Infekce:

• revize rány, ubi pus, ibi evacua = odstranit nahromaděný hnis, otevřené ošetřování rány

• ATB celkově jsou –li nutná (lokální ATB ne! – alergizace, negativní vliv na hojení, ničí fyziologickou flóru)

Krvácení, hematom:

• příčiny: porucha koagulace, nedostatečné stavění při operaci, uvolnění ligatury, infekce

• vznik hematomu: pocit tlaku, zvýšení teploty, zduření, fluktuace, prosakování mezi stehy, do obvazu, dg.: sono

• ter.: komprese rány, revize, vypuštění hematomu, event. Redon dren, při masívním krvácení operační revize

Serom:

• dutina s lymfou, ranným sekretem – nebolestivé zduření, dg.: sono

• ter.: punkce, komprese, drenáž

Dehiscence a ruptura rány:

• 1-3% laparotomií

• příčiny: kašel, zvracení, meteorismus, vstávání z lůžka, marasmus

• formy: nekompletní: dehiscence kůže a podkoží, bez peritonea: po předčasném odstranění stehů, infekci

• kompletní: všechny vrstvy

• inaparentní: subkutánní dehiscence, zatím uzavřený kožní kryt, lze snadno přehlédnout

• septická: infekce → peritonitis → ruptura

• ter.: operační – sešití peritonea, při infekci otevřené ošetřování, sací a vyplachovací drenáž

• prev.: tlumení kašle, NG sonda při zvracení, při kašli a defekaci držet ze stran břicho, event. u rizikových pacientů elastický tělový zábal na pooperační dobu

Nekróza rány:

• nedostatečná výživa okrajů, odstranění podkoží, napjaté okraje

• kůže fialověčervená, černá, demarkace

• ter.: povolení stehů, excize

Záněty kůže v okolí rány:

• příč.: dezinfekce, náplasti, vytékání sekretu drénem, píštělí

• svědění, bolest, erytém, papuly, pustuly

• ter.: omývání glycerínem, heřmánek, tekuté pudry, kortikoidy

Keloid:

• nadměrná proliferace vaziva na podkladě individuálních dispozic, nepříznivě vedený řez, napětí rány, po popálení

• predilekční lokalizace: sternum, oblast ramen

• časné stádium: zčervenání, svědění – ter.: kompresní obvaz

• pozdní stádium: 6–12 měsíců po operaci, světlé zduření – ter.: excize celé jizvy, tlakový obvaz, lokální kortikoidy

• riziko vytvoření dalšího keloidu i většího, snížení rizika při ozáření ihned po operaci

6. Předoperační příprava a pooperační péče (obecně a speciální případy – ikterus, malnutrice, plicní onemocnění, rozsáhlé ventrální kýly)

Příprava nemocného k operaci: cíl - snížit riziko operace, zabránit komplikacím

1. Plánované výkony

předoperační interní vyš.: dospělí ne starší 7 dní, děti – 3 dny

Anamnéza: chron. onemocnění, krvácivost, FA, alergie, předchozí op., probíhající infekt

Fyz. vyšetření: srdce, plíce, TK, puls, dechová frekvence, stav výživy, hmotnost, akutní infekt

Lab.: KO, FW, koagulace (APTT, Quick), krevní skupina, elektrolyty, JT, urea, kreatinin, M+S

EKG: nad 40 let všichni, před operací srdce vždy, jinak dle potřeby

RTG: srdce + plíce: nad 60 let všichni, vždy u hrudních výkonů nebo při patologii v hrudníku

spirometrie: u závažných hrudních výkonů, u plicního postižení

jiná vyš.: kardiologické, neurologické, diabetologické, hematologické, gynekologické, ORL

event. zajištění autotransfúze: při operaci se pak dává plná krev

Příjem na chir. odd.: obv. 24 - 48 hod. před výkonem, na výkony v lok. anestezii v den výkonu

Předoperační vizita: zhodnocení vyšetření, premedikace, rozhovor s pacientem

2. akutní výkony: snese odklad několik hodin

základní vyš. (jako u plánované operace), nakřížení krve, event. vylačnění

Indik.: zlomeniny, méně krvácející rány, NPB (kromě perforací a hemoperitonea)

3. urgentní výkony: není čas na přípravu a vyšetření, zatížené větším rizikem

téměř vždy plný žaludek

krev: ery masa 0 Rh-

Indik.: akutní krvácení, dušení, akutní SC

Příprava na výkon - obecná

• celková koupel, příprava a oholení op. pole, odložení umělého chrupu, zakrytí vlasaté části hlavy, žádné šperky

• lačný žaludek: nejíst min. 6 hod., tekutiny 4 hod (př. kojenci – mateřské mléko), čiré tekutiny 2 hod. (voda, čaj, jablečný džus), příp. sonda při obstrukci GIT, odčerpání a výplach hadicí, pokud pacient v posledních hodinách jedl a nelze počkat na vylačnění

• vyprázdnění střev (dieta, laxancium), při výkonech na tlustém střevě ortográdní (hypertonický roztok per os, nesmí být překážka) a retrográdní (klyzma), současně ATB a roztoky v infuzích

• vyprázdnění močového měchýře, příp. zavedení katetru

Psychická příprava

• poučení a souhlas s výkonem a anestezií (o jaký jde výkon, alternativy léčby, pooperační průběh, možné komplikace)

• psychofarmaka

Příprava na anestezii: poučení o anestezii, premedikace

Prevence trombóz: heparin 3 x 5000j s.c., antitrombotické punčochy

Speciální příprava:

• pacient na kumarinech převést na heparin (20 000j./d.)

• DM: diabetiky na PAD převést na inzulin, monitorace glykemie, glykosurie, před operací infuze 10%glukóza + inzulin + KCl (10 ml KCl na 500 ml 10% glu – zlepšuje vstup glukózy do buněk)

• akutní případy: léčba šoku, udržení homeostázy, orientačně podle hct, iontogramu, osmolality séra a moči, TK, CŽT

• kardiovaskulární on.: kardiotonika

• on. štítné žlázy: dosáhnout eutyreózy

• dlouhodobá léčba kortikoidy: zvýšit dávky

• ikterus a onemocnění jater:

• vyš.: JT, koagulace, bílkoviny, markery hepatitidy

• pozor na: ↓ bílkovin – poruchy srážlivosti, ↓ hojivosti, ↑ infekčních komplikací

• léky – delší poločas při odbourávání v játrech, menší frakce vázaná na albumin

• jaterní insuficience: ↓ glukoza, vitaminy, aminokyseliny

• plánované operace mimo akutní fázi hepatitidy

• stabilizace před výkonem: koagulace – vit. K, výživa, bílkoviny

• koagulační faktory: mražená plazma, protromplex

• výkony na hrudníku a u plicních onemocnění:

• vyš.: spirometrie, krevní plyny

• dechová gymnastika před i po operaci, polohování, včasná mobilizace

• mukolytika, zvlhčení, profylaxe infekce (ATB)

• malnutrice:

• vyš.: ↓ bílkovin, ↓ koag. faktorů

• ↑ tendence k otokům (vliv↓ albuminu) – event. podání diuretik

• velké riziko infekčních komplikací – ATB profylaxe

• mění se farmakokinetika léků, které se váží na bílkoviny (př. thiopental)

• před operací snaha o zlepšení stavu

• rozsáhlé ventrální kýly:

• nic, co by zvyšovalo nitrobřišní tlak

• co nejméně kašlat: šetrná intubace a extubace, polohování, časná mobilizace, technika dýchání, mukolytika