Лекція№22 з патоморфології та патофізіології на тему: «Патоморфологія захворювання органів сечової і статевої систем» Гломерулонефрит
Гломерулонефрит - переважно інфекційно-алергічне захворювання, яке морфологічно характеризується дифузним пошкодженням мембранних структур клубочка і клінічно проявляється олігурією, гематурією, протеїнурією, артеріальною гіпертензією і набряками. У його виникненні у 80 % випадків бере участь -гемолітичний стрептокок (бактеріальний гломерулонефрит). Особливо яскраво і типово проявляється хвороба після перенесеної ангіни, скарлатини, бешихи та інших інфекційних захворювань, здатних сенсибілізувати організм. Небактеріальний гломерулонефрит виникає у пацієнтів із дифузним ураженням сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт), після вакцинації і введення сироватки, охолодження, дії хімічних сполук, у тому числі й лікувальних препаратів. За механізмом розвитку розрізняють імунокомплексний і нефротоксичний (антитільний) гломерулонефрит. В основі імунокомплексного гломерулонефриту лежить фіксація на базальній мембрані клубочка імунних комплексів (комплекс антиген-антитіло), які утворюються і циркулюють у крові (ЦІК), наприклад, при сироватковій хворобі. Вони можуть бути гетерологічними, якщо до їх складу входять антигени бактеріального походження, або аутологічними, коли антигенами є білками власних тканин. На імунокомплексну форму припадає 80 % усіх випадків хвороби. Нефротоксичний варіант трапляється рідше. Він пов’язаний з утворенням антитіл проти глікопротеїду базальної мембрани клубочка. Так як антиген базальної мембрани подібний до антигену β-гемолітичного стрептококу групи А, то антитіла до цього стрептококу (при його потраплянні в організм і спричиненні ним якогось захворювання – ангіни, ревматизму, скарлатини, бешихи), можуть з’єднатися не лише зі стрептококом, але й з базальною мембраною і утворити на ній імунний комплекс. Утворення імунного комплексу сприяє руйнуванню структури, на якій він знаходиться. Т. ч., пошкоджується базальна мембрана і порушується фільтрація у клубочках нирок – розвивається нефротоксичний гломерулонефрит. Так як, базальна мембрана розташована між ендотеліоцитами клубочків та епітелієм капсули, то імунні комплекси, що пошкоджують базальну мембрану, можуть відкладатися субендотеліально (під ендотелієм), субепітеліально (під епітелієм) або мезангіально (мезангій – це сполучна тканина між петлями капілярів клубочка; мезангіальні клітини здатні скорочуватися і регулювати кровоплин у клубочку, а також вони фагоцитують ті речовини, що осіли у клубочках нирок). Субендотеліальні відклади нагадують пух. Вважають, що це комплекси антиген-антитіло. Субепітеліальні відклади виявляють у вигляді поодиноких гранул на зовнішній поверхні базальної мембрани. Мезангіальні відклади - це переважно глобуліни. Вони знаходяться біля мезангіальних клітин, які поглинають їх. Крім здійснення фагоцитозу, мезангіальні клітини продукують фібриноген, що проникає у простір між ендотеліальними клітинами і базальною мембраною (ущільнює фільтр). Утворення гетерологічних імунних комплексів пов’язане з розвитком в організмі алергічних реакцій негайного типу (імунокомплексний варіант). Вони супроводжуються гострим і підгострим гломерулонефритом. Пошкодження мембрани аутологічними імунними комплексами здійснюється за механізмом гіперчутливості сповільненого типу, яка характерна для хронічних форм хвороби. При аутоімунізації (антитільний гломерулонефрит) полем запалення служить капсула клубочків, і хвороба носить підгострий характер.
Гострий гломерулонефрит розпочинається з утворення ексудату спочатку в клубочкових капілярах, потім поза ними, а далі приєднуються продуктивні зміни (проліферація клітин). Це дає можливість виділити такі морфологічні форми гломерулонефриту, як інтракапілярний (патологічний процес розвивається в капілярах і мезангіумі) й екстракапілярний, при якому основні морфологічні зміни відбуваються в капсулі клубочка. За характером запалення вони можуть бути як ексудативними, так і продуктивними. При ексудативному інтракапілярному гломерулонефриті внаслідок пошкодження мембран виникає плазморагія (просочення плазми у тканину навколо клубочка) та лейкодіапедез (вихід лейкоцитів за межі капілярів клубочка), які призводять до набряку мезангіуму й інфільтрації його лейкоцитами. Ексудативний екстракапілярний гломерулонефрит характеризується накопиченням ексудату (серозного, фібринозного, геморагічного) в порожнині капсули.
Для проліферативного (продуктивного) інтракапілярного гломерулонефриту притаманне розмноження ендотеліальних і мезангіальних клітин.
Нирки при гострому гломерулонефриті набряклі. Піраміди темно-червоні, кора сіро-коричневого кольору з червоним крапом на поверхні (строката нирка). Але на початку захворювання вони майже не змінені. Діагноз у таких випадках можливо встановити лише при гістологічному дослідженні.
Підгострий гломерулонефрит ще називають “швидкоплинним”, або “злоякісним”, що пов’язано із швидким розвитком (через 0,5-2 роки) хронічної ниркової недостатності. Гістологічним проявом його є розростання ендотеліальних клітин у капсулі. Розвивається екстракапілярний продуктивний гломерулонефрит. Макроскопічно нирки при підгострому гломерулонефриті збільшені, в’ялі. Кір-ковий шар широкий, набряклий, жовто-сірий, тьмяний, із червоним крапом, добре відмежований від темно-червоної мозкової речовини (велика строката нирка). Хронічний гломерулонефрит не слід вважати фіналом гострого або підгострого.
Частіше це самостійне захворювання, яке перебігає латентно, з рецидивами протягом багатьох років і закінчується хронічною нирковою недостатністю. За особивостями клінічного перебігу виділяють чотири форми хвороби: латентну, гіпертензивну, нефротичну і змішану (нефротично-гіпертензивну).
Латентна форма – ізольований сечовий синдром з протеїнурією, гематурією. У ча-стини хворих – набряки і перехідна артеріальна гіпертензія.
Гіпертонічна форма – стійке підвищення артеріального тиску, набряки, гематурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія.
Нефротична форма – набряковий синдром, виражена протеїнурія і циліндрурія, гіпопротеїнемія, гіперліпідемія.
Змішана, або нефротично-гіпертонічна форма – набряк, гіпертензія, але немає змін у крові, характерних для нефротичного синдрому.
Гістологічна картина хвороби представлена різними гістологічними типами.
Мембранозний гломерулонефрит морфологічно проявляється потовщенням та роз-щепленням базальної мембрани капілярів клубочка і не пов’язаний із проліферацією клітин. Імунні відклади однакового розміру виявляють субепітеліально. До цього часу немає пояснення, чому саме імунні комплекси розташовуються на субепітеліальному боці мембрани.
Мезангіальний гломерулонефрит характеризується проліферацією мезангіальних і епітеліальних клітин. Імунні комплекси виявляють у мезангіумі, субендотеліально і субепітеліально. З’ясовано, що мезангіальні клітини здатні продукувати тропоколаген, внаслідок чого мезангіум розширений і склерозований.
Завершується розвиток вказаних форм хронічного гломерулонефриту склерозом і гіалінозом капілярних петель, утворенням злук у порожнині капсули, що є морфологічним проявом фібропластичного гломерулонефриту. Нирки стають малими, сухими, малокрівними, зморщеними. Оскільки пошкоджені нефрони зазнають атрофії і склерозу, а збережені нефрони гіпертрофуються, поверхня нирок набуває зернистого вигляду. Іншими словами, розвивається вторинне (нефротичне) зморщення нирки.