1. Chirurgické přístupy do tělních dutin – názvosloví, výhody vs. Nevýhody základních přístupů

Řez: skalpelem, dle štěpitelnosti kůže

Krk: límcový, podél předního okraje m. sternocleidomastoideus

Hrudník: med. sternotomie, torakotomie, torakoabdominální přístup

Břicho: střední horní laparotomie, s. dolní l., subkostální, transrektální a pararektální vpravo, střídavý vpravo, šikmý řez v třísle - kýla, suprapubický - měchýř, prostata, lumbotomie, svislý řez v třísle - a. femoralis

Stavění krvácení: elektrokoagulace, podvaz (ligatura), opich v tvaru Z, kříže, tamponáda (mulem, longetou)

Preparace: ostrá (skalpelem, nůžkami, elektrokauterem), tupá (mulem v peánu, preparačními nůžkami, dissektorem, Kocherem rozvíráním branží)

2. Endoskopické výkony diagnostické a léčebné

Laparoskopie

Příprava: jako na otevřenou operaci: celková anestesie, nasogastr. sonda, cévka v měchýři

Insuflace CO₂: jehlou s trokarem zavedenou pupkem, 15 mmHg

Zavedení laparoskopu, nástrojů

Relat. KI: kardiopulmonální on. (pneumoperitoneum zhorší žilní návrat a sníží plicní compliance, stoupá systémová cévní resistence a TK, CO₂ vede k hyperkapnii a acidóze), difúzní peritonitis, předchozí břišní operace – srůsty, riziko krvácení při koagulopatiích, obezita, pokročilé těhotenství, portální hypertenze, obzvl. s varixy

Komplikace: poranění nitrobřišních org. při zavádění trokarů, pneumomediastinum, podkožní emfysem, vzduchová embolie, je-li insuflační jehla v žíle, bolest ramene z podráždění bránice, por. cév a nervů břišní stěny, hernie v ráně, tepelné poškození orgánů, bránice způsobené elektrokoagulací

Výkony: cholecystektomie, appendektomie, inguinální a femorální kýly, Nissenova fundoplikace, vagotomie, kolektomie, hysterektomie, pánevní lymfadenektomie, dg. výkony v gynekologii

Endoskopie hrudní:

bronchoskopie: bronchoalveolární laváž, endobronchiální biopsie, transbronchiální aspirační biopsie

videotorakoskopie: biopsie pleury, plic, uzlin, mediastinálních nádorů

mediastinoskopie: vyšetření a biopsie z horního mediastina

Endoskopie GIT:

endosonografie

ERCP

ezofagoskopie: ter. jícnových varixů

gastroduodenoskopie

kolonoskopie, sigmoideoskopie, anoskopie

3. Chirurgické ošetření rány, primární a odložený steh, prevence infekce. Anaerobní infekce

Rána: defekt ochranných krycích tkání (kůže, vnitřní povrchy) s jejich poškozením

jednoduchá rána: bez poškození orgánů

komplikovaná (složená) rána: s poškozením orgánů

zavřená rána: pohmoždění, zhmoždění

otevřená rána

Ošetřování ran: usilujeme o včasné chirurgické ošetření rány

dbáme na:

1. doprovodná zranění – vyšetřujeme prokrvení, motoriku, citlivost

2. jak je rána stará – do 6 hod. možnost časného prim. stehu

3. typ rány – riziko infekce

4. lokalizace rány – důležité pro prokrvení a hojení

5. okraje rány – rovné (dobré hojení, min. jizvení), nerovné (infekce)

chirurgické ošetření:

1. očištění a dezinfekce

2. lokální anestezie

3. inspekce rány: cizí těleso, krvácení, poranění hlubších struktur

4. excize okrajů rány, odstranění nekrotických struktur (debridement), zdrženlivě v oblasti obličeje a prstů, ne u odřenin

5. toaleta rány: znečištěné rány propláchnout H₂O₂ a pak fyziologickým nebo Ringerovým roztokem

6. adaptace rány bez napínání okrajů sešitím, u větších ran a dutých prostorů dáme Redon drén a subkutánní stehy

7. sterilní krytí a znehybnění

8. prevence tetanu, ATB u infikovaných ran (nebo kde by mohlo k infekci dojít)

Sutura: každý 1 – 1,5cm založit jeden steh, vpich a výpich 0,5 – 1cm od okraje rány, stehy, kovové svorky, tkáňové lepidlo

• stehy: jednotlivé, matracový, návratný Donatiho, Algöwerův

pokračující -přehazovaný, nepřehazovaný, U steh (matracový), intrakutánní

Primární s.: do 6 hod (max. 12) u všech nekomplikovaných ran

Primární odložená s.: při větším poškození měkkých tkání, při polytraumatu (při riziku infekce) - při klidném nálezu se zašije po 3-8 dnech

Sekundární s.: primárně infikovaná rána, po 2 týdnech se zašije, pokud čistě granuluje

Sekundární odložená s.: po 3 týdnech, po excizi granulujících okrajů

Odstraňování stehů: záleží na věku, celkovém stavu, rozměrech rány: hlava, krk: 4. – 8. den, trup, končetiny: 10. – 15. den

Uzlení: nejméně 3 uzly, protichůdně, ručně nebo s pomocí peánu

Drenáž: přirozená (spontánní perf. abscesu), proužkem gumy do obvazu, hadičkou do sáčku, rukavice, kapilární drén, odsávací drenáž - Redonova d. s napojenou lahví s pod tlakem, zvláštní incizí mimo oper. ránu