СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Под редакцией Ю.И. Строева, Л.П. Чурилова

АВТОРЫ:

Александрова Анна Алексеевна – врач-стоматолог, асп. кафедры патологии медицинского факультета СПбГУ.

Балахонов Алексей Викторович – профессор кафедры физиологии медицинского факультета СПбГУ.

Даниленко Ольга Вадимовна – зав. учебной лабораторией медицинского факультета СПбГУ.

Зиятдинова Гулнара Мыхманкулыевна – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета СПбГУ.

Курапеев Дмитрий Иванович – к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ.

Ларионова Валентина Ильинична – профессор …….зав. лаб. медицинской генетики….

Михайлов Валерий Иванович – к.б.н., преподаватель курса патологии Медицинского колледжа. Ст н с кафедры патологии СПбГ, старший научный сотрудник лаборатории патоморфологии НИИ медицинской микологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, ведущий научный сотрудник СПбНИИ фтизиопульмонологии, лауреат Премии Президиума АН МССР, врач-патологоанатом Александровской больницы

Ниаури Дарико Александровна – профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета СПбГУ.

Плоткин Владимир Яковлевич – профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета СПбГУ.

Строев Юрий Иванович – доцент каф. патологии медицинского факультета СПбГУ, действительный член Петровской академии наук и искусств.

Чурилов Леонид Павлович - доцент, зав. каф. патологии медицинского факультета СПбГУ, чл.-корр. МАНВШ.

Шишкин Александр Николаевич - профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии медицинского факультета СПбГУ.

Рецензенты – профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета СПбГУ Обрезан Андрей Григорьевич

– профессор, зав. кафедрой факультетской терапии СПбГПУ Ковалев Юрий Романович.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данное учебное пособие посвящено клинико-патофизиологическим основам системных заболеваний соединительной ткани и предназначено для студентов-медиков программ «Лечебное дело» и «Стоматология», а также для последипломного образования врачей различных специальностей. Оно создано коллективом авторов - представителями различных медико-биологических и клинических специальностей, а также педагогами и основано на нашем многолетнем опыте преподавания студентам и врачам на медицинском факультете СПбГУ.

Системные заболевания соединительной ткани, включая конституционально-генетически обусловленные синдромальные и несиндромальные мезенхимальные дисплазии, а также аутоиммунные болезни с неорганоспецифическими аутоантителами к ее антигенам - крайне широко распространены и могут обусловить развитие вторичных заболеваний всех органов и систем, поскольку мезенхимальные элементы присутствуют повсеместно. В то же время ни одна медицинская дисциплина не занимается этой проблемой в целом специально, поэтому в рамках ни одного из имеющихся предметов учебного плана дипломного врачебного образования эти вопросы отдельно и целостно не преподаются. Проблема «провисает» между сферами ответственности различных медицинских специальностей и/или кафедр, что занижает уровень подготовки врачей в вопросах диагностики, диспансеризации и лечения таких больных. Имеющиеся классификации болезней из-за локалистического подхода недоучитывают истинную роль системных мезенхимальных нарушений в патологии. Вниманию читателей предлагается первое в практике высшего медицинского образования пособие для спецкурса, применение которого в дипломном, а затем – и последипломном обучении расширит эрудицию врачей в этой сфере и способствует улучшению диагностики системных соединительнотканных дисплазий и аутоиммунопатий и более эффективной диспансеризации подобных больных. Это содействовует профилактике многочисленных осложнений, вероятность которых у носителей системных заболеваний соединительной ткани высока. Пособие может быть применено в последипломной подготовке по ряду дисциплин (патофизиология, патологическая анатомия, иммунология и аллергология, медицинская генетика, педиатрия, подростковая медицина, акушерство и гинекология, внутренние болезни, хирургия, кардиоревматология). Учебное пособие дополняется курсом лекций и междисциплинарными учебными стендами (в тексте – «Стенды»). Оно входит единый в учебно-методический комплекс «Патофизиология» вместе с ранее вышедшими трехтомным учебником А.Ш. Зайчика и Л.П. Чурилова (в тексте – Учебник) и вышедшими под редакцией Л.П. Чурилова «Практикумом по экспериментальной патологии» (в тексте – Практикум), «Толковым словарем избранных медицинских терминов: эпонимы и образные выражения» (в тексте – «Словарь»), учебным пособием «Механизмы развития стоматологических заболеваний (в тексте – «Механизмы»). Образовательный продукт в целом служит интеграции преподавания медико-биологических и клинических наук, междисциплинарный подход и представление материала в духе единства логического и исторического подходов способствует высокой эффективности преподавания ряда дисциплин. Междисциплинарное блоковое преподавание материала является новым для медицинской школы, отвечает задачам фундаментализации медицинского образования, структуре и духу новых образовательных стандартов СПбГУ по лечебному делу и стоматологии.

При изучении вопросов, затронутых в данной книге, приглашаем читателя обращаться за более детальной информацией к другим частям учебного комплекта.

Пособие содержит подборки учебно-контролирующих вопросов для самоподготовки по каждому разделу, а также …. иллюстраций, … таблиц и библиографию из ….. источников литературы.

Печатается по решению Учебно-методической комиссии Медицинского факультета СПбГУ. Рекомендовано для преподавания по специальностям «лечебное дело» и «стоматология» Межвузовским редакционно-издательским советом Санкт-Петербурга по медицинской литературе.

Создание пособия поддержано грантом на выполнение прикладной НИР СПбГУ как особо ценным объектом культурного наследия № 7.1.6.2010.

Издание книги стало возможным благодаря спонсорским грантам фирмы ………….. и некоммерческой организации …………. .

Авторы

Содержание

Предисловие авторов

1. Введение

2. Эмбриональный гистогенез соединительных тканей

3. Принципы самосборки соединительной ткани, ее генетические основы и нарушения

3а. Генетические основы метаболических заболеваний скелета

4. Дисплазия соединительной ткани: определение и основные критерии диагностики

5. Дисплазия соединительной ткани в практике врача-терапевта

6. Дисплазия соединительной ткани в педиатрической практике

7. Дисплазия соединительной ткани в акушерско-гинекологической практике

8. Системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани с неорганоспецифическими аутоантителами

9. Системные диспластические и аутоиммунные заболевания соединительной ткани в стоматологической практике

Заключение

Библиография

1. Введение

Соединительная ткань, универсально представленная во всех органах, структурно, метаболически и коммуникативно соединяет в единое целое их клеточные элементы, продукты жизнедеятельности, сосуды и нервы. Значимость состояния соединительных тканей, не только как механической структуры, но и как регуляторной канвы функционирования организма, оценена давно.

Рис. Основоположники учения о ключевой роли соединительной ткани в организме – Генрих Шаде (1876-1935) – слева и Александр Александрович Богомолец (1881-1946) .

Г. Шаде (рис. ) еще в 1923 г. охарактеризовал соединительную ткань как важнейший регулятор гомеостаза, а ее межклеточное вещество – как ключевой компонент внутренней среды организма. СТ влияет на внешние формы органов и всего тела. Она тесно связана с конституцией организма и, в какой-то степени, определяет её. Соматотип, по Б.А. Никитюку (1991), можно рассматривать, как совокупность генетических и фенотипических маркеров, характеризующих состояние реактивности и профиль индивидуального развития. А.А. Богомолец (1926) (рис. ) считал, что физиологические типы конституции человека определяются активной мезенхимой, то есть соединительной тканью. Он создал учение о соотношении типов соединительной ткани организма, определяющем степень устойчивости его внутренней среды по отношению к неблагоприятным факторам внешней. Именно по степени развития и состоянию соединительной ткани он выделял такие типы конституции как: астенический (преобладает тонковолокнистая соединительная ткань), фиброзный (преобладает плотная, волокнистая соединительная ткань), пастозный (преобладает рыхлая соединительная ткань) и липоматозный (обильное развитие жировой ткани). По А.А. Богомольцу, динамика организации мезенхимы определяет ход онтогенеза, т.е. "человек имеет возраст своей соединительной ткани". Он указывал, что «активная мезенхима», то есть, прежде всего – фагоцитирующие клетки, иммунная система и мезенхимальные источники биорегуляторов - влияет на дифференцировку, пролиферацию и сроки жизни клеток. Состояние соединительной ткани подвержено влиянию генетических особенностей белков экстрацеллюлярного матрикса и сигнальных механизмов, управляющих её возобновлением. Её микроархитектура предусматривает самосборку макромолекулярных комплексов из взаимно распознающих друг друга протеинов и полисахаридов. Большое число звеньев этой системы создает условия для генетической гетерогенности заболеваний и аномалий развития соединительной ткани. Установлено, что белки и глюкозаминогликаны, представленные в её межклеточном веществе, присутствуют также в клетках других тканей (эпителий, эндотелий и др.) в составе их поверхностного аппарата, цитоскелета и негистоновых компонентов (не только белков) митотического веретена, хроматина и имеют важное значение в формировании, упаковке и функционировании генома. Гиалуронан и ассоциированные с ним белки, Коллаген-ассоциированные и эластин-ассоциированные белки – не просто строительный материал. Это - распознающие структуры, участвующие в информационных взаимодействиях. Поэтому при их аномалиях можно ожидать не только развития патоморфологических отклонений в строении мезенхимальных производных, но и нарушения информационных процессов, в том числе – сигнализации и управления клеточными программами, изменений регуляторного взаимодействия аутакоидов, антител и гормонов. Белки и небелковые молекулы соединительной ткани и их надмолекулярные комплексы (гиалуронан-белковый кабель, пучки волокон различного состава и пространственной архитектуры) участвуют в самосборке органов и тканей, выступают как важные иммунные регуляторы, играя не последнюю роль в определении конституционального своеобразия. Её волокнистые структуры формируют некие внеклеточные мегаорганеллы, участвуют в организме не только в качестве композиционного материала, мобильных многокомпонентных строительных лесов, но и как медиаторы эмбриональных эпителиально-мезенхимальных взаимодействий (Разумов В.В., 2006)

Соединительная ткань и ее структурно-функциональная единица – гистион (по А.М. Чернуху) – арена протекания всех местных типовых патологических процессов, от нарушений микроциркуляции, до тромбоза, иммунопатологических реакций и воспаления. Один из основных факторов, обеспечивающих бесконфликтную реализацию системных и местных защитных программ – структурно-функциональная целостность мезенхимальных тканей, с одной стороны, составляющих арену местных типовых патологических процессов, а с другой – производящих уникальный репертуар аутакоидов и гормонов – от медиаторов воспаления до кортикостероидов. Микроструктура соединительных тканей, реализуя компартментацию и канализацию перемещений воды, ионов, микро- и макромолекул, влияет на поведение ее клеток и в норме позволяет разграничить информационные сферы влияния аутакоидов и гормонов и бесконфликтно сочетать эти формы гуморальной регуляции.