в систолу, в результате чего полость приобретает шаровидную форму. Сходные процессы наблюдаются со стороны правых отделов сердца и устья легочной артерии. Формируется псевдодилятационный вариант торакодиафрагмального сердца. В группе пациентов с дифференцированной ДСТ (синдромами Марфана, Элерса–Данло, Стиклера, несовершенного остеогенеза), а также у пациентов с недифференцированной ДСТ, имеющих сочетание выраженных деформаций грудной клетки и позвоночника, морфометрические изменения правого и левого желудочков сердца совпадают: уменьшается длинная ось и площади полостей желудочков, особенно в конце диастолы, отражая снижение сократительной способности миокарда; снижаются конечно- и среднедиастолические объемы. Наблюдается компенсаторное снижение общего периферического сосудистого сопротивления, зависящее от степени снижения сократимости миокарда, выраженности деформаций грудной клетки и позвоночника. Неуклонный рост легочного сосудистого сопротивления приводит в данном случае к формированию торакодиафрагмального легочного сердца.

Метаболическая кардиомиопатия: кардиалгии, аритмии сердца, нарушения процессов реполяризации (I степень: увеличение амплитуды Т V2-V3, синдром Т V2 > Т V3; II степень: инверсия Т, смещение ST V2-V3 вниз на 0,5–1,0 мм; III степень: инверсия Т, косовосходящее смещение ST до 2,0 мм). Развитие метаболической кардиомиопатии определяется влиянием кардиальных факторов (клапанный синдром, варианты торакодиафрагмального сердца) и экстракардиальных условий (торакодиафрагмальный синдром, синдром вегетативной дисфункции, сосудистый синдром, дефицит микро- и макроэлементов). Кардиомиопатия при ДСТ не имеет специфических субъективных симптомов и клинических проявлений, вместе с тем потенциально определяет повышенный риск внезапной смерти в молодом возрасте с преобладающей ролью в танатогенезе аритмического синдрома.

Аритмический синдром: желудочковая экстрасистолия различных градаций; многофокусная, мономорфная, реже полиморфная, монофокусная предсердная экстрасистолия; пароксизмальные тахиаритмии; миграция водителя ритма; атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады; аномалии проведения импульса по дополнительным путям; синдром предвозбуждения желудочков; синдром удлинения интервала Q-T. Частота выявления аритмического синдрома — около 64%. Источником нарушения ритма сердца может быть очаг нарушенного метаболизма в миокарде. При нарушении структуры и функции соединительной ткани всегда присутствует подобный субстрат биохимического генеза. Причиной нарушений сердечного ритма при ДСТ может служить клапанный синдром. Возникновение аритмий при этом может быть обусловлено сильным натяжением митральных створок, содержащих мышечные волокна, способные к диастолической деполяризации с формированием биоэлектрической нестабильности миокарда. Кроме того, появлению аритмий может способствовать резкий сброс крови в левый желудочек с пролонгированной диастолической деполяризацией. Изменения геометрии камер сердца также могут иметь значение в возникновении аритмий при формировании диспластического сердца, особенно торакодиафрагмального варианта легочного сердца. Кроме кардиальных причин происхождения аритмий при ДСТ существуют и экстракардиальные, обусловленные нарушением функционального состояния симпатического и блуждающего нервов, механического раздражения сердечной сорочки деформированным костяком грудной клетки. Одним из аритмогенных факторов может быть дефицит магния, выявляемый у пациентов с ДСТ. В предшествующих исследованиях российских и зарубежных авторов получены убедительные данные о причинной взаимосвязи между желудочковыми и предсердными аритмиями и внутриклеточным содержанием магния. Предполагают, что гипомагниемия может способствовать развитию гипокалиемии. При этом увеличивается мембранный потенциал покоя, нарушаются процессы деполяризации и реполяризации, снижается возбудимость клетки. Замедляется проводимость электрического импульса, что способствует развитию аритмий. С другой стороны, внутриклеточный дефицит магния повышает активность синусового узла, снижает абсолютную и удлиняет относительную рефрактерность.

Синдром внезапной смерти: изменения сердечно-сосудистой системы при ДСТ, определяющие патогенез внезапной смерти, — клапанный, сосудистый, аритмический синдромы. По наблюдениям во всех случаях причина смерти непосредственно или опосредованно связана с морфофункциональными изменениями сердца и сосудов: в одних случаях она обусловлена грубой сосудистой патологией, которую легко констатировать на вскрытии (разрывы аневризм аорты, артерий головного мозга и др.), в других случаях внезапная смерть вызвана факторами, трудно поддающимися верификации на секционном столе (аритмическая смерть).

Бронхолегочный синдром: трахеобронхиальная дискинезия, трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия, вентиляционные нарушения (обструктивные, рестриктивные, смешанные нарушения), спонтанный пневмоторакс. Бронхолегочные нарушения при ДСТ современные авторы описывают как генетически обусловленные нарушения архитектоники легочной ткани в виде деструкции межальвеолярных перегородок и недоразвития эластических и мышечных волокон в мелких бронхах и бронхиолах, ведущие к повышенной растяжимости и сниженной эластичности легочной ткани. Следует отметить, что согласно классификации болезней органов дыхания у детей, принятой на Совещании педиатров-пульмонологов РФ (Москва, 1995), такие «частные» случаи ДСТ органов дыхания, как трахеобронхомегалия, трахеобронхомаляция, бронхоэктатическая эмфизема, а также синдром Вильямса–Кемпбелла, на сегодняшний день трактуются как пороки развития трахеи, бронхов, легких. Изменение функциональных параметров дыхательной системы при ДСТ зависит от наличия и степени деформации грудной клетки, позвоночника и чаще характеризуется рестриктивным типом вентиляционных нарушений со снижением общей емкости легких (ОЕЛ). Остаточный объем легких (ООЛ) у многих пациентов с ДСТ не меняется или слегка повышается без изменения соотношения объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). У некоторых пациентов выявляются обструктивные нарушения, феномен гиперреактивности бронхов, что пока не нашло однозначного объяснения. Пациенты с ДСТ представляют собой группу с высоким риском возникновения ассоциированной патологии, в частности, туберкулеза легких.

Синдром иммунологических нарушений: синдром иммунодефицита, аутоиммунный синдром, аллергический синдром. Функциональное состояние иммунной системы при ДСТ характеризуется как активацией иммунных механизмов, обеспечивающих поддержание гомеостаза, так и их недостаточностью, ведущей к нарушению способности адекватно освобождать организм от чужеродных частиц и, следовательно, к развитию рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Иммунологические нарушения у части пациентов с ДСТ включают повышение в крови уровня иммуноглобулина Е. В целом, литературные данные о нарушениях в иммунной системе при различных клинических вариантах ДСТ носят неоднозначный, нередко противоречивый характер, что требует дальнейшего их изучения. До сих пор остаются практически неизученными механизмы формирования иммунных нарушений при ДСТ. Наличие иммунных нарушений, сопутствующее бронхолегочному и висцеральному синдромам ДСТ, повышает риск возникновения ассоциированной патологии соответствующих органов и систем.

Висцеральный синдром: нефроптоз и дистопии почек, птозы органов желудочно-кишечного тракта, органов малого таза, дискинезии органов желудочно-кишечного тракта, дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы, несостоятельность сфинктеров, дивертикулы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; птозы половых органов у женщин.

Синдром патологии органа зрения: миопия, астигматизм, гиперметропия, косоглазие, нистагм, отслойка сетчатки, вывих и подвывих хрусталика. Нарушения аккомодации проявляется в различные периоды жизни, у большинства обследованных — в школьные годы (8–15 лет) и прогрессирует до 20–25 лет.

Геморрагические гематомезенхимальные дисплазии: гемоглобинопатии, синдром Рандю–Ослера–Вебера, рецидивирующие геморрагические (наследственная дисфункция тромбоцитов, синдром Виллебранда, комбинированные варианты) и тромботические (гиперагрегация тромбоцитов, первичный антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, резистентность фактора Vа к активированному протеину С) синдромы.

Синдром патологии стопы: косолапость, плоскостопие (продольное, поперечное), полая стопа. Синдром патологии стопы является одним из самым ранних проявлений несостоятельности соединительнотканных структур. Наиболее часто встречается поперечно-распластанная стопа (поперечное плоскостопие), в части случаев сочетающаяся с отклонением 1 пальца наружу (hallus valgus) и продольное плоскостопие с пронацией стопы (плосковальгусная стопа); нередко наблюдается пастозность, отечность стоп, жалобы на боли в центре свода или тыла стопы, в области ахиллова сухожилия, лодыжки. Болевые синдромы – в области позвоночника, боли в мышцах голени, коленном и тазобедренном суставах и вобласти поясницы. Наличие этих болей объясняется результатом изменения биомеханики, перенапряжением мышц и фасций, компенсаторного гиперлордоза. Боли как правило нарастают к вечеру после долгого нахождения на ногах и ослабевают после отдыха. Наличие синдрома патологии стопы еще больше уменьшает возможность физического развития пациентов с ДСТ, формирует определенный стереотип жизни, усугубляет психосоциальные проблемы.

Синдром гипермобильности суставов: нестабильность суставов, вывихи и подвывихи суставов. Синдром гипермобильности суставов в большинстве случаев определяется уже в раннем детском возрасте. Максимальная гипермобильность суставов наблюдается в возрасте 13–14 лет, к 25–30 годам распространенность снижается в 3–5 раз. Частота встречаемости гипермобильности суставов достоверно выше среди пациентов с выраженной ДСТ.

Вертеброгенный синдром: болевой синдром позвоночника, ювенильный остеохондроз позвоночника, нестабильность, межпозвонковые грыжи, вертебробазиллярная недостаточность; спондилолистез. Развиваясь параллельно развитию торакодиафрагмального синдрома и синдрома гипермобильности, вертеброгенный синдром существенно усугубляет их последствия.

Орофациально-косметический синдром: диспластикозависимые дисморфии челюстно-лицевой области (аномалии прикуса, готическое небо, выраженные асимметрии лица); О- и Х-образные деформации конечностей; изменения кожных покровов (тонкая просвечивающаяся и легко ранимая кожа, повышенная растяжимость кожи, шов в виде «папиросной бумаги»).

Косметический синдром ДСТ значительно усугубляется наличием малых аномалий развития, выявляемых у абсолютного большинства пациентов с ДСТ. При этом подавляющее большинство пациентов имеет 1–5 микроаномалий, таких как: гипертелоризм, гипотелоризм, эпикант, «мятые» ушные раковины, большие торчащие уши, низкий рост волос на лбу и шее, кривошея, диастема, неправильный рост зубов, дополнительные зубы, уздечка верхней губы, короткая уздечка языка, полителия (количество сосков больше двух), клиндактилия (искривление) пятого пальца, камптодактилия (контрактура проксимальных межфаланговых суставов, брахидактилия, косолапость, второй палец стопы больше первого, сандалевидная щель (расстояние между 1 и 2 пальцами стопы равно или больше ширины 2-го пальца и др.. Часто усугубляется 100% малыми аномалиями развития.

Нарушения психо-эмоциональной сферы: невротические расстройства, депрессии, тревожность, ипохондрия, обсессивно-фобические расстройства, нервная анорексия. Известно, что пациенты с ДСТ формируют группу повышенного психологического риска, характеризующуюся сниженной субъективной оценкой собственных возможностей, уровнем претензий, эмоциональной устойчивости и работоспособности, повышенным уровнем тревожности, ранимостью, депрессивностью, конформизмом. Наличие диспластикозависимых косметических изменений в сочетании с астенией формируют психологические особенности этих больных: сниженное настроение, потеря ощущения удовольствия и интереса к деятельности, эмоциональная лабильность, пессимистическая оценка будущего, нередко с идеями самобичевания и суицидальными мыслями. Закономерным следствием психологического дистресса является ограничение социальной активности, ухудшение качества жизни и значительное снижение социальной адаптации, наиболее актуальные в подростковом и молодом возрасте.

Контрольные вопросы для самоподготовки

9. В каких двух аспектах сегодня проводится клиническое изучение ДСТ? то отражает отсутствие единой общепринятой классификации ДСТ?

10. Какие направления, являющиеся неоценимым вкладом в проблему ДСТ, изучают ученые и клиницисты Омской школы?

11. В чем отличие понятий «наследственный синдром ДСТ» и «основной клинический синдром ДСТ»?

12. Для чего необходимо знать основные клинические синдромы ДСТ?

13. Опишите особенности нижеследующих основных клинических синдромов ДСТ:

• Синдром неврологических нарушений

• Синдром вегетативной дисфункции

• Астенический синдром

• Клапанный синдром

• Торакодиафрагмальный синдром

• Торакодиафрагмальный синдром

• Сосудистый синдром

• Изменения артериального давления

• Торакодиафрагмальное сердце

• Метаболическая кардиомиопатия

• Аритмический синдром

• Синдром внезапной смерти

• Бронхолегочный синдром

• Синдром иммунологических нарушений

• Висцеральный синдром

• Синдром патологии органа зрения

• Геморрагические гематомезенхимальные дисплазии

• Синдром патологии стопы

• Синдром гипермобильности суставов

• Вертеброгенный синдром

• Орофациально-косметический синдром

• Нарушения психической сферы