12 Тарау.

ЖҮРЕК-ТАМЫР ЖҮЙЕСІ.БАЛАЛАР ЖҮРЕК-ТАМЫР ЖҮЙЕСІНІҢ АНАТОМИЯЛЫҚ ЖӘНЕ ФИЗИОЛОГИЯЛЫҚ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ.ОЛАРДЫҢ ЗАҚЫМДАНУ БЕЛГІЛЕРІ

Ұрықтың қан айналымы. Ұрықтық дамудың 4-ші аптасында жүректік түтікше пайда болып, 4-ші аптаның аяғында ол түтікшеде 3 бөлімше құрылады.Жоғарғы бөлігінен-артерияның түпкі сабағы (стволы) шығады, орта бөлігінен-жүректің қарыншасы, ал түп бөлігінен жүрекше туады. Сол 4-ші аптаның аяғында жүрекше және қарынша аралық қалқалар туындайды, ал қарынша аралық сопақша тесікше 6-шы аптаның аяғында пайда болады. Жүректің қақпақшалары(клапандары) жүректін жоғарыда атап өткен қалқаларынан кейін пайда болады. 5-ші аптаның соңында ұрықтың 1-ші қан айналымы басталады.

Эмбрионның қан айналымы (13-сурет) негізінен плацентарлық, себебі газ айналу кіндік тамырлары арқылы жүреді. Жатыр бүрлерінің капиллярлық торлары бастапқы тамыр сабағы оттегімен байыған кіндіктік венаға құйылады. Ұрықтың денесінде кіндік вена бауырға қарай бағытталып келе жатып, бауырға кірер жолда кең қысқа түтік Аранциев түтігі арқылы төменгі қуыс венаға құйылады, аз бөлігі бауырға құйылады. Бірақ қанның бұл бөлігі де бауырданшығып, төменгі қуыс венаға құйылады. Екі жақтан қосылған қан жүректің оң жақтағы жүрекшесіне түседі. Бұл жерде таза веналық қан жоғарғы қуыс венадан ұрықтың бас жақ бөлшегін қанмен қамтамасыз етеді. Сонда да жүректің бұл бөлігінде екі түрлі қан араласпайды (анатомиялық-физиологиялық ерекшеліктерінен). Жоғарғы қуыс венамен жүректің оң жақ қарыншасына және өкпенің артериясына құйылады.Өкпе арқылы қанның аз мөлшері кетеді, ал көп мөлшері Боталлов түтігі арқылы қолқаға түседі, сөйтіп ұрықтың төменгі сегменттерінің арасына сіңеді.

Төменгі қуыс венадан оң жақ жүрекшеге түскен қан сол жақ жүрекшеге де өтеді. Сол ортада өкпеден өткен қанмен араласады, сонан соң артерияның бастапқы сабағына дейінгі тұста аортаға құйылады. Яғни,ұрықтың басы мен кеудесі дерліктей қамтамасыз болады. Қолқаның төменгі жағының қаны оттегін тегіс беріп, кіндіктің артериясы мен капиллярлық торлар арқылы жатырдың бүрлеріне қайта оралады.

Кіндік венасында және артериясынада оттегінің жеткіліксіздігіне қарай ұрықтың әрбір өсу мерзімі де әр түрлі. Мысалы: ұрықтың 22 апталығында венадағы оттегінің көлемі 60пайызболса, артерияда 40 пайыз; 43 аптада(егер жүктілік мерзімінен асып кетсе) венадағы оттегінің көлемі 30 пайызға кемісе, ұрықтың 30-40 аптасындағы даму кезеңінде артериядағы қанның көлемі 25 пайыз, 43 аптада 7 пайызға дейін кемиді. Дегенмен ұрықтың артериясымен венасының арасындағы оттегінің айырмашылығы 20 пайыз құрайды.

13-сурет. Эмбрионның қан айналымы(жобасы)

1 -кіндік венасы; 2- қақпалық вена; 3-венозды (Аранциев) өзекшесі; 4- төменгі қуыстық вена; 6- оң жүрекше; 7- сол жүрекше; 8- өкпелік тамырлары; 9- қолқа; 10-өкпелік артерия; 11-артериальды (Боталлов) өзекшесі; 12- өкпе; 13- түсетін қолқа;14-кіндік артериялары.

Жаңа туған нәрестенің қан айналым ерекшеліктері:

Баланың қан айналымы туыла сала өзгереді:

1.Плаценттік қан айналу тоқтайды;

2.Аранцев, Боталлов түтіктері және қарыншаралық сопақша тесік бітеледі;

3.Өкпенің қызметі басталады, қан айналымындағы күрделі тамырларындағы қысымдар реттеледі.

4.Жүректің оң жақ және сол жақ насостарының қызметтері бір;

5. Оттегінің қажеттігі ұлғаяды, жүректің қысым күші мен тамырдағы қысымдар күшейеді.

Нәресте өкпемен тыныс ала бастасымен қанның өкпе арқылы өтуі 5рет көбейіп, ал кіші қан айналымының тамырларындағы қысымның төмеңдеуі 5-10 есеге дейін жетеді. Жүректен шыққан қанның барлық көлемі өкпе арқылы өтіп отырады, алұрықтың өкпесінен жүректен шыққан қанның 10 пайызы ғана өтеді.

Тамырдағы қысымның азаюы, Кульчицкий торшасынан шығатын брадикининнің әсерінен болады. 90 пайыз жағдайда 2-3 айлық балаларда артериалық түтік бітеледі.

Жаңа туғн нәресте жүрегінің салмағы дене салмағының 0,8 пайызын құрайды, ал ересек адамдарда ол 0,4 пайыз. Жүректің салмағы 3 жаста 3 есе көбейеді, 6 жаста 11 есе өседі де содан кейін жүректің салмағының өсуі баяулайды. Бала жүрегінің салмағы 2 жасында, 12-14 жасында және 17-20 жасында өте тез өседі. Жүректің сол қарыншасының тез өсуіне артериалық қысымның көтерілуі әсер етеді.

Жаңа туған бала жүрегінің ет қабаты (миокард), талшықтары жіңішке келеді, талшықтардың ара жіктері өзара жөнді ыдырамаған. Жүрек ет талшықтарының көлденең жолақтары нашар байқалады, ядролары майда. Баланың 2 жасында жүрек ет талшықтары жуандайды, ядролары үлкейеді, саны азаяды, көлденең жолақтары айқын керіне бастайды. Жүректің эластикалық талшықтары да кемелдене түседі. Нәрестенің оң және сол жақтағы жүрек қарыншасының қалындығы бірдей 5 мм болса 14 жаста сол қарыншасы 1 см-ге дейін қалындап, оң қарыншасы тек 1 мм-ге қалындайды. 10-12 жасқа дейін өкпе артериясы қолқадан кеңдеу болады да, кейіңірек теңеседі.

Ересек адамдармен салыстырғанда баланың тамырлары мен капиллярлары кең. Жаңа туған нәресте мен емшек жасындағы балаларда жүрек жоғары және көлденең жатады.

Пульс. Балалардың пульсі (тамыр соғуы) ересек адамдардікінен жиі, өзгергіш. Баланың тамырының жиі соғуы кезбе нерв әсерінің төмендігіне, денедегі зат алмасудың жоғарылығына негізделген. Бала жүре бастап қимылы көбейген сайын, жүректің соғуы сирей бастайды (6-шы кесте). Кезбе нерв қызметінің өсуін тыныс аритмиясы байланысымен анықтауға болады(тыныс алу , не шығару кезінде).

Қандық қысым(ҚҚ). Қандық қысым неғұрлым бала жас болса, солғұрлым төмен.Пульс толқынының ең биігінде тіркелетін қысым диастолалық қысым, яғни жоғарғы қысым. Пульс толқынының төменінде байқалатын қысым диастолалық немесе төменгі қысым. Жаңа туылған нәрестенің қандық жоғарғы қысымы сынап бағанасымен 60-70 мм-ге тең. Баланың жасы өскен сайынқысымы ұлғаяды да, әр айда 1 мм қосады. Орыстыңғалым-педиатры В.И. Молчанов 1 жасқа дейінгі сәбилердің қандық қысымын анықтау үшін төмендегі тұжырымды қолданған: Х=70мм+n.

X- жоғарғы қысым; 70 нәрестенің артериялық қан қысымының орташа көрсеткіші; n- аймен есептелінген баланың жасы.

А.В. Мазурин мен И.М. Воронцов 1 жастан асқан баланың қанқысымдарын келесі тұжырымдармен анықтайды:

Орта есеппен систолалық -90+2n, диастолалық 60+n;

Жоғарғы көрсеткіш– систолалық – 105+ 2n

диастолалық – 75+ n;

Төменгі көрсеткіш – систолалық – 75+ 2n;

диастолалық – 45 + n;

бұл жерде n - баланың жасы жылменен есептелінген. Қыздар үшін осы көрсетілген систола қысымынан 5-ті алып тастау керек. Бала қанының қысымын анықтау үшін қолданылатын тонометрдің ауа жиналатын бөлігінің ені мен ұзындығы баланың жасына қарай әртүрлі. Мысалы: 1 жасқа дейін 3,5x11 см, 2 жаска дейін4,5х9см, 4-ке дейін 5,5x11 см, ал 7-ге дейін 6,5х15 см қолданылады. Барлық жаста қандық қысымды нақты көрсететін ультрадыбысты әдіс- доплекардиография центильді кестені қолданады.

6-шы кесте

Баладағы пульс жиілігі.

Бала жасы	Тамырдың минутына соғуы	Бала жасы	Тамырдың минутына соғуы
Жаңа туылған балада	120-140	8 жас	80-85
6 айлық	130-135	9 жас	80-85
0 жас	120-125	10 жас	76-85
1 жас	110-115	11 жас	78-72
2 жас	105-110	12 жас	78-82
3 жас	100-105	13 жас	78-82
4 жас	98-100	14 жас	72-80
5 жас	90-95	15 жас	72-78
6 жас	85-90	үлкендерде	70-75

Сол жақ қарыншаның 1 минут ішінде айдайтын қанының мөлшері минуттық қан мөлшері немесе жүректің минүттық мөлшері деп аталынады. Жүректің минуттық мөлшері қанайналымындағы қанның мөлшеріне, оның ағу жылдамдығына, жүрек жиырылуының күші мен соғу жиіліне байланысты. Жүректің әр систоласында айдайтын қанның мөлшерін жүректіңсоғу мөлшері дейді (ударный объем). Ол мөлшер 1 жаста 4 есе көбейеді,7 жаста 10 есе, ал 15 жаста 24 есе көбейеді.

Қан ағысының жылдамдығы деп қанның анықталған түйіршектерінің жүрек-тамыр жүйесінің белгілі бір бөлігінен өтуіне кететін мезгілді айтады, қан ағысының жылдамдығы жүрек етінің күшіне, соғу жиілігіне тікелей байланысты.Баланың жасы өскен сайын қан ағу жылдамдығы баяулайды. Гемодинамиканы анықтау өте маңызды, себебі ол органдардың қан айналымын толыққамтамасыз етеді. Қан ағысының жылдамдығын тамырларға зиянсыз деген заттарды (гистамин, кальцийхлориді және т.б.) жіберу арқылы тексереді. Бәрінен ыңғайлысы оксигемометр тәсілін қолдану. Ол тәсілмен қанның өкпе капиллярымен жүрекшеге(құлаққа) дейінгі жүрген уақытты өлшейді. Жүректің минуттық көлемі (ЖМК) жүректің 1 минутта айдаған қаны. ЖМК нәрестеде -330 мл, 1 жаста– 1200мл, 10 жаста-2500 мл. Жүректің минуттық көлемі (ЖМК) жүректің қызметі әлсірегенде азаяды, ал жүректің соғуы жиілігенде немесе жылдамдағанда ұлғаяды, қанның қан айналымдағы мөлшеріколориметриялық тәсілмен анықталады. Ол мөлшер баланың 7 жасында әрбір 1 кг дене салмағына 100 мл-ден келсе, ересек балаларда 1 кг салмақка 50-90 мл-ден болады. Жүректің әлсіздігінде айналымдағы қан молаяды, ал шок немесе коллапс болған жағдайларда азаяды.

Баланың жүрек-тамыр жүйесін тексеру тәсілдері.Анамнез. Жүрек тамыр ақаулары бар балалардың шағымдарының бірі баланың әлсіздігі. Ондай балалар сәл қимылдаса, салмақ көтерсе, ойнағанда, сатыға жоғары көтерілгенде тез шаршайды. Бала денесінде ісік болып, терісінің түсі өзгеруі ықтимал. Шағым түрінде бала, не оның ата-анасы тағамға тәбетінің шаппайтынын, дене салмағының кемігенін және жиі, әлсін-әлсін ентігетінін айтады. Мысалы: жүректің туа біткен ақауларының бірі Фалло ауруында баланың бет-аузы күлгін тартып, көтеріп, ентігуі жоғарылайды, балалар тым мазасызданады. Кейде тыныс алуы тоқтап қалуы мүмкін. Бұл жағдай өкпе артериясындағы газ алмасуының нашарлауы салдарынан туады. Жүрек тамыр ақауында ауру бала жүрек тұсының шаншуына да шағымданады. Ол көбіне тамырлардың тонустары өзгергенде, сирегірек баланың жүрегі қабынғанда байқалады. Жүректің өткізгіш жүйесінің бірі синус және атриовентрикулярлық түіндерді, Гисса будасы, Пуркиньс талшықтары зақымдалғанда оның соғу ырғағы өзгеріп, балалардың есі ауып, тынысы тоқтап қалуымүмкін. Бірақ бұл көрініс көпке созылмай тез тарқайды.

Балалардың немесе оның ата-анасының дәрігерге келуіне жүректе кездейсоқ шудың табылуы да себеп болады. Аурудың шағымын жиыстырғанда әрбір ауру белгісінің қай уақыттан бастағанын анықтап, дене бітімін, дамуын тексереді. Оның бәрін туа біткен ақаулар мен жүре біткен ақауларды ажыратуға пайдаланады. Шағымдардың қандай себептермен байланысты екенін байқайды. Әсіресе, бала баспамен жиі не сирек ауыратынын, қызамықпен, не күлмен (дифтерия) ауырған, ауырмағанын анықтайды.

Көру. Балаға көз түскеннен-ақ байқалатыны - бала терісінің және көзге көрінер кілегей қабаттарының көгеруі,әдеттен тыс бозаруы, саусақ ұшы мен мұрынның көгеруі, ентігуі мен денедегіісіктер. Баланың күлгін, көкшіл тартуы өкпе тамырының (артериясының), қолқаның тарылуынан, үлкен күре тамырлардың теріс орналасып (транспозиция), бұзылуынан болады. Ол көбіне жүректің туа біткен ақауларында білінеді. Аурудың бет ұшының өзгеше көтеруі мигральдық ақауларда, терімен көзге көрінетін кілегей қабықтардың бозаруы аорта қақпағының жарамсыздығында, коллапста аңғарылады.

Жүрек қызметінің әлсіздігі салдарынан туатын ісіктер аяқтың басында, тобықта болады. Көбіне ісік үсті тегіс, жылтырақ. Кеуденің жүрек тұсы томпақтау болып байқалуы (сердечный горб), көлемінің шамадан тыс ұлғайып немесе жүрек қабына сұйықтық жиналғанда (перикардит) байқалады. Кейде керісіншс кеудеде жүрек тұсынын ойықтау қалпы кездеседі,ол жүректің оңға қарай жылжуынан болады. Сол жақтағы экссудатты плеврит, жүрек тұсындағы қабырғалар ішке қабысқанда, жүрек қапшасының жүрекпен жабысып қалған ауруларында байқалады.

Пальпация. Жүрек ұшының түрткісі қарыншалардың систоласына байланысты да сол жақ шекарасына тура келеді, жалпақтығы 1-2см. Жүрек ұшы түрткісінің күші орта, жоғары немесе төмен болуы мүмкін(7-ші кесте).

7-ші кесте

Сау баланың жасына сәйкес жүрек ұшы түрткісінің орналасуы (В.И. Молчанов бойынша)

Баланың жасы	Жүрек ұшы түрткісінің байқалу орны
1-2 жасқа дейін	Сол жақ 4-ші қабырға аралығының (емшек сызығынан немесе бұғананың орта сызығы) 1-2 см сырт орналасқан.
2-7 жасқа дейін	Сол жақ 5-ші қабырға аралығының емшек сызығының 1 см сырт орналасқан
7-12 жасқа дейін	Сол жақ 5-ші қабырға аралығының емшек сызығымен тұспалас немесе 0,5-1 см ішке қарай орналасқан.

Жас нәрестенің жүрек ұшы түрткісі онша анық байқалмайды. Негізгі оның себебі - қабырға аралығының тарлығы және тері асты май қабатының қалындығы. Жүрек ұшы түрткісінің әлсіздігі экссудативті плевритте, жүрек қабаттары қабынғанда, коллапста аңғарылады. Бала ауырғанда немесе бірдеңеден шошынғанда, не денесінің ыстығы көтерілгенде, анемияда жүрек ұшының түрткісі күшейеді.Кейбір жүрек ақауларында, әсіресе сол жақ қарыншасының көлемінің ұлғайып, қабықтарының қалыңдағанында, аорталық, митральдық қақпақшалардың тарылып, болмаса кеңігенде жүрек ұшының түрткі күші жоғарылайды. Жүрек ұшының соғу орны асцитте бауырдың қабынудан үлкейгенінде шамадан өзгеше жоғары көтерілуі мүмкін, ал өкпенің эмфиземасында төмен түседі. Өкпе семгенде, плевралары өзара жабысқанда немесе пневмоторакста, декстрокардияда жүрек ұшының серпуі оң жақтан аңғарылады. Жүректің тұсын саусақпен не алақанмен сипай отырып, систола кезінде жүрек серпілуінін дірілін (fremissement cataire) сезуге болады. Оның көп диагностикалық маңызы бар. Егер ол діріл II қабырға аралығынан сезілсе, онда аортаның немесеөкпе артериясының тарылғандығы. Жүректің ұшында диастола уақытында байқалған діріл митральдық қақпақшаның тарылуына тән.

Баланы қарағанда білек тамырының соғу (пульс) сипаттарын анықтау: үлкендер сияқты тамыр соғысын білек артериясын басу арқылы тыныш тұрғанда анықтау керек.Тамыр соғысының жиілігіне, ырғағына толықтығы мен қаттылығына көңіл аударады. Тамыр соғуының шамадан тыс жиілеуін тахикардия деп атайды.Тахикардия бала денесінің ыстығы көтерілсе байқалады, дененің ыстығы 1 градусқа көтерілсе, тамыр соғу 10-15-ке артады. Тахикардия анемияда, жүректің қызметі төмендегенде де байқалады.

Тамыр соғуының сиреуі брадикардиядеп аталады. Көбіне брадикардия кезбе жүйкенің серпіні артқан кезде байқалады. Брадикардия балалардың жұқпалы ауруларында болады. Мысалы: іш сүзегінде (брюшной тиф),күл ауруында(дифтерия), менингиттің басталған уақытында, ревматизмде және гликозидтердідұрыс мөлшерлемегенде, көбіне наперстянкамен емдегенде кездеседі. Әлсіз тамыр соғуы жүректің әлсіздігінде, қан қысымы төмендегенде, тамыр соғудың жоғарылауын артериялық қысым көтерілгенде байқалады. Тез көтеріліп, тезтүсетін секірмелі тамыр соғу аорта қақпақшасының жетімсіздігінде, Базедов ауруында, ал сылбыр тамыр соғу аортаның сағанасы тарылғанда туады. Тамыр соғу толқындарының бір уақытта қайталануын тамыр соғу ырғағы (ритмі) деп атайды. Ырғақсыз(аритмия) тамыр соғу кезбе жүйкенің серпіні мен тыныс алу барысының әсерінен туындайды.

Эксрасистолия- уақыттан бұрын пайда болған серпіліс әсерінен жүректің кезектен тыс соғуы. Пароксизмалдық тахикардия кенеттен пайда болып ұзаққа созылатын тахикардияның түрі. Жүрек 1 минутта 200-гедейін соғуы мүмкін. Қалыпты жүректіңсоғуымен экстрасистоланың кезектесуін бигемения дейді. Экстрасистола миокардитте байқалады.

Перкуссия. Жүректі перкуссиялағанда жақын жатқан өкпемен салыстырады. Перкуссия анық өкпе дыбысынан жүректен шыққан қысқа добал дыбыс арқылы оның абсолюттік жәнесалыстырмалы шекарасын ажыратады(8-ші кесте). Перкуссиялау арқылы жүректің мөлішерін, пішінін, орнын және тамыр будасының аймағын анықтайды. Балалардың жүрегін перкуссиялауды өте ақырынжасау қажет. Ең әуелі оң шетін, сонан соң сол шетін, ең соңы жоғарғы шетін анықтайды.

Жүректің доғал дыбысының оң жақтағы салыстырмалы шетін табу үшін, орта бұғана сызықпен 3-ші қабырға аралығынан бастап, төмен бауыр дыбысын тапқанға дейінқағады. Содан кейін плессиметр саусақты тіке бұрышпен, бір қабырға жоғары төске қарай қағып тексеру жасайды.Жүректің салыстырмалы сол шегін анықтау үшін алдымен жүректұсына қолды қойып жүректүрткісі нүктесін анықтан, сол қабырғааралық сызықпен қолтықасты сызығынан бастап плессиметр саусақты төске паралельді ұстап жүректің сол жақ доғал дыбысын тапқанша ақырын перкуссиялайды. Жүректің жоғарғы шегін білу үшін плессиметр саусақты бірінші қабырғааралығына, төстің сол қырының қасына қабырғаға қатар қойып, төменге қарай перкуссиялау жасайды. Салыстырмалы тексеріліп болған соң, жүректің абсолюттік доғал дыбысының шегі анықталады.Балалардың жүрегінің доғал дыбысының абсолюттік шегі ересек адамдардікі сияқты тексеріледі.

Жүректің сол жаққа қарай кеңеюі екі жармалы қақпақшанын ақауында, аорта қақпақшасы нашар жабылғанында, тарылғанында болса, жүрек шекарасының оң жаққа қарай ұлғаюы өкпе артериясының жарамсыздығында, Боталлов өзекшесі ашық қалғанда, митральдық қақпақшаның тарылуында және қарынша аралығында тесік бітелмей қалғанда кездеседі. Жүректің жоғарғы шетінің кеңеюі- митральды қақпақша кемшілігінде, сол жақ жүрекше- қарынша саңлауы тарылғанда, жүректің гипертрофиясында байқалады.

Аускультация. Жүректі тыңдауды, мүмкіндік болса аурудың әртүрлі қалпында жүргізу керек (жатқызып, тұрғызып). Жүректің қақпақшаларын ең жақсы естілетін белгілі бір жерінентыңдау керек; қос жармалы қақпақшаны жүрек ұшының тұсынан, үш жармалы қақпақшаны төстің оң жағы 4-ші қабырға шеміршегінің қосылатын жерінен, аорта қақпақшасы-2-ші қабырға аралығындағы төстен оң шетінен, ал өкпе тамырларының қақпақшалары-2-ші қабырға аралығында төстен солға қарай тыңдалады. С.П. Боткин нүктесі 2-ші кабырғамен жүрек ұшын қосатын сызықтын төсті қиып өтетін жерінің сол жақ қырында орналасқан. Тыңдауды 1-ші нүктеден бастап 5-ші нүктеден аяқтайды.

Сау балалардың жүрегін тындағанда екі дыбыс жақсы естіледі. Жүректің систолалық кезінде пайда болатын тонды систолалық немесе І-ші дыбыс дейді. ІІ-дыбыс диастолалық деп аталады. Жаңа туылған балада жүрек ұшында және Боткин нүктесінде ІІ-ші дыбыс І-ші дыбыстан басым келеді, ал бала 2-3 айғатолғанда I -дыбыстың естілуі басымырақ болады. Систоланың күшеюі жүрек ұшының тұсында сол жақтағы атриовентрикулярлық тесіктің тарылған кездерінде естіледі. Оның себебі, босаңқырап қалған жүрек қарыншасының қатты қысыммен жылдам соғылғанынан,1-дыбыстың күшеюі жүрек ұшының тұсында сол жақтағы атриовентрикулярлық тесіктің тарылуынан. Систоланын күшеюі экстрасистолияда да байқалады (қарыншаның диастола уақытында қанға толмай қалуынан). Жүрекше мен қарыншасының арасында "үзіліс"болған кездс I үннің дыбысы шектен тыс қатайып кетеді.

8 кесте

Сау баланың жасына сәйкес жүрегінің доғал дыбыстарының шекаралары

Баланың жасы	Жүректің салыстырмалы доғал дыбысының шекаралары			Жүректің абсолюттік доғал дыбысының шекаралары
	Он шегі	Сол шегі	Жоғарғы шегі		Он шегі	Сол шегі	Жоғарғы шегі
0-1 жыл	Төстің оң жақ сызығы	Сол жақ емшек сызығынан 1-2 см сыртқары	2-ші қабырға		Төстің сол жақ сызығы	Сол жақ емшек және төс маңы сызықтарының аралығы	3-ші қабырға
2-6 жыл	Төстің оң жақ сызығының сәл ішкерірек	Сол жақ емшек сызығынан 1-2 см сыртқары	2-ші қабырға аралық		Төстің сол жақ қыры	Сол жақ емшек және төс маңы сызықтарының аралығы	3-ші қабырға
7-12 жыл	Төстің оң жақ қыры	Емшек сызығының бойы	3-ші қабырға		Төстің сол жақ қыры	төс маңы сызығымен	4-ші қабырға

ІІ-ші дыбыстынқолқа тұсында әлсіреуі көбіне аорта қақпақшаларының, жүректің қызметтері төмендегенде байқалады. Үлкен шеңбердегі қанның қысымы мөлшерінен артқан уақытта аортаның үстінде ІІ-ші дыбыс күшейеді, кіші шеңбердегі қан қысымы көбейгенде, өкпе артериясындағы ІІ-ші дыбыстың кемістігі пайда болады.

Систолалық дыбыстың екіге бөлінуі жүректің екі жәнс үш жармалы қақпақшаларының бір уақытта жабылмауынан. Бұл жағдай көбінесе жүрек бұлшық еті қабынғанда (миокардит) білінеді, өйткені онда Гиса тін будасының үзілуі болады. ІІ-ші дыбыстың екіге бөлінуі (өкпе артериясының тұсындағы) өкпе артериясының қақпақшасы мен аортаның қақпақшасыныңәр мезгілде жабылуна байланысты. Бұл атриовентрикулярлық тесік тарылған уақытта кездеседі. Жүрек еттерінің қызметтері бұзылғанда I дыбыстың екіге айырылып өте қатты естіледі, оны кейде "шоқырақ ырғағы" деп те атайды.Ол жағдайда тіпті қосымша дыбыс пайда болғандай естіледі. Диастоланың алдында естілсе оны протодиастоликалық депортасына таманестілсе мезодиастоликалық дыбыс деп атайды.«Шоқырақ ырғағы» бала ревматизмінде, гломерулонефритте байқалады.

Жүрек шуылы.Жүрек шуылдары органикалық және функциональдық болып кездеседі. Органикалық шуылдаржүректің анатомиялық өзгерістеріне байланысты туады.Функциональды шуылдар естілгенде жүректің етінде, перделерінде немесе жармалары мен қақпақшаларында еш органикалық өзгеріс табылмайды. Функциональдық шуылдар жүректің өзінен немесежүректен тыс көршілес ағзалардың әсерінен туындауы мүмкін.Жүрек ішінде пайда болатын шуылдар жүрек етінің тонусы кемігенде, жүрек қақпақшалары толық жабылмай қалған кездерде байқалуы мүмкін. Екінші жағдай, вегатативтік нерв жүйесінің иннервациясы өзгеріп жүрек бұлшық еттерінің тонустары көтерілуінен жүрек қақпақшаларының жармалары толық жабылмай қалады.

Органикалық шуылдар жүрек қақпақшаларының, перделерінің зардаптарына байланысты. Көбіне олар туа біткен ақаулар. Органикалық шуылдар жоғары тембрлі, жан-жаққа тарағыш (иррадиация) келеді. Ол систолада да, диастолада естілуі мүмкін, соған қарай систолалық немесе диастолалық деп атайды. Систолалық шуылдар көбіне аорта және өкпе артериясыныңқақпақшалары тарылғанда, жүрек қарыншалары арасындағы тесік бітелмегенде, Боталлов өзегі жабылмаса туылады. Диастолалық шуылдар митральды стенозда естіледі. Жүрек-тамыр ауруларының ақаулары ақырында жүрек-тамыр қызметінің нашарлауына әкеліп соғады. Жүрек-тамыр қызметінің кемуі, жүрек бұлшық етінің жиырылу күшінің төмендеуімен, тамыр қабаттары тонусының әлсіреуі салдарынан болады. Сол себепті де жүректің немесе тамырдың қызметінің нашарлауы мүмкін.

Н.А.Белоконь қан айналысының бұзылуын жүректің сол қарыншасының әлсіздігіне қарай оны 1,2,3 сатыға бөледі, жүректің оң қарыншасының әлсіздігіне қарай оны да 1, 2а, 2б және 3 сатыларына бөледі.

1-ші сатыдаклиникалық өзгерістер онша байқалмайды,тек балаға күш түскенде алқынуы мүмкін.

2-ші а сатыда - қан айналысының бұзылғаны бірден анықталғанмен де жүрек қызметі онша нашарламайды.

2-ші бсатыда - қан айналымы күрделі өзгереді, жүректен басқа ішкі ағзалардың қызметі нашарлайды: баланың дем алысы өзгереді, жүректің соғуы жиілейді, оның аяқ-қолында ісік пайда болады.

3-ші терминальды саты:бүйректің, жүректің, өкпенің, бауырдың жұмыстары өте төмен.

Жүрек-тамыр жүйесін инструментальды әдістермен зерттеу де қолданылады. Жүрек-қан жүйесін зерттеуде эхокардиография әдісінің келешегі зор. Эхокардиография деп -жүректің жиілігі 5 мГц ультрадыбыстың толқындарымен локация жасау арқылы тексеруді атайды. Бұл әдіспен жарма қақпақшасының митральдық, аорталық стеноздары және жүректің (миокардтың) Электрокардиография (ЭКГ) деп- миокардтың деполяризациясы және реполяризациясы уақытында өтетін жүректің электр қозғаушы күшін тіркейтін тәсілді айтады.

Электрокардиограмманың балаларға тән ерекшеліктері: 1-ші стандартты тіркелімде (оң және сол қолдан) жаңа туылған жас нәрестенің R– тісшесі өте төмен амплитудада болады, ал керісінше S- тісшесінің амплитудасы өте жоғары тіркеледі. Емшек жасындағы баланың S - тісшесінің амплитудасы R – тісшесінен екі есе биік болады. Ересек балаларда R– тісшесінің амплитудасы –S тісшесінен екі есе артық. Емшек жасындағы балалардың жүрекшесінін Р – тісшесімен Т – тісшесінің де амплитудасы да биіктеу болады.Қозудың жүрекшеден қарыншаға өту мерзімі (Р-Q) жаңа туылған жас нәресте мен 1-3 айлық балада 0,09-0,12 секундқа тең, ал ересек балаларда ол аралық 0,148 секундқа сай. Балалардың электрокардиограммасының және бір ерекшілігі ол биік Р- тісшесі барлық стандартты тіркемелерде өте терең,Q -тісшесі, Т- теріс тіркелуі және екі сатылы болуы мүмкін, Р-Q және GRS аралықтары қысқа болады. Қорыта келе жас балалардың электрокардиограммасы оң типті дейміз. Р-Q аралығы ваготонияда және атриовентрикулярлы блокада да артады, ал ол аралықтыңқысқаруын симпатикотонияда байқалады, S-Т аралығы формасы және изолинияға қатынасы бойынша бағаланады. S-Т аралығының изолиниядан жоғары немесе төмен ығысуы(2мм-ге дейін) қалыпты жағдайларда дакездесе береді, ал кей кезде ол ығысу коронарлық ақауларда және перикардитте байқалады.

Фонокардиография:(ФКГ)- жүректің үндері мен шуларын графикалық жазу. Дені сау балаларда ФКГ-де үндермен қатар шулар жазылады. Шуларды сиптаттағанда оныңұзақтығын, жиілігін (төмен, жоғары жиілік) анықтайды.

Егер шудың амплитудасы I-үннің амплитудасынан артық болса- жоғары, 1/2 бөлігіндей болса - орташа, 1/2 бөлігінен кем болса кіші амплитудалық шулар деп есептелінеді.Функциональдық шулар мектеп жасына дейінгі балаларда жиі және жақсы (төстің сол жақ қырында екінші қабырға аралықта) анықталады. Ал ересек балаларда жүректің ұшында және 5-ші нүктеде жазылады. Функциональдық және органикалық шуларды ажырату әжептеуір қиын.

Сфигмография-артерия пульсін жазу тәсілі. Сфигмография тәсілімен артерия пульсінің өзгерістерін байқауға болады. Көбіне сфигмография пульс толқынының таралу жылдамдығын анықтау үшінқолданылады.

Поликардиография-электрокардиограмманы,фонокардиограмманы, ұйқы артериясынан жазылған сфигрограмманы және жүрек қызметінзерттеуге мүмкіндік беретін тағы басқа қисықтарды синхронды жазу тәсілі.

Рентгенологиялықзерттеу. Рентгенологиялық әдістерге рентгеноскопия, рентгенография, рентгенокардиометрия, ангиокардиография және коронография жатады.

Балаларда жүрек мөлшерің дұрыс анықтау үшін 2 м-ге жуық фокусты қашықтықта түсіретін рентгенотелеметрия әдісі де жиі қолданады. Рентгенограммадағы жүрек мөлшерлері жүректің өз мөлшеріне сай келеді. Рентгенологиялық зерттеудің жүректің немесе оның бөлімдерінің мөлшерлерінің үлкеюінде, перикард қуысындағы сұйықтықты анықтауда маңызы үлкен.

ЭКГ-ны мониторлау. Соңғы жылдары ЭКГ-ны үзіліссіз жарық, автоматикалық анализдеу кең орын алып келе жатыр. Бұл үшін портативті регистор-аспаптар ЭКГ-ны үздіксіз немесе үзіліспен жазуға арналған. Ол балалар үйде ойнап жүргенде, әсіресе түнде ұйықтап жатқанда да информация бере алады: (Халпер мониторингі).

Кардиоинтервалография. Бұл әдіс жүрек синусты ритмінің ырғақтылығын, өзгерісін, бейімделу қасиетін тіркейтін жазу.

Жүректі ультрадыбысты зерттеу:-эхокардиография-ультра дыбысты толқыңды импульстің жүректегі орны.

Жүрек-тамыр жүйелерінің функциональдық жағдайын бағалау үшін ауруларға дозаланған физикалық ауырлық беріп жағдайын,пульсын, демін, артериальдық қысымдарының өзгерістерін бағалайды. Жиі қолданылатыны Н.А. Шалков, Штанге сынықтары.

Н.А. Шалков сынағы:

1.Таңертеңгі төсектегі туалеттен кейін немесе 3 рет жатқызып отырғызу.

2. 5 рет жатқызып отырғызу.

3. 10 рет жатқызып отырғызу.

4. 10 секундта 5 рет терең отыру немесе жатқызып отырғызу немесе 10 басқышқа көтерілу.

5. 20 сек. 10 рет терең отыру немесе жатқызып отырғызу немесе 20 басқышқа шығу.

6. 30 сек. 20 рет терең отыру немесе жатқызып отырғызу немесе 20басқышқа шығу.

7. Тренировкалық ауырлық (жүгіру, велосипед, шаңғы т.б).

8. Спортивті ауырлық.

Сынаққа дейін баланың пульсін қандық қысымын (жатқанданемесе тұрғанда) анықтап, балаға белгілі бір ауырлық бергеннен соңбірден 3,5,10 минуттардан кейін тағы да пульсін есептеп, қандық қысымын тексереді. "Қанағаттанарлық"егерде көрсеткіштер 3-5 минутта қалпына келсе, «реакция жағымды» пульс жиілігі қалыптыдан 25 пайызға дейін көбейсе, систолалық қысым сәл көтеріңкі, диастолалық қысымда сәл көтеріңкі, немесе қалыпты, демек пульстық қысымның көбеюімен сипатталады. "Жағымсыз реакция"-ауырлықтан кейін жағдайы нашарлап пульсі көбейіп, систолалық қысымы азаяды. Бұл көрсеткіштер 3-5 минуттан кейінқалыптаспайды.

9-шы кесте

Штанге сынағы. 3 рет терең дем алып демді ұстау мерзімі.

Жасы, жылмен	Демді ұстау мерзімі сек.	Жасы, жылмен	Демді ұстау мерзімі сек.
6	16	10	37
7	26	11	39
8	32	12	42
9	34	13	39