Сүйек -бұлшықет жүйесінің аурулары бар балаларды, афе-н ескере отырып, күту және бақылау

Аталған жүйе бойынша жиі кездесетін сырқаттардың бірі-рахит болып табылады.Рахит кезінде келесідегідей күтімді қажет етеді:

- сырқат фондық патология болғандықтан, рахиті бар балалар жиі жұқпалы аурулармен ауруға бейім болып келеді.Сондықтан да қатаң түрде жеке бастың және қоршаған айналасының гигиенасын сақтау, бөлмені жиі желтетіп отыру ;

- таза ауада жеткілікті түрде серуендеу және дәрігердің тағайындауымен ультра сәулені қабылдау;

- диетотерапия ережелерінің қағидаларын сақтау;

- дәрігердің тағайындаумен Д дәруменінің курстық емін алу;

- уқалаулар мен жаттығуларды қабылдау;

- емдік ванналар алу.

Рахиттің фонында емшек жасындағы балаларда тырысулармен көрінетін спазмофилия дамуы мүмкін.

11 Тарау.

ТЫНЫСТАУ АҒЗАЛАРЫНЫҢ ДАМУЫ. ТЫНЫСТАУ АҒЗАЛАРЫНЫҢ БҰЗЫЛЫС СИНДРОМДАРЫ

Тыныс жолдарының пайда болып, жетілу барысы.

Ұрықтың 3-ші және 4-ші апталығында көмекей, кеңірдек, бронх, өкпе, 6-шы аптасында әрбір өкпе бөлшектерінің бронхтары пайда болады. Ұрықтың 8-10-шы апталығында өкпенің әрбір сегментерінің бронхтары шығып, 16-аптасында екі жақтағы өкпенің жалпы көрінісі бітеді. 16-шы аптасында бронхтар ішіндегі кеністіктер пайда болса, өкпенің ацинустары 24-ші аптадан бастап, олардың толық бітуі бала туылғаннан кейін ғана орнына келеді. Бала туылған кезде көмекей, кеңірдек немесе бронхтар, өкпенің ацинустары, жоғарғы тыныс ағзаларының сұйықтықтарымен толы болады.Өкпе альвеолдарының бетін жауып тұратын сурфактант қабаты(0,1 0,3мкм.) бала туылардың алдында ғана түзіледі. Ол қабаттың құрамына кіретін фермент- метилтрансфераза ұрықтың 22-24 апталығында, фосфохолинтрансфераза тек 35 аптадан кейін пайда болады.Бұл ферменттер жеткіліксіз болған жағдайда бала тыныс алу мүшесінің дистресс белгісімен туылады-респираторлық дистресс синдромы. Дистресс белгісі көбіне шала туылған нәрестелерде кездеседі.

Ерте жастағы балалартыныс мүшелерінің анатомиялық және физиологиялық ерекшіліктері: негізінен тыныс жолдарын жоғарғы (мұрын жұтқыншақ), ортаңғы (көмей, кеңірдек, бөліктік және сегментарлық бронхтар), төменгі (бронхиалдар мен альвеолалар) болып бөлінеді (10-шы сурет). Жаңа туылған нәрестенің мұрын қуысы жетілмеген, мұрын жолы тар және қысқа, төменгі мұрын жолы болмайды. Ол баланың 4-5 жасында құралады. Мұрынның кілегейлі қабығы нәзік, қан мен лимфа тамырларына бай, бірақ кавернозды тоқыма әлсіз дамыған. Ол жыныстық кезеңде ғана жақсы жетіледі. Кішкентай балалардың мұрындарының қосалқы қуыстары нашар дамыған. Маңдай және Гайморов қуысы баланың 2 жасына қарай дамып,балдырғандық кезеңінің басында толық жетіледі. Ерте жастағы балалардың мұрын қосалқы қуыстарының нашар жетілгеніне байланысты, оларда қабыну сирек кездеседі.Евстахиев түтікшесі үлкендердікіне қарағанда қысқа, кең және горизонтальды орналасқан. Сондықтан мұрын және жұтқыншақ қуыстарындағы болған қабынулар жеңіл түрде құлаққа қарай таралады. Сонымен қатар жас-мұрын каналы да қысқа, оның сыртқы тесігі қабақтың бұрышына жақын орналасқан, қақпақтары жетілмеген. Сол себепті мұрын қуысындағы инфекцияның конъюктивальды қапшыққа түсуі жеңіл жүреді. Мұрын, жұтқыншақ балаларда тар, қысқа, тік бағытта болады. Жұтқыншақтың лимфатикалық сақинасы нашардамыған, бірақ бір жастан асқан балаларда лимфоидты тоқыма мен бадамша бездері тез гипертрофияланады, әсіресе баланың 5-7 жасында.

10-сурет. Өкпе (алдынан көрініс).

Ерте жастағы балаларда көмекейдің басталар жағы төменгі ұшынан әлдеқайда енді болып келсе, ересек жастағыларда көмекейдің басынан ұшына дейінгі ені біркелкі, түтік тәріздес. Үлкендердікіне қарағанда балалардың көмекейі жоғарырақ орналасқан. Оның шеміршегі нәзік, өте майысқақ, дауыс саңлауы тар, кілегейлі қабығы қан және лимфа тамырларына бай, дауыс перделері қысқа.

Нәрестелерде кеңірдектің ұзындығы 4 см, 14-16 жасында 7,2 см, үлкендерде 12 см. Нәрестелерде оның жоғарғы шеті 4-ші мойын омыртқасы, ал үлкендердікі-7-ші омыртқаның деңгейінде. Кеңірдектің кілегейлі қабыты нәзік, қан тамырларына бай, ет қабаты жақсы дамыған, эластикалық талшықтары аз, шеміршектері жұмсақ. Көмекей мен кеңірдектің мұндай құрылысы қабыну әсерінің жеңіл қабсырылуына, көмекей мен кеңірдектің тарылуына мүмкіндікжасайды. Емшек жасындағы балаларда қатты жылағаннан кейін дауыстарының қарлығуы жиібайқалады. Бұл дауыс саңылау еттерінің елсіздігінен, тез шаршайтындығынан.

Балалардың бронхтары тарлау, шеміршектері жұмсақ, ет және эластикалық талшықтары нашар дамыған, кілегейлі қабаты қан тамырларына бай. Оң жақ бронх кеңірдектің жалғасы сияқты болып саналады, сол жақ бронх үлкен бұрышпен басты бронхтан солға қарай шығады. Сондықтан бөгде денелер оң жақ бронхқа жиі түседі. Әрбір бронх майда бұтақтарға тарамдалып, ең соңында өте майда бронхиолдарға, сосын өкпе көпіршектерімен (альвеолалармен ) бітеді. Нәрестелер өкпесінің салмағы 50-60 гр., 6 айлығына қарай бұл салмақ екі, бір жасына қарай үш еселенеді, 4-5 жасында 5 есе, 12 жасына қарай 10 есе, 20 жасыңда 20 есеге үлкейеді.Өкпенің үлкеюі альвеола көлемінің ұлғаюы, басымдылығы есебінен жүреді. Ацинустары туылар алдында пайда болады, бірақ олардың құрылысының күрделенуі, альвеолааралық жолдар мен қапшықтардың айқындалуы және жаңа альвеолалар кұралуы туылғаннан кейін тыныс алу басталғанда ғана жүреді де, 20-25 жасқа дейін созылады.

А.И. Струков балалар өкпе дамуының 4 кезеңін бөледі:

І кезеңде (туылғаннан 2 жасқа дейін)альвеолдар интенсивті дамиды;

II кезеңде (2-ден 5 жасқа дейін) эластикалық тін, ішінде лимфоидты тіндері бар перибронхиальды бронхтың бұлшық еттері интенсивті дамиды.Сондықтан осы жастағы болған пневмониялар ұзағырақ өтіп, созылмалы пневмонияларға ауысуы бейім болады.

III кезеңде (5-7 жас) ацинустың құрылысы біткендіктен, осы жастағы балалардағы пневмония жеңілірек өтеді.

ІҮ кезеңде (7-12 жас) тіндері жетілмеген өкпенің массасы өседі. Оң жақ өкпе сол жағына қарағанда біршама үлкен, өйткені оның сол жағы 2 бөліктен, ал оң жағы 3 бөліктен тұрады. Өкпенің әрбір бөліктері бір-бірінен толық ажыраған, әрқайсысы өз бронхтарында ілініп тұрғандай болады. Әрбір бөліктерінің шекарасы болып, бөлік аралық саңлаулар саналады. Өкпенің әрбір бөліктері сегменттеріге бөлінеді. Бұлар өз алдарына интервацияланып, қанмен қамтамасыз етіледі және үшінші реттік бронхтармен желденеді.Оң жақ өкпе 10 сегментке бөлінеді: оның жоғарғы бөлігінде 3 сегмент, ортасында 2, төменгісінде 5; ал сол жағы 9 сегментке бөлінген: жоғарғы бөлігінде 3 сегмент, төменгісінде 4, тілшеде 2 сегмент.

Өмірінің алғашқы жылындағы балалар өкпесіне тән анатомиялық ерекшеліктердің бірі болып, сегменттердің жақсы ерекшеленіп, тар салалармен бөлінгендері саналады.

Нәрестелер мен емшек жасындағы балалардың плеврасы өте жұқа және жеңіл.Тыныс алу экскурсиясы тез, жиналған сұйықтықоңай жылжиды. Ерте жастағы балалардағы плевралық қуыс плевраның паритальдық жапырақшасына нашар бекігеніне байланысты өте оңай созылады және плевралық қуыстарда әртүрлі сұйықтар жиналып, көкірек қуысындағы ағзалардың жеңіл ығысуларын тудырады. Ығысулар осы мүшелерді қоршаған тоқымалардың нәзіктігі мен бостығынан. ІІлевра қуысында экссудат, болғанда аортаның, кеңірдектің, ірі бронхтардың, өңештің, бауыр етінің, бауырдың ығысулары байқалады, олардың қызметтерінің бұзылуы мүмкін.

Тыныс алу мүшелерін тексеру тәсілдеріне кіретіндер: анамнез жинау,қарау,пальпация перкуссия, тыңдау (аускулътация), аспаптық және лабораториялық тексеру тәсілдері.

Анамнез жинаған кезде, дәрігер науқас баладан немесе оның ата-аналарынан тұмаумен ауырған ауырмағаны, егер ауырған болса оның сипатын анықтайды. Баланың мұрнынан маңқа ағу қызылшада, тұмауда, аденовирус инфекциясында кездеседі. Ол гайморитте кілегейлі-іріңді, аллергиялық ринитпен жедел респираторлық вирус инфекцияларында серозды немесе кілегейлі - серозды болады.Баланың мұрнына бөгдедене түскенде, сифилисте, мұрын дифтериясында мұрыннан ағатын маңқаның түсі қызғылт болуы мүмкін.

Жөтел- тыныс алу мүшелері зақымдалуының басты белгілерінің бірі болып саналады. Соңдықтан балада жөтелдің сипатын айқыңдау қажет.Жуан қарлықпа жөтел, қос дауыстанып жөтелу ларингитте және айқын крупта болады. Құрғақ азапты жөтел фарингитте, трахеитте, бронхиттің бастапқы кезеңінде байқалады. Бронхиттан жазыла бастағанда жөтел сұйықтанып қақырық беліне бастайды.Қысқа, жанға бататын жөтел плевритте кездеседі, ұстамалы репризді жөтел көкжөтелде болады. Битональды қысылмалы жөтел, жуан негізгі үні және ашық музыкалық жоғары 2-ші үні бар жөтел бронхтардың лимфа түйіндері үлкейгенде кездеседі (туберкулез).

Сұрастыру кезінде балада дене қызуы болған, болмағанын, қақырық сипатын, оның көлемін, түсін білген жөн. Ентігудің қай кезде пайда болатынын (тыныш күйінде, денеге салмақ түскен кезде), ұстама ентігудің болу-болмауын анықтау қажет. Бұған дейін өкпе дерттері болды ма, болмады ма, егер болса одан сауығу дәрежесі қандай? және от басында туберкулезбен ауыратындар, жөтелетіндер бар ма? Осыларды білудің үлкен диагностикалық мәні бар.

Қарау. Балаларды жалпы қарағанда көптеген мәліметтер алуға болады. Мұндай мәліметтерге тұмау, жөтел, нәрестелерде пневмония кезінде езуінен, тіл астынан шығатын көпіршктер жатады. Бұл белгінің пайда болуы, өкпе мен басқа да тынысмүшелеріндегі қабыну экссудатының ауыз қуысына өтуімен байланысты.Тыныс алу мүшелерінің дерттерінде көгеріс айқын кескінделген, немесе мұрын-ерін үшбұрышында ғана байқалады, әсіресе бала жылағанда, шынғырғанда күшейеді. Баланың тыныс жүйесі зақымдалғанда байқалатын тағы бір белгі-бала мұрнының қусырылып, танауларының керілуі. Бұл көмекші тыныс еттерінің жұмысын көрсетеді де баланың тыныс алуын жиілетіп, ауа жетіспеушілігін біраз дәрежеге дейін орнына келтіреді. Көмекей мен дауыс дәнекерлері зақымдалғанда баланың дауысы жиі өзгеріске ұшырайды. Қарлыққан дауыс афонияга дейін айқын круп кезінде дауыс дәнекерлерінің қабынғанында байқалады. Маңқа дауыс созылмалы тұмауда, аденоидта, тонзилитте, жарық таңдайда (туа біткен аномалия),жұтқыншақ арты абсцессте және дифтериядан кейінгі жұмсақ таңдайдың салдануынан болады.Жуан төменгі дауыс, жасбаланың қорылдап тыныс алуы, микседема кезінде байқалады.

Ентігу.Ентігу кезінде ауа жетіспегендіктен балада терең және жиі тыныс алу қажеттілігі пайда болады, сол тыныс алуөзгереді, дем алып дем шығарудың ұзаруы байқалады.

1. Инспираторлық ентікпе.

2. Эксипаторлық ентікпе.

3.Аралас ентікпе.

4.Шик ентікпесі.

Инспираторлық ентікпе-тыныс алудағы қиындық, жоғары тыныс алу жолдарының қысылып, қусырылғанында байқалады. Клиникалық тыныс алу кезінде шеміршек аймақтары, қабырға арасы бұғана шұқыршақтары төс аймағы тартылуымен, танаудың керілуімен айқындалады.

Экспираторлық ентікпе-тыныс шығарудың қиындауы. Ауа шығару баяу, кейбір кезде ысқырықтанып, құрсақ еттерінің көмегімен өтеді. Өкпе тоқымасының созылмалылығы төмендегенде байқалады. Мысалы, эмфиземада, бронхиальды астмада және бронхиолитте.

Аралас ентікпе-тыныстанудың екі фазасының қиындауы. Бұл кезде тыныстау жиілейді. Бронхтардың, өкпе мен плевраның әртүрлі зақымдалуларында, метеоризмде, асцитте,жүрек ауруларында кіші қанайналымындағы баяулау құбылыстарымен жүретін кездерде байқалады.

Шик ентікпесі-тыныс шығарудың қиындауынан туатын ентікпе. Өкпе түбірінің, кеңірдектің төменгі жағының бронх туберкулезі инфильтраттарымен немесе үлкейген бездердің қысуынан туындайды.

Әрқашанда тыныс алу жиілігі мен оның ырғағына көңіл аудару қажет. Байқалымды ентікпеде тыныс алуды қашықтау жерде кеуде қуысының қозғалысы бойынша оңай байқауға болады. Үлкен жастағы балаларда тыныс алу санын есептегенде оны ауруға байқатпай, ең жақсысы ұйықтап жатқанында, қолды жәй ғана кеудесіне немесе ішінің тұсына қойып, болмаса стетоскоп көмегімен есептеу керек. Стетоскопты мұрнына тақап тыныс алуын бір минутта сапайды. Бұл кезде тынысжиілігі жасы өскен сайынкемитіндігін есте сақтаған жөн. Тыныстың сиреуін-брадипиоэ, үздік-үздік тоқтауын-апноэ деп атайды. Физиологиялық жиілеу мынандай жағдайларда кездеседі:

1. Денеге салмақ түсу әсерінен.

2. Толқу кезінде(уайымдау,қуану).

Патологиялық жағдайларда:

1. Дене қызуы көтерілгенде.

2. Тыныс мүшелерінің зақымдалуларында.

3. Жүрек-қан тамырлары дерттерінде.

4. Анемия кезінде.

Балалар өмірінің алғашқы жылдарында қалыптыжағдайда тамыр соғу мен тыныс алудың қатынасы 3,5:1, ал бір жастан үлкен балаларда 4:1. Тыныс мүшелері зақымдалғанда, ауырғанда тамырсоғуы мен тыныс алуы қатынастары 2:1, 3:1-ге дейін өзгереді -брадипноэ сирек кездеседі, мысалы: коматоздық жағдайларда, бассүйегішілік қысымартқанда, ми ісігінде, опииуммен уланғанда және т.б. жағдайларда.

Тыныстау ырғагының өзгерістері. Тыныстауды реттейтін орталық жүйеге, баланың жасына байланысты қызметінің жеткіліксіздігінде байқалады. Тыныстау ырғағының бұзылулары келесі атаулармен аталады:

1. Чейн-Стокс

2. Биота

3. Куссмаул

Екі тип те, тыныстаудың үзілістерімен сипатталады. Чейн-Стокс тыныстауы кезінде біршама аз кідірістен кейін тыныстану қайта басталады. Оның тереңдігі әрбір тыныс алумен көбейеді, ал ырғағы тез жылдамдап, ең жоғарғы шегіне жетіп, тыныстау бірте-бірте баяулай бастап, ары қарай тоқталады. Биота тыныстауының Чейн-Стокс тыныстауынан айырмашылығы бірден басталуы жәнекенеттен аяқталуы. Чейн-Стокс тыныстауы менингитте, энцефалитте, морфинмен уланғанда және ауыр интоксикацияларда кездеседі. Биота тыныстауы жедел немесе созылмалы, мидың қан айналымы жеткіліксіздігінен туатын дерттерде болады. Балаларда токсикалық диспепсия кезінде, ацетонемикалық құсуда, коматоздық жағдайларда тыныстауы жиілеп тереңдейді. Бұндайтыныстау "қуылып тығылған аңның тыныстауы" немесе Куссмаул тыныстауы деп аталынады. Бұл тек қана тыныстаудың жиілеп, тереңдеуімен ғана емес, аз кідірістің де болмауымен сипатталады. Тыныстау жиілеп, үстірт болуымен қатар. тыныстау қозғалысының жанға батуы плевраның зақымданғанын көрсетеді. Сирек, үстірт тыныстау тыныс алу орталығының бірден қысымдалуында,өкпе эмфиземасында,дауыс саңлауымен кеңірдектің бірден тарылуында кездеседі. Баланың дене қызуы жоғарылағанда, ауыр анемияда тыныстау тез және терең болады.

Кеуде қуысын қараған кезде оның түріне көңіл аудару керек. Кеуде қуысының патологиялық әртүрлі қисаюлары рахитке тән. Эмфизематозды өкпе ісінуі бронхиальды ентікпеде, кеуде қуысының бір жағының басылуы немесе өкпенің солуы,созылмалы пневмонияда байқалады. Экссудативті плевритте қабырға аралықтарының тегістеліп, кеуде қуысындағы кесел орналасқан аймақ тыныс алуға қатыспай қалады.

Пальпациякеуде қуысын ұстап қарау, бәрінен бұрын қарау кезіндегі мәліметтерді анықтауға жағдай туғызады. Пальпация көру екі қолмен жүргізіледі. Пальпация арқылы тері қатпарларының қалындығы, кеуде қуысындағы ауырсынуды, дауыс дірілін табуға болады. Баланың ауырған жағында терінің қалындауы экссудативтік плевритте байқалады(Филатов белгісі).

Кеуде қуысының ауырсынуы:

1. Кеуденің жұмсақ тіндерінің қабыңуында.

2. Қабырға аралық еттер мен жүйке зақымдалғанда.

3. Қабырға мен төс зақымдалғанда байқалады.

Дауыс дірілі: тексеруші науқас кеудесінің екі жағының симметриялық бөліктеріне алақандарын қойып, науқастан кеудеге діріл беретін сөздер айтуын сұрайды. Мысалы, (трактор, тырна, тырнақ, тр-тр жөне т.б.). Осы кезде қалыпты жағдайда кеуденің екі жағынан да дауыс дірілі күшті, әлсіз немесе сезілмеуі де мүмкін. Дауыс дірілінің күшеюі өкпе бөлігі, сегменттері ауасыз болғанда байқалады. Мысалы, өкпенің крупоздық қабынуында, туберкулезда немесе плевра қуысына сұйықтық жиналып, өкпенің сығылу нәтижесінде болады. Дауыс дірілінің әлсіреуі семіздікте, бронх қуыстары ісікпен, бөгде денемен толық бітелгенде болады.

Перкуссия.Өкпені қағып қарау кезінде баланың дұрыс, кеуденің симметриялық қалыпта болуына көңіл аудару қажет. Сәбилерді перкуссиялауды жатқан қалпында жасаған ыңғайлы. Басын ұстай алмайтын нәрестелерді етпетімен жатқызып немесе, сол қолға алып перкуссиялауға болады. Бұл жағдайда бала дәрігердің баланы ұстаған қолының үлкен саусағы баланың сол жақ қолтығының астына жіберіледі де, сұқ саусағы оң жақ бұғанаға қойылады, ал дәрігердің қалған саусақтары баланыңкеуде қуысының оң жақ бүйірінде болады.Перкуссияны екінші қолдың ортанғы саусағымен жүргізеді. Есін білетін балаларды ең жақсысы, столға отырғызып перкуссиялаған жөн. Үлкен балаларды тұрған күйінде қарайды. Осы кезде кеуде қуысының артқы жағын перкуссиялағанда қолдарын көкірегіне айқастырып алдына қарай сәл еңкеюін сұрайды. Алдыңғы жағын перкуссиялау кезінде бала қолдарын жанына түсіріп, екі жағын перкуссиялағанда қолдарын желкесіпе айқастырып түруы керек. Ауыр науқастарды отырған күйінде, денесінің екі жартысының симметриялық қалпын сақтауды ұмытпай перкуссиялауға болады.

Үлкен балаларды екі қолмен, ал кіші балаларды бір қолмен перкуссиялау қолданылады.

Екі қолмен перкуссиялау: Сол қолдың ортаңғы саусағы плессиметр тексерілетін бетке тығыздалып жанасып жатуы керек. Қағуды он қолдың ортаңғы саусағымен жүргізеді. Бұл саусақ фаланга аралық буындарда бүгіліп, басқа саусақтарға жаласпауы керек. Перкуссия сол қолдың ортаңғы саусағының ортаңғы фалангілерімен жүргізіледі (11-шісурет).Перкуссиялауды салыстырмалық және топографиялыққа бөліп, перкуссияны салыстырмалық қағып қараудан бастайды, бұл дыбыс өзгерісін көбірек айқын анықтауға мүмкіндік береді.

Салыстырмалы перкуссиялау: Салыстырмалық перкуссия кеуденің симметриялық бөліктерінде жүргізіледі. Өкпені перкуссиялау кезінде оның барлық жерінде бірдей дыбыс естілмейді, Өкпенің оң жағының төменгі жағында бауырға жақындағанына байланысты қағып қарау дыбысы біршама қысқа, ал оның сол жақ алдының төменгі бөлігінде қалыпты жағдайда тимпаникалық дыбыс естіледі. Бұл жерде Траубе кеңістігі орналасқан. Өкпенің патологиялық жағдайларында салыстырмалы перкуссиялау кезінде кеуденің симметриялық бөлімдерінде бірдей емес перкуторлық дыбыстар табылады.

11-ші сурет.Өкпені саусақпен

перкуссиялау.

Бір қолмен перкуссиялау. Қолдың ортаңғы және сұқ саусағымен жүргізіледі.Перкуссиялау тыныш болуы керек. Ол ауабар жерден ауасыз жерлерге өтулерді аңғару мүмкіншілігі болуы үшін қажет.(12-ші сурет)

12-ші сурет. Өкпені бірден

перкуссиялау

Перкуссиялаудағы дыбыстың қысқаруы өкпе қабынғанда, альвеолдар экссудатқа толған кезде, өкпе ішіне қан кеткенде, өкпе тіні ісінгенде. Қысқа дыбыс өкпенің ацинустарымен альвеолдарының жиырылуына да байланысты. Экссудативтік плевритте егер плевралық кеңістік толығымен сұйықтыққа толмаса Элисса-Дамуазо-Соколова сызығы туады. Ол сызықтың жоғарғы шеті артқы қолтық сызығының үстіңгі нүктесімен қиылысып одан төмен ішке тарта түседі. Элисса-Дамуазо сызығы өкпенің түбіріне қарай экссудатпен ығысуынан пайда болады. Өкпе сығылып бүктетілген жерінде перкуторлық дыбысты қысқаруы аңғарылса, сол экссудаттың үстінде дыбыстың ұзаруы байқалады.Ол дыбыс үшбұрыш тәріздес-Гарлянд үшбұрышы. Ол үшбұрыштың гипотенузасын Элисса-Дамуазо сызығы құрайды. Оның бір шеті омыртқа болса, екіншісі омыртқа мен Дамуазо сызығының арасы болады. Арт жақта, өкпенің экссудаттан сау жағында өкпе мен қолқаның сығылуынан туатын перкуторлық дыбыстың қысқарылуы байқалады. Ол да түзу бұрыш-Раухфус-Грокко үшбұрышы. Ол үшбұрыштың бір шетін омыртқа сызығы, екіншісін өкпенің сау жартысындағы төменгі шеті құрайды, ал гипотенузасы сол Дамуазо сызығының жалғасы болады.

Перкуссиялық дыбыстың күшеюі бронхоэктазия да, өкпенің эмфиземасында және пневмоторакста кездеседі. Перкуссиямен лимфа түйіндерінің көлемін, әсіресе кеңірдек айырығына орналасқан бездердің ұлғайғанын білуге болады.

Кораньи белгісі. Оны анықтау үшін 7-8 кеуде омыртқасының қылқанды өсіндісінің үстін ақырындап қағып, төменнен жоғары қарай перкуссиялайды. Перкуторлық дыбыстың екінші омыртқа үстіндегі қысқаруы дені сау жас балаға, 4-ші омыртқаның үстінде қысқаруы мектеп жасындағы балаларғатән.Егер одан бұрыс болса, кеңірдек айырығындағы лимфа бездерінің үлғаюы және Кораньи белгісінің табылғаны деп саналады.

Аркавин белгісі. Бұл белгіні табу үшін алдыңғы қолтық сызығынан бастап, қолтықтың ойығына дейін перкуссиялайды. Дені сау балада перкуссиялық дыбыс қысқармайды. Егер кеңірдек айырығындағы лимфатүйіндері үлкейсе, бұл маңдағы дыбыс өзгереді, қысқарады. Ол жағдайда Аркавин белгісі бар-оң.

Топографиялық перкуссия. Топографиялық перкуссия жасағанда плессиметр-саусақ көлденеңінен, қабырға аралықтарында орналасады. Жауырын арасында омыртқаға қатар түседі. Ең бірінші өкпе ұшының биіктігі анықталады. Мектеп жасына дейінгілерде ол,өкпе ұштарының бұғанадан шықпайтындығына сәйкес анықталмайды. Өкпе ұшы 7-ші мойын омыртқасы өсіндісінің тұсында болады. Сонан соң Кренинг кеңістігін табу қажет.Ол үшін екі плессиметр саусақты трапеция тәрізді бұлшықеттің жоғарғы жиегінің ортасынаорналастырып, одан иыққа және мойынға жылжытып перкуссиялау арқылы анықтайды. Оның ені 4-6 см болады.Топографиялық перкуссия жүргізгенде өкпе бөліктерінің өзара шекарасын анықтаған дұрыс.Кеуде қуысының сол жағының алдынғы бетінде өкпенің жоғарғы бөлігі жатады, ал оң жағында - жоғарғы және ортаңғыбөліктері орналасады (шекарасы 4 қабырға). Кеуденің оң жаққырынан 3 бөлік, ал сол жақ қырынан 2 бөлік анықталады. Кеуде артының екі жағында жоғарғы және төменгі бөліктер орналасады (шекаралары 3 кеуде омыртқасы, 4 қабырға). Өкпенің әртүрлі ақауларында оның бөліктері немесе төменгі жиегінің деңгейлері өзгереді. Өкпе жиегінің шамадан тыс төмендеуі өкпенің ауқымы ұлғайғанда, эмфиземада немесе ішкі ағзалардың төмен түсуінде, не болмаса көк ет пердесі (диафрагманың) орнынан жылжығанда байқалады.

5-ші кесте

Балалардағы өкпенің төменгі шекаралары.

Сызықтар	Оң жақ	Сол жақ
Бұғананың орта сызығы	6 қабырға	Бұғананың орта сызығы бойында өкпенің төменгі жиегі жүрекке қуыс жасай отырып төстен 4 қабырғаның үстімен қайырылып, төмен түседі.
Қолтықтың орта сызығы	8 қабырға	9 қабырға
Жауырын сызығы	9-10 қабырға	10 қабырға
Омыртқаның шеткі сызығы	кеуде омыртқасының тұсында

Өкпенің төменгі шекарасының жоғары орналасуы өкпенің көлемі жиырылғанда, көк пердесі көтерілгенде (метеоризм, бауыр, талақ үлкейгенде) кездеседі. Өкпенің жиектерінің қозғалысын анықтау кейде қиынға түседі. Ол көбінесе плевритте, гидротораксте, пневмотораксте, кезбе жүйкенің қызметі бұзылғанда, көк ет қимылсыз қалғанда болады.

Өкпелердің төменгі шеттері қозғалысын (экскурсиясын), алдымен орта қолтық немесе артқы қолтық сызықтарымен перкуссиямен өкпе шеттерін табады. Сонан соң ауру терең дем алып, демінұстағанда өкпенің жеткен-созылған шекарасын табады, белгілейді. Өкпе экскурсиясының қысқару себептері:

- өкпелік тіннің эластикасының азаюы;

-өкпенің солуы;

-өкпенің қабынуы немесе ісінуі;

Өкпе экскурсиясының жоғалу себептері:

-плевра қуысының сұйықтыққа толуы(плеврит, гидроторакс, пневмоторакс) ;

- плевра қуысының бітелуі;

-диафрагма параличі.

Философ тостағаншасы симптомы.Төстің екі жағындағы 1-ші 2-ші қабырға аралықтарындағы перкуторлы дыбыстыңқысқаруы. Қалыпты да перкуторлы дыбыс-өкпелік, ал дыбыстың қысқаруы қолқаның лимфа түйіндерінің үлкейгендігін көрсетеді.

Аускультация (тыңдау). Баланы жұмсақ стетоскоппен тыңдаған ыңғайлы. Тыңдаған кезде баланың қатты дауыс шығарғаны дұрыс. Ең бірінші негізгі тыныс шуын анықтап, сонан соң қосымша шуларды ажырату қажет. Тыңдауды да перкуссия жасаған кездегідей баланы жатқызып, отырғызып немесе тұрғызып тексереді.Кеуденің екі жағын кезекпе-кезек тең тыңдайды. Әсіресе қолтықтың астын, жауырынның ортасын мұқият тыңдау керек.Ересек адамдарға қарағанда,балаларда оның ішінде бір жасқа дейінгі сәбилерде тыныстау (шығару) дыбысы күштірек естіледі. Ол дыбысты пуэрильді тыныс деп атайды. Пуэрильді тыныс бала өкпесінің эластикалық тінінің нашар дамуына және көмекей мен бронхтың саңлауының тарлығына, саккулуске байланысты болады. 6-7 жастан бастап тыныс везикулярлы бола бастайды.

Тыныстың патологиялық өзгеруі. Тыныс дыбысының төмендеуі төмендегі жағдайларда кездеседі:

1.Көмекей мен кеңірдектің тарылуынан, тыныс еттері парезі салдарынан тыныс нашарлауынан;

2.Бронхтың бітелуінен (бөгде зат тұрып қалғанда, ісікте) немесе оның шаншылуынан, ауаөкпеге толық түспегенде;

3.Бронхтың тарылуында (ол жағдай бронхоспазм немесе обструкция синдромында болады);

4.Өкпе ауамен немесе экссудатпен ысырылғанда(эмфизема, өкпе қабынуы);

5.Өкпе өзінің серпінділік қасиетін төмендеткенде (плеврит, пневмоторакс);

6.Өкпе қабының (плевраның) қалыңдағанында және тері асты май қабаты семіздіктен ұлғайғанында. Тыныс дыбысының жоғарылауы:

1. Ұсақ бронхтар мен бронхиолалардың тарылу себебінен тыныс шығару кезінде дыбыс күшейіп шығады. Ол көбіне бала демікпемен, бронхиолитпен ауырғанда кездеседі.

2.Баланың денесінің қызуы көтерілгенде. Қатты тыныс дыбысы көбіне тыныстың шығуы қиындағанда пайда болады. Ол ұсақ бронхтар мен бронхиолалардың экссудатпен тарылуынан туады.

Тыныс алу уақыты тыныс шығару уақытынан ұзағырақ болса бронхиальды тыныс, "Х" әріпі естілгендей болып шығады. Осыдыбысты ұғыну үшін кеңірдектің үстін тыңдап көруге болады. Онда кеңірдектен шыққан тыныс естіледі.Бұл дыбыс жауырынның ортасында 3-4 кеуде омыртқасының түсында қалыпты жағдайда естіледі. Патологиялық жағдайда өкпенің қабынуында немесе өкпенің іріндегенінде байқалады.

Тыныс дыбысының сырылдарықұрғақ және ылғалды болуы мүмкін. Төмен дыбысты ызыңды және жоғарғы дыбысты ысқырықтықұрғақ сырылдар үлкен, орташа бронхтардың тарылуынан бала тыныс алғанда да, тыныс шығарғанда да естіледі, ларингитте, фарингитте, бронхитте кездеседі. Ал, астматикалық бронхит пен бронхиальды демікпе ұзағырақ естіледі. Ылғалды сырылдар, дем сұйық (қақырық) арқылы өткен кезде пайда болады. Бронх саңлауының кеңдігіне байланысты сырылдар ұзақ, орташа және ірі болып бөлінеді. Ылғалды сырылдар бронхитте, өкпе қабынуында, ісігінде естіледі. Ылғалды сырылдар тым ашық болуы мүмкін. Ол көбіне өкпе тоқымасында қуыс пайда болғанда естіледі(туберкулездік каверна немесе ірі бронхоэктазияда).

Ең ұсақ ылғалды сырыл өкпе альвеолынан тыныс алудың жоғарғы сатысында естіледі. Ол сырыл бірыңғай және өте ашық болады. Бұл сипатталған дыбысты крепитапия деп атайды. Крепитапия өкпе ателектазында, крупозды өкпеқабынуының бастапқы кезінде (crepitatio indux) және соңында (сrepitatio redux) естіледі.

Плевраның үйкеліс шуы. Бұл шу плевраның ішкі қабықтарының үйкелуінен пайда болады және тек патологиялық жағдайларда кездеседі. Плевраның үйкеліс шуы тыныс алу, тыныс шығару кезінде де естіле береді. Плевраның үйкеліс шуы ұсақ ылғал сырылға немесе крепитацияға ұқсас дыбыс болып естілуі мүмкін.

Ондай жағдайдағы ажырату белгілері:

1.Жөтелгеннен кейін сырыл жоғалып кетсе, ол плевраның үйкеліс шуына жатпайды. Плевритте үйкеліс шуы сақталып қалады.

2.Плевраның үйкеліс шуы тыныстың екі сатысында да естілсе, ылғалды сырыл немесе крепитация тек тыныс алу кезінде ғана естіледі.

3.Ауыз бен мұрынды жауып дем алғанда да, плевра үйкеліс шуы естіле береді, ал бронх арқылы өтетін ылғалды сырыл естілмеуі мүмкін.

4.Плевраның үйкеліс шуы стетоскоппен кеудені баса тыңдағанда күшейеді, ал ылғалды өкпе сырылы өзгермейді.

5.Плевраның шуы үстірт, ылғалды сырыл тереңнен естіледі.

Дауыстан бронхтан кеуде қуысына өтіп, аускультация арқылы анықталғанын бронхофония деп атайды. Бронхофонияны тексеру үшін аурудан төменгі дауыспен сөйлеуін қалап, оған анық таза сөздерді айтқызады. Сөздерде міндетті түрде «Ш» немесе «Ч»әріптері болу керек. Қалыпты жағдайда жәй сөйлеген сөздер естілмейді.Бронхофония өкпе тоқымасы қатайған кездері, өкпе қабынуында, туберкулезде, өкпе ателектазында күшейеді. Өкпенің тоқымасында қуыс пайда болғанда резонанстыңәсерінен дауыс қатты естіледі. Бронхиальдық лимфа бездері үлкейгенде д Эспин белгісі білінеді (сыбыр сөз бен бронхиальдық тыныстың кеуде омыртқасының тұсында естілуі). Плевритте, гидроторакста, пневмоторакста бронхофония әлсіз естіледі.

Балалардың тынысмүшелерін жан-жақты тексеру мақсатымен ересек адамдар сияқты рентген сәулелерінің көмегі қолданылады. Рентген сәулесімен өкпені айнадан қарайды (рентгеноскопия) және өкпенің суретін түсіреді (рентгенография). Өкпенің қабынуын немесе өкпеге ауа мен ірің толғанын рентгенографиядан анық көруге болады. Өкпені рентгеноскопиясында, өкпенің төменгіжиегінің тыныс алған уақыттағы қозғалысын байқау керек. Рентгенография және басқа томография тәсілдері де балалардың тыныс жүйесін тексеру үшін пайдаланылады.Томография- өкпенің әрбір тереңдіктегі қабаттарын суретке түсіру.

Бронхография- әрбір бронхқа рентген сәулесін өткізбейтін дәрілер жіберу арқылы тексеру. Бронхографиямен көбіне бронхтардың ақауларын тексереді (ісік, эктаз және т.б.).

Балалардың тыныс жүйесін тексергенде функциональдық әдістердің көп маңызы бар. Ол тәсілдерге спирография, пневмотахометрия,оксигемометрия жатады. Бұл әдістерді балалар 5-6 жастан асқанда жүргізеді. Себебі, кіші балалар тексеру үстінде демді еркін ұстаулары керек. Кеудені кере дем алып, ауаны ішке сорып сыртқа шығарулардың өзгеруін анықтайтын графиктік әдіс. Спирограмма жазу үшін әр түрлі спирографтар қолданылады. Спирография мен өкпенің тіршілік сиымдылығын(ӨТС), өкпенің жалпы сиымдылығын (ӨЖС),тыныс алудың резервті көлемі, өкпенің қалдықты көлемі (ӨҚК)жазылып алынады.

Тыныс көлемі (ТК)қалыпты тыныс кезінде шығарылған және тартылған ауа көлемі.

Тыныс жиілігі (ТЖ) - бір минуттағы тыныстыққимылдар саны, ТК және ТЖ-ның аурудың барысын бақылауда маңызызор.

Тыныстың минуттық көлемі (ТМК) баланың бір минуттағы шығаратын жәнеішіне тартатын ауаның көлемі.

Пневмотахометрия – бронхтың саңдауларының өтімділігін тексеретінәдіс. Тәсіл 20 мм диаметрлі түтікшеменбасталып, 10 мм диаметрлі түтікшемен жалғастырылады. Зерттеу 3-4 рет қайталанып, ең үлкен санменқорытындыланады.Қазіргі кезде газдың қысымын (РО₂ және р СО₂)тексеру үшін микро-Аструп аппараты қолданылады. Қанның оттегімен қанығуын анықтау үшін оксигемограф пайдаланылады. Қалыпты жағайда артериалық қаң оттегімен 94-98 пайызға қанығады. Бұл әдіспен оттегінің қанығу өсімін анықтайды. Ол сау балаларда 3-5 пайыз. Өкпенің немесе жүректің қызметі нашарлағанда -артериалық қанның оттегімен қанығу жетімсіздігі байқалуы мүмкін. Организмдегі қан құрамының қалыпты жағдайда болмауынан немесе газ құрамының қалыпты жағдайдан өзгергендігінен баланың тыныстауы бұзылуы, нашарлауы байқалады. Тыныс кемшілігі(ТК) ол бірнеше сатыдан өтеді.

I дәрежесі (I ТК) - баланың тыныштық күйінде еш белгі білінбейді.Егер ауру қозғалса немесе жыласа ентігу пайда болады, тамырының соғуы жиіленеді. Қанның оттегімен қанығуы көп өзгермеуі ықтимал немесе 90 пайызға дейін төмендейді.

II дәрежелі(ІІ ТК)- бала тыныш жатқанның өзінде ентігеді, аузының айналасы, бетінің ұшы көгеріс тартады, баланың тамырының соғуы жиілейді. Өкпесінің минуттық қозғалысы 50 пайызға дейін кемиді. Қанның оттегімен қанығуы 70-90 пайыз болады.

III дәрежелі (III ТК)- тыныстау жиілейді, баланың беті көгереді, денесін тер басады. Оның артериальдық қан қысымы төмен. Тыныстың минуттық көлемі азаяды, қанның оттегімен қанығуы 70 пайыздан төмен.

ІҮ дәрежелі (ІҮ ТК) гипоксемиялық кома- ауаның жетіспегендігінен бала ессіз жатады, тыныс алуы ретсіз. Науқастың барлық денесі көгереді, денесінің еттерінің серпімділігі кемиді. Қанның оттегімен қанығуы 50 пайызға төмендейді.

Тыныс кемшіліктері ағзадағы компенсаторлы жағдайлардың қосылмауына немесе қосылуына байланысты жедел және созылмалы болып бөлінеді:

1.ТК демалудағы ауада рО кемшілігінен болса оны аноксемиялық гипоксия дейді (наркоз алғанда).

2.ТК тыныс бұлшық еттерінің зақымдануынан, ауаның тыныс жолдарымен жүруінің бұзылуынан (обструкция), оттегінің альвеолярлы-капилляр мембранасындағы диффузияның бұзылуынан (альвеолярлы-капиллярлы блок), альвеолдың созылуынан капилляр қан айналысының бұзылуы (эмфиземада, бронх астмасында және т.б.).

3. ТК қандағы газдың тасымалдауының бұзылуынан болады.

4.ТК қан айналымы тоқтап, іркіліп қалғанда -іркілу гипоксемиясы.

5.ТК, тіндік гипоксемиясы, тіндердің ферментті жүйелерінің бұзылғанында болады.

Апноэ немесе демнің тоқталу кезеңдері. Басты тетіктеріне байланысты апноэның жіктелуі(классификациясы):

1.Орталық апноэ- дем шығарудың соңында демдік қозғалыстық жоғалып ауыз-мұрыннан демнің тоқтауы.

2. Обструктивті апноэ- дем алу тыныс жолдарында ауаның жүрмеуі.

3.Аралас апноэ- тыныс жолдарының бітелуі мен тыныс қозғалыстары жоқтығының қабаттасуы.

Бұдан басқа әрбір жастарға тән апноэлар да бола береді. Шала туған нәрестелерде, нәрестелер апноэсы брадикардиямен, цианозбен, терінің ауыспалы бозаруы және бұлшық еттің ауыр гипотониясымен жүреді.

Өмірге қауіпті апноэ егерде ол цианозбен, бұлшық ет тонусының төмендеуімен, лоқсумен қатар жүрсе, жастан асқан балаларда түнгі апноэ (гипоапноэ) жиірек кездеседі.