Менструальная функция:

Менархе с _________лет, цикличность менструального цикла_____дней.

Менструальный цикл: регулярный, нерегулярный; задержки (в днях или месяцах); менструации: обильные, средней интенсивности, скудные; болезненные, безболезненные;

менопауза в течение ______ лет.

До и при менструации отмечаются вегето-сосудистые нарушения:_________

Дата последней менструации:_______

Секреторная функция:

Выделения из половых путей изменились после начала половой жизни: да, нет.

Они стали обильными, с неприятным запахом, пенистые, с примесью гноя.

Детородная функция:

Перенесенные медицинский и/или самопроизвольный аборт (осложнения):_____________________________________________________

_________________________________________________________________

Было родов: ________осложнения:__________________________________

_________________________________________________________________

Живых детей (количество)______________

Страдает бесплодием _____ лет.

Наличие вредных привычек (курение, прием алкоголя, употребление наркотиков:_____________________________________________________

Данные исследования по органам и системам:

Общее состояние: (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение:___________________________________

Рост:____________ см. Вес:______________ кг.

Психический статус:

Нарушение психики: есть, нет; снижение интеллекта, апатия, и другие проявления_________________________________________________

Адекватная речь, поведение, присутствие; имеются изменения:___________

Отмечается нарушение сна: да, нет; плохое засыпание, прерывистый сон, раннее пробуждение, бессонница.

Центральная и периферическая нервная система:

1.Двигательные нарушения: есть, нет.

Имеется плегия ___________________________________________________

Имеется парез_____________________________________________________

2.Нарушение чувствительности: есть, нет. Вид нарушения, место локализации:______________________________________________________

3.Симптомы нарушения вегетативной нервной системы: есть, нет.

Проявление:_______________________________________________________

Органы чувств:

Слух, зрение, обоняние, вкус, осязание – не изменены, изменены. Характер патологии:_________________________________________________________________________________________________________________________

Система органов кровообращения:

Сосуды шеи: изменены, не изменены.

Характер изменений:_________________

_________________________________________________________________

АД: на правой руке __________ на левой____________

Частота пульса за 1 минуту:_________, симметричность__________, характер наполнения_____________,напряжения__________________________, ритм_______________________

Характер аритмии:________________________________________________

Шоковый индекс Альговера:___________

Данные аускультации (ритм, тоны, добавочные тоны, шумы):

__________________________________________________________________________________________________________________________________