17 Тарау.

БАЛАЛАРДЫҢ ИММУНИТЕТІНІҢ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ

Иммунитетдегеніміз организмді инфекцияға, ісікке қарсы тұру қабілетін төмендетуден, аутоиммунды бұзылыстарды қоздырудан қорғайтын қасиет. Иммунологиялық қорғау ісі Т-лимфоциттер (клеткалық иммунитет) мен В-лимфоциттерді (гуморальды иммунитет) және фагоциттердің қатысуымен өтеді. Арнайы емес факторлар организмін қорғану қабілетінде бірінші барьер болып есептеледі де теріде, кілегей қабаттарда, тіндерде, лимфада, қанда болады. Оларға тер, май бездеріндегі сүттік, майлық қышқылдар, лизоцим, пропердин, комплимент, интерферон басқа бактериоцидті субстанциялар және фагоцитоз жүйелері жатады. Бұл факторлар ерте жетіліп, өзінің қорғану, бейімделу фуңкцияларын орыңдап" иммундық жүйе жетілгенше эмбрионды нәрестені, теріс факторлардан корғайды. Арнайы емес факторлар микофаг және макрофакторлар болып екіге бөлінеді. Микрофакторларға нейтрофильдер, макрофакторларға— моноциттерге жататын ірі мононуклеарлар қарайды. Нейтрофильдердің фагоцитарлық функциясы эмбрионның 6-12 апталығында пайда болады да, онымен бірге қоса дамып, бала туғанда фагоцитарлық қасиет үлкендердікіндей болады. Дегенмен, нейтрофильдің фагоцитарлық дәрежесі, сәбидің 2-6 айлығында өз деңгейіне жете бастайды. Өйткені фагоцитоздың сапасын түзейтін катионды белоктар (лизоцим, лактоферрин, миелопероксидаза және т.б.)- жарты жасқа дейін аз да, сонан соң көбеюіне байланысты артады.1 айлықтан бастап фагоцитоз 40 пайызды құрайды. Пневмококктар, гемофильді таяқшалар фагоцитозға берілмейді, сондықтан бұл жастағы балалар осы ауруларға жиі ұшырайды. Ал, стафилококктар мен гонококктар фагоцитоз протоплазмасында өсіп өнеді. Балаларда біріншілік (іштен туған) және екіншілік-пайда болған (цитостатиктерді қолданғанда) фагоциттер ақаулары болады. Біріншілік фагоцитоз ақаулары Х-хромосомы арқылы немесе аутосомды-рецессивті типпен беріледі. Фагоцитоз ақауларының клиникасы: лимфа түйіндерінің үлкеюі, өкпелік инфекциялар, остеомиелит, гепатоспленомегалия.

Арнайы емес фагоцитоздың мүшелері:

Комплимент- бұл 9 компонент пен 3 ингабитордан тұратын өте күрделі белокты комплекс. Компоненттің бірінші комплексі 3 субкомпоненттен тұрады. Компонентердің бәрі қанда, өзінің бастапқы қалпында еркін антигендер мен антиденелермен қосылмайтын күйінде жүреді. Барлық жүйені қоздырғаннан кейін компонент реакциясы цитолитикалық әсер етеді. С 3а және С5а компоненттер бұлтты клеткалардың гистаминдерді шығаруынакөмектесіп, анафилотоксиндік қасиетін арттырады, нейтрофильдің хемотаксисін күшейтеді, компоненттер альтернативті реакциялар арқылы организмнен вирустарды және өзгерген эритроциттарды шығарады. Компоненттік жүйе өз тіндерінде зақымдалуы мүмкін: мысалы, жүйелі қызыл ноқта ауруы, миокардит. Компонент белсенділігі гемолитикалық бірлікпен өлшенеді, ол 50 пайызын құрайды. Сонымен, компонент бактериямен сенсибилизацияланған антиденелерді және жасушаларды ерітеді, фагоцитозды күшейтеді, антиденелердің вирусты нейтралдау, нейтрофильдік хемотаксистік қасиеттерін күшейтіп, иммунды комплекстер түзейді. Компонент ингибиторларының жетімсіздігі ангиноневротты ісіктермен (қызару, ісіну, ауырмайды, қышымайды) сипатталады. Бұл ісіктер тамақта (круп, обструкция), сирегірек ащы ішекте, әсіресе соқыр ішекте (лоқсу, құсу, ауыру, іш өту, запыран құсу) болады. С1, С2, С4, С5 компоненттер жетімеіздігінде жүйелі қызыл ноқта геморрагиялық васкулитте, полимиозитте, артриткс тән симптомдар болады.

Интерферон- организмде инфекциялық, онкологиялық вирустарының көбеюін жояды. Ол тек өзі пайда болған антиденелерге ғана әсер етеді, өте тұрақсыз, тез өнеді бірнеше минуттың ішінде. Тегінде лейкоциттер интерферонды белсенді синтездейді. Интерферон клетка ішіндегі (трахома, малярия плазмоидалары, токсоплазия, микоплазма,рикетсиялар) паразиттерге әсерінтигізеді. Интерферонның аз дозалары антиденелердің пайда болуын қоздырып, фагоцитозды күшейтеді. Нәресте туылған кезде интерферон түзілу қасиеті өте жоғары да 1жаста төмендеп, сосын бірте-бірте жоғарылайды да, 12-18 жаста өз шегіне жетеді. Сондықтан ерте жастағы балалар суықтағыш, ауру ауыр асқынған түрінде өтеді.

Пропердин-организмнің тұрақтылығын қамтамасыз етіп, компонент реакцияларына қатысады. Туған кездегі өте төмен пропердин мөлшері 1/мл-ден 1 аптаның ішінде өте тез өсіп 3,07-2,6-ға дейін көтеріледі.

Лизоцим-бактерияларқабығындағы мукополисахаридтерді, әсіресе грам оң бактериялардың қабығын жоятын фермент. Ол көз жасында,қақырықта, тыныс ағзалары мен ішек кілегей қабаттарында және басқа ағзаларда болады. Лизоцим жергілікті иммунитетте маңызды рөл атқарып секреторлы иммуно-глобулиндермен бірге реакцияға түседі. Лизоцим нәрестелерде жоғары —3,24 үлкендерде-1,76 б/мл, ересек балада-2,53.

Арнайы (спецификалы) иммунологиялық реакцияны организмнің иммунды жүйесі атқарады. Антигенді агенттерге арнайы Т-В-лимфоциттер жауап береді.

Лимфоидты жүйелер- (ЛЖ).

Лимфоидты жүйелер-айрықша без, талақ, лимфа түйіндері сияқты ағзалармен қандағы лимфоциттерден тұрады. Тағы да организмнің әртүрлі жерлерінде лимфоидты клеткалар жоғарыланған орталарда кездеседі: олар миндалиндер, жұтқыншақтағы гранулалар, Пейеров дақтары, соқыр ішектегі лимфалық фолликулдар.

Айрықша без -лимфоид жүйесіндегі айрықша орган. Экспериментте тимэктомия жасалған эмбрионда басқа лимфа жүйелері дамымаған. Бұл без эмбрионның 6-апталығында барлық лимфа жүйелерінен бұрын пайда болады да, 7-8 апталығында лимфоидтерді түзе бастайды. Туған соң бала қырқынан шығысымен без дамып, 6-12 жасқа дейін өсіп әрі қарай инволюцияға ұшырайды, функциясы да төмендейді.

Талақ - жүктіліктің 5 апталығыпда пайда болып, туылғаннан кейінде дами береді, бірақ оның фолликулалары жақсы дамыған. Көк бауырдың функциясы-ескірген эритроциттермен, тромбоциттерді жою. Талақ пульпасында иммуноглобулиндермен антиденелер түзіледі деген болжамдар да бар.

Лимфа түйіндер і эмбрионның 2 айлығында пайда болады, алдымен мойын, бұғана. өкпе, ретроперинтениальды, шат лимфа түйіндері түзіледі, Қалғандары кейінірек дамып 10 жаста максимальды санға жетеді. Т-В- лимфоциттер постнатальды кезеңде де түзеліп отырады. Лимфа синустарындағы макрофагтар өте төмен болғандықтан, лимфа айналымымен түскен бактериялар бөгде денелер және басқа лимфалар генерализацияланған инфекцияға жиі ұшырайды(сепсис, менингит).

Эмбрионның ІІІ-ІV айлығында лимфоидтар ең бірінші ас қорыту жүйелеріндегі аппендиксте, ащы ішектің басталар жағында пайда болады. ІV айлықтан бастап лимфоидтар топталған түрде пайда болып лимфоидты фолликулдар туғанда 100-ге, 1жылда 160, 10-15 жаста 240- дейін көбейеді, үлкендерде -195. Ас қорыту үшін қарындағы лимфоидтық фолликулалар иммуноглобулиндер синтездеп, В-лимфоциттер түзейді. Лимфоидтық аппараттың бала жасындағы кемшілігі ерте жастағы балалардың іш ауруына,аллергияға әкеледі.

Т-В- лимфоциттер құрсақта 10-12 апталықта пайда болады, бірақ антиденелер түзу қасиеттері 20 апталықта басталады. Арнайы иммунды жауаптың екі түрі бар: клеткалы және гуморальды.

Клеткалы иммунитет-жауапты Т-лимфоцит,сүйек миларында пайда болған лимфоциттер айрықша безден өткеннен кейін антигендік қасиетке ие болады. Т-лимфоциттің антигендік қасиеті кейбір жағдайда Т-хелперге (қоздырушы) айналып антигендік структурасы беріліп отырады.

В-лимфоциттер гуморальды иммунитеткежауапты, Пейеров дағы, аппендикс, миндалиндер. Электронды микроскопта олар жалбыраған, түсті, циркуляциялы лимфоциттердің 15-20%-ын құрайды. Өмірлері қысқа 1-7 күн немесе, олардың саны Т-лимфоциттерден көп.

К-лимфоциттер, көлемі 5%. Беткейінде Иг-Г иммуноглобу-лині бар клеткаларды жояды немесе бұлар Т-киллер-өлтірушілер.Зақымдалған және ісікті клеткаларды жоюда Т-киллердің маңызы зор.

Туғанда Т-В-лимфоциттердің көлемі әртүрлі болады да, өсе келе көлемдері азаяды.

Иммуноглобулиндер-А,М,G, Е,D.

Бұлар гуморальды иммунитеттің мүшелері болып есептеледі. Иммунды реакцияның - 3 стадиясы бар.

Қазіргі мағлұматтар; иммунды реакииялар тез және баяу болып екіге бөлінеді де 4 типті болады тез реакциясы 3 типпен өтсе, баяуыIтипті ғанаболады.

Iтип- реагинді (тез пайда болады тері сенсибилизациялы антиденелер Іg-Е класына жатады). Жақсы зерттейтін, классикалық түрі: тері дерматиттері, бронхиальды астма, ісіктер.

II тип-цитотоксикалық циркуляциядағы аллергиялы антигендермен антиденелердің бір-біріне әсерінен, тағы да олар жасушаларға бекітілу қажет. Бұл реакция комплиментке байланысты.

III тип-иммунокомплексті тип (Артюс феноменді аллергиялық реакция) Антиген + антидене комплексті реакциясы сұйықтарда (қан, лимфа, клеткааралық сұйық) өтеді, антиген антидене өзіне комплементті жабыстырып өзінше нейтрофильді тартатын фрагмент түзейді. Бұл нейтрофильдер комплекстермен фагоцитозға түсіп, лизосомальды ферменттер бөледі. Олар коллагенді эластикалық талшықтарды, шеміршекті ерітіп-бұзып қан тамырының өткізгіштігін арттырады, немесе III типті аллергиялық реакция I типпен қосылып өтуі мүмкін. Бұл саңырауқұлақты ауруларда кездеседі.

ІV тип- баяу, гиперсезімталды реакция, сенсибилизацияланған лимфоциттер арнайы антигендермен макрофагтардың қатысуымен реакцияға түседі. Осы жағдайда лимфоциттерден неше түрлі лимфокиндер шығып, екіншілік өзгерістерге әкеледі. Инфекциялы, саңырауқұлақты, бронхиалды астманың инфекциялық аллергиялық түрлерінде кездеседі. Бұл реакция 6 сағаттан ерте, 48 сағаттан кеш болмауы керек.

Сонымен:Іg-G- көптеген вирустар (қызылша, қызамық,құтыру) және грам оң бактерияның инфекцияларға қарсы антиденелер түзуде басты рөл ойнайды (қалыпты көлемі 8,15-9,49 г/л).

Іg-М- организмді инфекциядан қорғайды, бұндай антиденелердің құрамына грам бактериялар (-) Шигелл, сүзек, АВО жүйесіндегі гемолиздер, ревмотоидты факторлар кіреді. Ол комплементтерді қоздырады (қалыпты көлемі 0,11-0,91 г/л).

Іg-А- қан тұнбасында: ішекте, өкпеде Іg-А-ны түзейді (қалыпты көлемі 0,23-2,58 г/л).

Іg- D- қартайған иммуноглобулиндер.Қызметтері толық анықталмаған .

Іg-Е реагиндерді қосып, I типті аллергиялық реакцияға қатысады (қалыпты көлемі 0,03). Иммуноглобулиндер эмбрионның III айлығында синтезделмен, транспланцентарлы түрде текке ғана Іg-G - беріліп туғасын I айдан кейін өшіп қалады (қызылшаменауырмайды). Басқа иммуноглобулиндер тек туғаннан кейін барып синтезделеді. В- лимфоциттер Іg-М- ді синтездейді, тез өседі, кешірек 1g-E одан да кеш Іg-А түзіледі.Осыныңбәрі жасқа дейінгі балалардың жиі ауыруына соқтырады. Іg-E- концентрациясы жастан бастап көбейе бастауына байланысты балаларда бронхиальды астма, нейродермиттер жиі болады. Дегенмен пайда болған антидене өте әлсіз. Іg-А- ның антисорбциялық қасиетінің маңызы өте зор. Олар аз көлемде уызбен ана сүтімен түседі. Иммунитет кемшіліктер тұқым қуалаушы (генетикалық детерминация) транзиторлы (иммунитеттің баяу түзілуінен) және жүре пайда болғандық (цитостатиктердің әсерінен) болып бөлінеді және де клеткалы, гуморальды, араласты иммунды тапшылықтар болып ажыратылады.

Клеткалық иммунды тапшылықтың клиникасы туғаннан кейін пайда болады: созылмалы іш өту, гепатоспленомегалия кілегей қабат пен терінің кандидоздары, жиі тұмаулар (цитомегалия) инфекцияның генерализациясы. Лимфопения көп айдан кейін барыпболады.

Гуморальды иммунитет жетімеіздігі жартылай және толығымен болады. Толығымен - тотальды (Бруттон ауруы) иммунитет жетімсіздігі сирек кездеседі, туылғаннан соң 6-8 айдан кейін агаммоглобулинемия болып генерализацияланған бактериалы инфекциялар (септикопиемия, менингит) болуы мүмкін, бірақ олар вирусты аурумен сирек ауырады.

Патологиялы иммунды жауапты балаларды клиникалық зерттеуБаламен информацияның немесе аллергеннің бір-бірімен қатысуыәр баланың жекебасының ерекшелігіне, фенотиптік қасиетіне, баланың конституциясына тікелей қатысты. Міне осы ерекшеліктер зардаптың негізін құрайды. Сондықтан патологиялы иммундық жауапқа тән белгілер жоқ, диагнозды қою қиын.

Анамнезіндегі ауырған инфекциялардың ерекшеліктері.

1. В- клеткалы иммунодефицитке тән аурулар:

а) қайталамалы іріңді стрептококтық пневмококктық немесе гемофиль таяқшалары қоздырғыштары бар аурулар. Саңырауқұлақтық вирустық залалдармен сирек ауырады (энтеровирусты энцефалит пен полимелиттен басқалары).

б) анамнезіндегі отит, синусит, қайталамалы пневмониялар, ірінді конъюктивит, бұларды емдеуге антибиотиктің бірнеше курсы керек.

в) лямблиозды диареялық аурулар.

г) бойының қысқалығы.

2. Біріншілік Т-клеткалы иммунды тапшылық тән аурулар:

а)вирусты этиологиялы қайталамалы ауыр инфекциялар,саңырауқұлақтық асқыныстар мен аурулар, қайтпайтын гельминтоздар;

б) тері вирусты вакцинамен немесе БЦЖ иммунизациялағандағы ауыр асқыныстар;

в) жиі диареялық бұзылыстар;

г) арықтау, өсіп-дамудың қалысы;

д) жанұядағы ісіктік аурулардың жиілігі.

3. Біріншілік фагоцитарлы бұзылысқа тән:

а)қайталамалы тері инфекциялары мен саңырауқұлақтық зақымдаулар. соның ішінде стафилококктың, псевдоманастық, ішек таяқшаларымен, аспергилиум;

б) тері асты қабаты мен өкпенің абсцессі;

в) іріңді артрит пен остеомиелиттер.

4. Комплемент жетімсіздігіне тән:

а) қайталамалы бактериялық инфекциялар, пиогенді, гемофильді таяқшалы қоздырғыштар:

б) гонококк пен менингококкты инфекцияларға сезімталдығы мен жиілігі;

в) жанұядағы жүйелі қызыл ноқта, ревматоидты артритпен гломерулонефрит аурулары.

Дисимуноглобулинемиялар.Көбіне Іg-М жетімсіздігі(700:1) кездеседі сонан соң оның, транзиторлы және пайда болған түрлері.Транзиторлы түрі балалардың 5-8 пайызда 18 жасқа дейін болуы ықтимал.

Іg-А- дефектысының клиникасы-ішек-тыныс ағзаларының бактериялы инфекцияларының рецидивымен өтуі.

Халықты имунизациялау.

Иммунизацияның мақсаты арнайы профилактикалық вакциналар арқылы адамдарды инфекдиядан қорғау.

Қазіргі кезде Қазақстан Республикасында профилактикалық егу күнтізбегі Алматыдан 26.06.1995ж шыққан № 270 бұйрықпенжүргізіледі.

14- ші кесте

Қазақстан Республиксының егулер күнпарағы. (26.06.1995ж шыққан № 270 бұйрықпен —тіркемесімен Алматыда бекітілген.)

Жасы	ВГВ	БЦЖ	ОПВ	АКДС	АДС	АДСМ	АДСМ	Қызамық	Паротит
0-4 күн	+	+	+
2 ай	+		+	+
3 ай				+
4 ай	+		+	+
12 ай								+	+
18 ай				+
6-7 жас		+			+			+
12 жас						+
16-17 жас							+
Әрбір 10 жыл сайын							+

Жұқпалы аурулардан қорғанудың ең басты шарасы, профилактикалық егулер екенін, бүгінгі куні бүкіл әлемнің ғалымдары дәлелдеді.

Өзішң финанстық мүмкіндіктеріне, эпидемиологиялық жағдайларға, инфекциялар көлеміне байланысты әрбір елде өздерінің егу күнпарақтары болады. Мемлекет бай болған сайын инфекцияларға қарсы егулер тізімі соншалықты көпөйткені алдын-алу ауруға қарсы егу, сол ауруды емдеуден анағұрлым жеңіл және арзан.

Профилактикалық егу болмайтын медициналық жағдайлар.

А. Жалпы қарсы жағдайлар:

1.Анафилактикалық, энцефалиттік немесе бұрынгы егілгендегі болған ауыр реакциялар (барлық вакциналар үшін)

2.Иммунодефициттер (тірі вакциндер үшін)

- біріншілік;

-лейкоздан, лимфопролиферативті аурулардан немесе иммуносупрессивтік терапиядан;

- стероидтытерапияның жоғарғы дозасынан >=2 мг/кг/тәулік'

- преднизалон > 7 күн

3. Жүктілік (тірі вакцина)

4. Фибрильді температуралы орташа, ауыр жағдайдағы немесе жалпы жағдайы ауырлаған аурулар.

Ескерту:

1.Көкжөтел компоненті вакцинасына аллергиясы барларға бұл компоненті жоқ, ұқсас вакциналар енгізіледі.

2.Ауыр реакциялар: ұзақ тырысулар, коллаптоидты жағдайлар. баланың жантүршігерлік айқайлап жылауы, АҚДС вакцинасына болған

39,5 °С қалтырау, АКДС-ты әрі қарай жүргізуді индивидуалды жолмен шешуді талап етеді.

3.Иммуносупрессорлық терапияны біткен соң вакцинация 6 айдан соң жүргізіледі.

4.Ем біткен соң 3 айдан кейін вакцинация жүргізеді.

5.Егулерді аурудан жазылған соң немесе толық, жартылай ремиссия болған соң жүргізеді.

Ситуациялық есептер:

1-ші есеп.

7 айлық баланың анасы баласының 2 айлығынан бастап жиі ауыратынына шағымданды. Анамнезінде: 8-ші жүктіліктен, 7-ші баласы, 5-ші баласы 2 айлығында шетінеген, себебін ұмытқан. Үйінің тұрмыс-жағдайы ауыр, баланың әкесі жұмыссыз, жүк тасып нанын табада, күн көрісі балаларға бөлінетін ақшалай көмекпен шектеледі.Көргенде баланың жағдайы ауыр, арық, салмағы 24 %-ға жетіспейді, терісі бозғылт, құрғақ.2 айлығынан бері дене қызуы 37,0-38,0°С аралығында, жиі суықтайды 4 рет ауруханада ауыр жағдайда 20-24 күннен «Пневмония» диагнозымен емделген.

Тәбеті нашар мазасыз отырмайды, аяғын баспайды. Өкпесінде аздаған құрғақ сырыл, тахикардия, жүрек тондары әлсіздеу, функциональдық шу. Ерні кезерген, тістері шықпаған, іші кебіңкі, күніне 7-8 рет емеді, 2 рет сұйық көпіршікті нәжіс болған.

Сұрақтар:

1. Сіздің болжамыңыз?

2. Қандай зерттеулер қажет?

Жауаптар:

1.Иммунды жүйесінің әлсіздігі

2. Қанның, зәрдің жалпы анализдері, қандағы белок пен оның фракцияларын анықтау, қосымша аллергиялық анамнез, кан тұнбасындағы иммуноглобулиндерді анықтау.

2-ші есеп.

Анамнезінде ауырмаған, жасы 1-ге толған балада қанша және қандай ауруларға қарсы егулер болу керек?

Қазақстан Республикасының 26.06.95 жылдың № 270 бұйрығы бойынша бұл балаға жасы 0-4 күнде туберкулезге, полиомиелитке қарсы БЦЖ мен ОПВ, 2 айлығында ОПВ мен АКДС₂, 4 айлығында ОПВ мен АКДС₃ егілуі керек