5.3. Клинические примеры

Клинический пример 1 (ребенок с умственной отсталостью)

Юля Ш., 9 лет 1 месяц, обучается второй год в первом классе по общеобразовательной программе. Направлена в Центр «Здоровье» в связи с трудностями в усвоении школьной программы.

Два года назад прошла комплексное медико‑психолого‑педагогическое обследование в Центре «Здоровье». По результатам обследования на ПМПК было рекомендовано обучение ребенка в коррекцион‑ной школе для детей с умственной отсталостью. Однако родители не согласились с таким решением и отдали ребенка в массовую школу.

Семья полная, трое детей, Юля – младший ребенок в семье. Брат матери учился во вспомогательной школе.

Из школьной характеристики:девочка приходит в школу с невыполненными домашними заданиями. К урокам не готова (забывает дома тетради, ручки и т. д.). На уроках пассивна, отвлекается, играет, мешает соседу по парте. Взаимоотношения со сверстниками дружеские. Девочка добрая и контактная.

Из анамнеза:беременность – IX, роды – IV, у матери – хронический пиелонефрит; несовместимость крови матери и ребенка; кесарево сечение; ягодичное предлежание, в родах асфиксия. Раннее развитие: в течение первого года жизни состояла на учете у невропатолога с диагнозом перинатальная энцефалопатия (ПЭП).

Обследование в Центре

Логопед:ОНР III уровня. Моторная функциональная дислалия. Смешанная дисграфия.

Невролог:ПЭП, резидуально‑органическое поражение головного мозга перинатального генеза с нарушением формирования высших корковых функций.

ЭХО‑ЭГ –внутричерепная гипертензия.⁷ ЭЭГ – умеренно выраженная дисфункция стволовых структур.

Психолог.Первое обследование по WISCдва года назад показало, что интеллектуальное развитие ребенка снижено (общий IQ –72, вербальный – 75, невербальный – 75). Клинико‑психологический анализ подтвердил диагноз – умственная отсталость легкой степени.

В настоящее время у девочки выработалось стойкое отвращение к процессу обучения, любые интеллектуальные задания она воспринимает крайне негативно: отказывается отвечать на вопросы или говорит: «Не знаю», «Не хочу» и т. д. Не может пересказать даже простой текст. Не знает ни одного стихотворения.

Повторное тестирование no WISC.Определение сходства в предметах почти недоступно. Воспроизводит по памяти только четыре элемента (в прямом порядке) и два – в обратном. Последовательность событий (в картинках) логически не отражает. При сложении кубиков и фигур из разрезных частей ведет себя пассивно, интереса не проявляет. Внимание концентрирует с трудом, медленно переключается с одного вида деятельности на другой. Подсказки и помощь не усваивает.

Поведение:тихая, спокойная, слегка заторможенная. Любит рисовать, раскрашивать картинки, играть в куклы. Учебная мотивация отсутствует, игровая деятельность примитивная (на уровне 4‑5‑летнего ребенка). Несмотря на повторное обучение в первом классе, необходимыми учебными навыками не овладела: чтение на уровне простых слогов (му‑му, ко‑ко и т. д.), навык письма не сформирован.

Любит заниматься домашним хозяйством: убирается в квартире, моет посуду и т. д. Бытовые навыки по уходу за собой хорошие (самостоятельно следит за своей одеждой, умывается, причесывается и т. д.).

Второе обследование по WISCпоказало, что результаты стали даже ниже, чем два года назад (общий IQ –66, вербальный – 70, невербальный – 68). Снижение результатов связано с формированием вторичных дефектов (негативное отношение к процессу обучения и др.) на фоне первичного дефекта (умственная отсталость).

Диагноз:легкая степень умственной отсталости.

Дефектолог:счет в пределах десяти с ошибками, состав числа не усвоен. Путает времена года, дни недели, месяцы. Пятый лишний не определяет. Подтверждение диагноза. Повторное обследование на ПМПК.

Диагноз:резидуально‑органическое поражение головного мозга перинатального генеза. ОНР – III уровня. Моторная функциональная дислалия. Гипертензионный синдром. Семейно‑педагогическая запущенность. Интеллект – легкая умственная отсталость.

Рекомендовано:обучение по программе вспомогательной школы.

Теперь родители согласились с этим решением, так как убедились в том, что их ребенку требуется специальное коррекционное обучение.

Клинический пример 2 (одаренный ребенок)

Алеша А., 11 лет 5 месяцев, обучался в шестом классе общеобразовательной школы. Причина обращения в Центр – плохое поведение в школе.

Из школьной характеристики:талантливый, умный, но учится ниже своих возможностей, так как неусидчив и недисциплинирован. Чрезмерно активный, часто нарушает правила поведения для учащихся, опаздывает на уроки.

Из анамнеза:у матери беременность III, роды I, токсикоз в течение первой и второй половины беременности, угроза выкидыша. Кесарево сечение, родовая травма, асфиксия. Вес – 3500, рост – 51 см. Раннее развитие: начало сидения – 7 месяцев, ходьбы – 11 месяцев, первые слова – до 1 года, фразовая речь – с 1,5 лет. Состоял на учете у невропатолога до 1 года.

Семья:полная, гармоничная. Мать и отец активные, творческие люди. По сознательному решению родителей ребенок не посещал дошкольные учреждения.

Обследование в Центре

Логопед:нарушение произношения характера стертой дизартрии и механической дислалии.

Невролог:астено‑невротический синдром, синдром вегето‑сосудистой дистонии, в связи с чем дана справка для школы с предоставлением одного свободного дня в неделю от занятий до конца учебного года.

ЭХО‑ЭГ:признаки внутричерепной гипертензии выраженной степени.

ЭЭГ:предположительно наличие гемодинамических изменений в вертебазилярном бассейне (сплетение сосудов шейного отдела). Рекомендована ультразвуковая томографическая диагностика.

Психолог:ребенок учится в данной школе около года, до этого учился в школе с углубленным изучением английского языка в другом районе, пока семья не переехала на новое место жительства. Почти сразу начались проблемы с поведением, стал хуже учиться: оценки снижали за опоздания, за то, что что‑то забывал, отказывался выполнять какие‑то задания, а чаще – за шумное поведение. Маму экстренно вызвали в школу и предложили забрать ребенка. Мальчик не ходил в школу около двух месяцев. Ребенок выглядит старше своего возраста, свободно общается, удивляет зрелостью суждений. Увлекается музыкой, спортом; является чемпионом города в своей возрастной категории по горным лыжам, делает успехи в фехтовании. Занимается скульптурой в Мухинском училище и т. д. Везде отмечают его способности.

В среде сверстников пользуется популярностью, стремится быть лидером. Однако часто возникают конфликты, дети не всегда его понимают. Предпочитает общение со взрослыми, часто ездит с родителями в творческие командировки, участвует на равных в их разговорах.

Обследование по тесту WISCпоказало интеллектуальную одаренность: общий IQ– 139, вербальный – 144, невербальный – 127.

По всем субтестам, за исключением «Шифровки», результаты находятся на уровне выше возрастной нормы. Особенно высокими являются результаты по вербальному интеллекту («Осведомленность», «Арифметический», «Сходство»).

Хорошая память (воспроизводит 8 элементов в прямом порядке и 4 – в обратном). В невербальных субтестах показывает высокий уровень восприятия, наблюдательности, логического мышления, конструктивных способностей. Функции внимания (концентрация, быстрота переключения, распределения, а также зрительно‑двигательная координация) развиты чуть выше среднего уровня.

В результате комплексного медико‑психолого‑педагогического обследования была рекомендована школа повышенного уровня – гимназия. Проведена беседа с мамой, завучем и психологом гимназии. Даны рекомендации по индивидуальному подходу к ребенку с учетом его нервно‑психических и личностных особенностей.

Через месяц получена информация от психолога гимназии: мальчик очень доволен, принят в классе, не опаздывает, получил несколько пятерок.

Клинический пример 3 (ребенок с ЗПР)

Виктор К., 7 лет 8 месяцев, учащийся первого класса массовой школы. Направлен на обследование администрацией школы в связи с низкой успеваемостью.

Анамнез:первая половина беременности протекала у матери с токсикозом; несовместимость групп крови у матери и ребенка. Роды срочные, со стимуляцией, продолжительность – больше 24 часов. Вес ребенка – 3600, рост – 53 см. Раннее развитие: фразовая речь появилась в 2 года 3 месяца. До 1 года и после не болел, посещал массовый детсад.

Мальчик воспитывается в полной семье (родители имеют среднее образование), единственный ребенок.

Обследование в Центре

Логопед:остаточные проявления задержки речевого развития, моторная функциональная дислалия, дисграфия на почве несформиро‑ванности анализа и синтеза речевого потока. Предпосылки аграмма‑тической дисграфии.

Невролог:очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Однако не исключается резидуальная недостаточность.

ЭХО‑ЭГ:в пределах границы нормы.

ЭЭГ:общие умеренные изменения биоэлектрической активности головного мозга с умеренной дисфункцией стволовых структур на мезенцефальном уровне. Альфа‑ритм четкий, сформирован. Акцент «МВ» над центрально‑теменно‑затылочной областью больше выражен над правой гемисферой.

Психолог:из беседы с мамой мальчика выяснилось, что родители мало уделяли внимания ребенку: до трех лет он жил с бабушкой в деревне. Отец очень жесткий, к сыну относится без теплоты и сочувствия, считает, что иначе он не вырастет «мужчиной». В целом стиль воспитания в семье «попустительский», «холодный». Мама не понимает серьезности ситуации с ребенком и надеется на репетиторов по математике, русскому языку и т. д.

Психический статус ребенка:скрытый левша, не дифференцирует правую‑левую сторону. Легко вступает в контакт, поведение адекватное. К беседе и тестированию отношение заинтересованное. Практически не владеет техникой чтения, знание букв неустойчивое. Письмо с пропусками букв. Речь с искажением произношения звуков, анализ речевого потока не сформирован, неправильно образует притяжательные прилагательные (голова – «кошья», «петушья», «курячикая»). Не дифференцирует количество элементов, сходные элементы.

Отвлеченный счет только на наглядном материале. Состав числа не усвоен. С трудом и с помощью называет соседние числа в пределах 5, прямой и обратный счет в пределах 10. К 4 прибавил 2 правильно, но считая на пальцах. Задания «с подвохом» не решает. Детских книг не знает. Вспоминает некоторые сказки для ребенка 4–5 лет, но и они усвоены из телепередач.

Крайне мал запас сведений об окружающем: не знает, где отдыхал летом, путает города, не знает названий станций метро и т. д. Словарный запас маленький, память снижена (смог повторить только четыре цифры в прямом порядке, а в обратном не мог повторить даже две цифры). Снижена скорость переключения внимания, зрительно‑двигательная координация нарушена, произвольное внимание (субтест «Шифровка») – на низком уровне. С конструктивными заданиями справляется лучше, чем с вербальными.

Обращает на себя внимание сниженный уровень понимания инструкций (практически все инструкции требовали повторения), задания выполняет только после подсказок или показа. Обучаемость и зона ближайшего развития снижены (например, смог повторить 2 цифры в обратном порядке только после шести подсказок).

У мальчика низкая самооценка, неуверенность в себе (проявляет нервозность из‑за боязни неуспеха).

В процессе выполнения интеллектуальной деятельности проявилась повышенная утомляемость и истощаемость нервной системы (требовались перерывы для отдыха), продуктивно работает не больше 15 минут.

Интеллектуальный профиль неравномерный: вербальный IQ –85, невербальный – 93, общий – 88, что соответствует ЗПР.

На уровне возрастной нормы развиты психические функции, обеспечивающие эффективность выполнения нескольких субтестов: «Последовательные картинки», «Недостающие детали», «Кубики». Снижение показателей по субтестам «Осведомленность» и «Словарный запас» может объясняться неблагоприятным воздействием микросоциального окружения и задержкой речевого развития.

Таким образом, интерпретация психологического профиля испытуемого Виктора К., индивидуальной структуры интеллектуальной деятельности с учетом данных анамнеза, клинических показателей и т. д. позволяет сделать следующие выводы о западающих и сохранных звеньях интеллекта:

• западающие звенья: вербально‑логическое мышление, активное внимание, кратковременная память, контроль движений;

• сохранные звенья: наглядно‑образное мышление, зрительное восприятие, пространственный анализ.

Необходимо учитывать преимущественно положительное отношение ребенка к игровым формам занятий, эмоциональный отклик на похвалу, поддержку, поощрение.

На ПМПК – рекомендация о переводе ребенка для обучения в школу для детей с ЗПР; занятия со школьным логопедом и психологом.

С результатами обследования ознакомлены психолог школы, учитель, родители. Разработана программа психологической, в том числе интеллектуальной, коррекции; в помощь родителям предложены развивающие упражнения и игры для ребенка; проведено обсуждение с учителем рекомендованной школы методов индивидуального подхода к ребенку в процессе обучения.

Прогноз школьной адаптации благоприятный.