Одесский национальный медицинский университет Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой методические указания

С практического занятия для студентов

Учебная дисциплина «Экстренная и неотложная медицинская помощь»

МОДУЛЬ №1 «Экстренная и неотложная медицинская помощь»

Содержательный модуль № 1

Занятие № 2 «Травма. Травматический шок. Основы инфузионной и трансфузионной терапии»

Курс V Факультет медицинский

Специальность « Лечебное дело» (7. 12010001)

«Педиатрия» (7.12010002)

« Медико-профилактическое» (7.120.10003)

Обсуждено и утверждено на

методическом совещании кафедры

«__16__» ________июня____ 2014__г.

Протокол № _13__ .

Зав. кафедрой

профессор Тарабрин О.А.

Одесса – 2014 г.

Модуль № 1 «Экстренная и неотложная медицинская помощь»

Содержательный модуль 1

1.Тема № 2 «Травма. Травматический шок. Основы инфузионной и трансфузионной терапии» – 8 ч.

2. Актуальность темы.

Шок - одна из наиболее частых причин тяжести состояния и летальности у больных в ОИТ. Несмотря на прогресс медицины, летальность при шоке остается высокой. Так, при травматическом и геморрагическом шоке она достигает 18 - 24%, при септическом - 40 - 60%, при кардиогенном - 30 - 90%. От травматического шока ежегодно в Украине умирает 44 тысячи человек, что на 32,7% больше, чем 10 лет назад. Согласно современным представлениям шок представляет собой состояние неадекватной оксигенации и гипоксии тканей вследствие нарушений системной гемодинамики и микроциркуляции. Поскольку все процессы жизнедеятельности организма являются энергоемкими, а гипоксия резко снижает синтез АТФ и, соответственно, продукцию энергии в клетках, поэтому уместно предложить определять понятие шок как типовой патологический процесс, развивающийся в ответ на остро возникшее глубокое несоответствие между энергопотребностями организма и способностью жизненно важных систем обеспечить адекватную енергопродукцию. Для будущих врачей-анестезиологов, хирургов, терапевтов и специалистов других профилей особенно большое значение имеет изучение травматического шока для успешного освоения методов интенсивной терапии (ИТ).

3. Цели занятия:

3.1. Общие цели: / Ознакомится с современным определением клинической диагностики травматического шока; клинико-функциональных данных для коррекции травматического шока в конкретной клинической ситуации; патофизиологических расстройствах при травматических повреждениях; патогенеза развития травматического шока; принципов и методов противошокової терапии/.

3.2. Воспитательные цели: (ознакомится с вкладом отечественных ученых в изучении про­блемы терминальных состояний больных с травматическим шоком и осознания необходимости алгоритмизации действий при ИТ травматических повреждений; деонтологическим отношениям меж врачем и потерпевшим или его родными с целью обоснования своевременного проведения соответствующей ИТ для профилактики развития осложнений; уметь объяснить больному необходимость своевременного проведения соответствующей ИТ для профилактики развития осложнений /.

3.3. Конкретные цели:

- знать:

1. общие патофизиологические механизмы травматического шока и особенности его развития;

2. этиологию и клинику травматического шока;

3. диагностику и тактику интенсивной терапии (ИТ) с особенностями инфузионно-трансфузионной терапии травматического шока ;

4. характеристику инфузионных сред ;

5. основные причины развития необратимости шока и типичные осложнения шока;

6. мероприятия предотвращения развития полиорганной недостаточности и других осложнений травматического шока;

3.4. На основе теоретических знаний с темы:

- овладеть методиками /уметь/:

1.клинического обследования больных в состоянии травматического шока: выявление

нарушений центральной гемодинамики и микроциркуляции; 2.оценки функционального состояния дыхательной системы, почек и других систем; 3.лабораторно-функционального обследования пострадавших; 4.поставить предварительный диагноз и составить план клинического и лабораторно-

функционального обследования больных и пострадавших в состоянии травматического

шока; 5.предоставить неотложную помощь больным на догоспитальном этапе и этапе

транспортировки; 6.составить план ИТ шокового состояния.

4.Материалы для доаудиторной самостоятельной работы (междисциплинарная интеграция):

№	Дисциплины	Студент должен знать	Студент должен уметь
Предварительные дисциплины (обеспечивающие):
1.	Анатомия человека	Анатомическое строение и топографическую анатомию дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной, костно-мышечной систем.	Определять проекции: вен и артерий - для их пункций и катетеризаций; нервов - для проведения блокад.
2.	Нормальная физиология	Распределение жидкости между секторами организма. Нормальные значения парциального давления газов крови, кислотно-щелочного состояния (КЩС). Факторы свертывания крови, гемостаз. Показатели биохимического анализа крови, мочи.	Определять величины ЦВД. Рассчитать водный баланс по данным электролитного состава крови и гематокрита. Рассчитать шоковый индекс Альговера, осмолярность крови. Интерпретировать данные КЩС крови.
3.	Патологическая физиология	Виды нарушений водного баланса (дегидратация и гипергидратация). Изменения в организме на фоне шокогенного ишемического повреждения органов.	Определять признаки эндогенной интоксикации, синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса
4.	Фармакология	Фармакодинамику и фармакокинетику медикаментозных средств, которые употребляются при шоке.	Определять показания и противопоказания к применению медикаментозных средств.
5.	Микробиология	Характеристику основных микроорганизмов, которые являются частым этиологическим фактором развития септических состояний в клинике	Клинически интерпретировать данные микробиологического исследования
Следующие дисциплины (обеспечиваемые):
1.	Терапия	Клинико-функциональные и лабораторные признаки травматического шока, встречающихся в клинике внутренних болезней.	Составить план неотложной помощи и интенсивной терапии травматического шока.
2.	Хирургия	Клинико-функциональные и лабораторные признаки травматического шока, встречающихся в клинике хирургических болезней.	Составить план неотложной помощи и интенсивной терапии у травмированных и больных. Провести катетеризацию периферических и центральных вен.
Внутрипредметная интеграция
1.	Сердечно-легочная и церебральная реанимация	Причины развития терминальных состояний у больных и пострадавших при травматическом шоке	Ликвидировать причины наступления терминального состояния у больных с травматическим шоком.
2.	Общие вопросы анестезиологии	Выбор методов анестезиологического обеспечения в ургентных условиях. Тактику подготовки к операции и послеоперационной интенсивной терапии больных в состоянии травматического шока.	Составить план ИТ в до- и послеоперационном периоде. Подсчитать объем кровопотери и жидкости. Составить план инфузионной терапии.

5. Содержание темы занятия.

Алгоритм реанимационного пособия при политравме на догоспитальном этапе:

1. Временная остановка кровотечения.

2. Оценка витальных функций (сознание, дыхательные пути, дыхание, гемодинамика), при признаках остановки кровообращения немедленное начало сердечно-легочной реанимации [15].

3. Бальная оценка тяжести состояния: ЧСС, АД, индекс шока (ЧСС/АДсист.), пульсоксиметрия (SaO2).

4. При АДсист. < 80 мм рт.ст., ЧСС > 110 уд./мин, SaO2 < 90 %, индексе шока > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

5. Реанимационное пособие должно включать:

1) при SaO2 < 94 % проведение ингаляции кислорода через лицевую маску или носовой катетер; при SaO2 < 90 % на фоне проводимой оксигенотерапии и уровне сознания меньше 8 баллов по шкале ком Глазго — интубация трахеи (или как минимум введение воздуховода Гведела) и проведение ИВЛ по показаниям. Альтернативой интубации является использование ларингеальной маски;

2) катетеризация 2–3 периферических вен катетерами большого диаметра — не менее 1,4 мм (необходимо помнить, что объем вводимой внутривенно жидкости будет меньше в длинных и узких катетерах, чем в широких и коротких, — так, скорость потока жидкости через центральный катетер 16G составляет 91 мл/мин, а через периферический катетер 16G — 150 мл/мин);

3) инфузия коллоидных (препараты на основе гидроксиэтилкрахмала и желатины) и кристаллоидных растворов в соотношении 2:1 либо использование гипертонических растворов (7,5 % раствор NaCl в дозе 4–6 мл/кг). Недопустимо использование гипотонических растворов (5 % раствор глюкозы).

Если, несмотря на проведение инфузионной терапии, сохраняется упорная гипотензия, проводят активное объемозамещение под давлением. В случае сохранения рефрактерной гипотензии следует заподозрить внутригрудное или внутрибрюшное кровотечение, а также перелом костей таза, подключить вазопрессоры и обеспечить немедленную эвакуацию пациента;

4. При напряженном пневмотораксе — экстренная пункция по срединно-ключичной линии на высоте второго-третьего межреберья;

5. Анальгоседация — прерывание эндогенной стимуляции шока. Анальгезия: морфин 5–10 мг и/или кетамин 0,25–0,5 мг/кг. Седация: диазепам 5–10 мг (контроль дыхания!).

6. Транспортная иммобилизация переломов .

ІІ. Госпитальный этап

А. Базовые принципы интенсивной терапии

Согласно современным представлениям, при проведении интенсивной терапии любого критического состояния необходимо поддерживать соответствие между потребностями организма в кислороде и нутриентах и возможностями их доставки: VO2 = DO2.

Для создания этого соответствия существует два направления интенсивной терапии:

1. Снижение потребления кислорода (VO2) и нутриентов — гипотермия, индуцируемая физическими или фармакологическими методами.

2. Повышение доставки кислорода и нутриентов (DO2).

Доставка кислорода и нутриентов зависит от следующих параметров:

DO2 = МОС x Hb x (SaO2 – SvO2),

где МОС — минутный объем сердца, Hb — уровень гемоглобина, SaO2, SvO2 — сатурация кислорода артериальной и венозной крови.

Повышение DO2 можно достичь:

— повышением МОС (инфузионная терапия коллоидами и кристаллоидами, вазопрессорная и инотропная поддержка);

— улучшением реологических свойств крови (пентоксифиллин, реополиглюкин, гемодиллюция);

— коррекцией анемии.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия

Коррекция нарушений гемодинамики может потребовать проведения расширенного мониторинга показателей состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе инвазивных методов исследования. Общепринятой является оценка волемии и адекватности проводимой инфузионной терапии по показателям ЦВД. Однако у пациентов с травмой грудной клетки, сердечными и респираторными расстройствами более точным критерием служит показатель давления заклинивания легочных капилляров. Знание давления наполнения левого желудочка, сердечного выброса и периферического сопротивления помогает в выборе тактики управления гемодинамикой [1]. Критерием адекватности волемической нагрузки служит скорость диуреза, которая должна составлять 30–40 мл/час.

Препаратом выбора из коллоидных растворов являются инфузионные среды на основе гидроксиэтилкрахмала. Для торакальной травмы характерно развитие синдрома капиллярной утечки — повышенной проницаемости капилляров, в связи с чем прежде всего естественные (особенно свежезамороженная плазма, а затем и растворы альбумина), а также ряд синтетических коллоидных растворов не удерживаются в сосудистом русле и проникают в интерстициальное пространство — в первую очередь в легких, повышая там онкотическое давление. И таким образом способствуют развитию отека легких, резко ухудшая функцию газообмена в уже поврежденных легких, углубляя клинику СОЛП/ОРДС. В то же время применение препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала уменьшает выраженность синдрома капиллярной утечки и отека легких, а также острого воспаления в виде снижения накопления нейтрофилов в ткани легких — одного из основных звеньев патогенеза СОЛП/ОРДС .

Цель — достижение уровня следующих показателей:

— центральное венозное давление 5–8 см вод.ст.;

— среднее артериальное давление ≥65 мм рт.ст.;

— диурез не менее 0,5 мл/кг/час;

— SvO2 ≥70 %. В случае если волемическая нагрузка не обеспечивает поддержание адекватного уровня АДсист, в терапию включают вазопрессорную (дофамин, мезатон) и инотропную поддержку (добутамин);

— восполнение дефицита глобулярного объема до достижения уровня Hb 100–110 г/л и Ht 30–33 %/л. В экстренной ситуации мы проводим реинфузию крови (в реанимационном зале или операционной) из плевральной и/или брюшной полости с использованием фильтров фирмы PALL.

Травматический шок. Патогенез, тактика ведения пострадавшего с травматическим шоком. Принципы инфузионной терапии в пострадавших с травматическим шоком. Трансфузия препаратов крови: показание, принципы, осложнения.

Травматический шок является ответной реакцией организма на тяжелую механическую травму или ожог. В зависимости от этиологии необходимо различать две формы травматического шока:

А. Шок от механической травмы

Б. Ожоговый шок.

Для объяснения патогенеза шока предложен ряд теорий: токсическая, крово -и плазмопотери, гипокапнии и др. Наиболее обоснована нервно-рефлекторная теория. Шок рассматривается как своеобразный нервно-дистрофический процесс. Мощная афферентная импульсация поступает в центральную нервную систему и вызывает здесь первоначально кратковременные явления разлитого возбуждения - эректильная фаза шока.

Вскоре возбуждение сменяется торможением, постепенно приобретающем разлитой характер. Возникает торпидная фаза шока, для которой характерно угнетение всех жизненно важных функций. Развиваются острая сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение обмена, деятельности желез внутренней секреции. Все это в свою очередь отрицательно сказывается на функции центральной нервной системы и отягчает течение травматического шока, создается "порочный круг". Среди нарушений гемодинамики при торпидном шоке необходимо, прежде всего, упомянуть о падении артериального и венозного давления, уменьшении массы циркулирующей крови, рефлекторном спазме мелких сосудов. Расстройства кровообращения и внешнего дыхания приводят к нарушению газообмена. Развивается циркуляторная и дыхательная гипоксия, от которой страдают в большей или меньшей степени все органы и ткани и особенно центральная нервная система, чувствительная к кислородной недостаточности. В возникновении гипоксии при шоке, повидимому, играют роль также нарушения ферментных систем тканевого дыхания.

Прогноз при шоке во многом зависит не только от тяжести травмы, но и глубины и продолжительности гипоксии. Последний фактор косвенно определяется в полевой обстановке по степени артериальной гипотонии и ее длительности.

По времени возникновения различают шок первичный и вторичный.

Первичный шок развивается сразу после поражения или в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Такой шок является непосредственным результатом травмы.

Вторичный шок возникает спустя 4-24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шоку раненых. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.

Симптоматика шока.

В эректильной фазе пострадавший находится в сознании. При этом у пострадавшего отмечается двигательное и речевое возбуждие, нередко выражена реакция на боль. Лицо и видимые слизистые гиперемированы (иногда бледны), дыхание учащено, пульс часто не ускорен (иногда даже замедлен), удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление не снижено либо даже несколько повышено. Эректильная фаза кратковременная (часто она длится всего лишь несколько минут) и быстро переходит в торпидную фазу. Вследствие этого эректильную фазу шока нередко не выявляют.

В торпидной фазе наблюдается общая заторможенность пострадавшего. Сознание у него, как правило, сохранено. Сохранение сознания при шоке свидетельствует о сравнительно удовлетворительном кровоснабжении мозга на фоне тяжелых общих расстройств гемодинамики. На первый план выступает психическое угнетение, безучастное отношение пораженного к окружающей обстановке, отсутствие или резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с заострившимися чертами. Температура тела понижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта липким потом. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. Максимальное, минимальное и пульсовое давления снижены. Подкожные вены спавшиеся. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, которая является прогностически плохим признаком.

Нередко отмечается олигурия. Выраженность тех или иных симптомов при шоке зависит во многом от локализации и характера повреждения. Так, например, шок при ранениях груди с открытым пневмотораксом характеризуется особенно резко выраженными явлениями кислородной недостаточности. Шок при ожогах сопровождается длительным течением, а эректильная фаза в таких случаях нередко сопровождается утратой сознания. При комбинированных радиационных поражениях можно ожидать удлинения эректильной фазы; в таких случаях шокпротекает более тяжело.

В зависимости от тяжести состояния пострадавших клинически принято различать четыре степени торпидного шока. Эта классификация весьма условна, но без нее невозможно обойтись при сортировке пораженных.

Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо пульс 90-100 ударов в минуту удовлетворительного наполнения. Максимальное АД 95-100 мм.рт.ст. или несколько выше. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь не оказана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму.

Шок 2 степени (средней тяжести). У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное АД 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии.

Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, несосчитываемый. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышения АД выше критического уровня.

Шок 4 степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. АД не определяется. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностное, редкое.

Принципы борьбы с шоком.

1.Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного перегревания. При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации, согревание достигается закутыванием в одеяла и обкладыванием грелками. Промокшую одежду, белье, обувь необходимо снять. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию способствует крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако при ранениях живота, а также при наличии рвота (независимо от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни пищи, ни питья.

При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не следует применять одномоментно более 50 г 40% алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.

2. Придание пораженным положения по Тренделенбурга (приподнимают ножной конец носилок, убирают подушку из под головы).

3. Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон, и др.) под кожу или лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушениях внешнего дыхания или снижения АД до критического уровня и ниже, а также при черепно-мозговой травме.

4. Производство новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель, способствующий мобилизация компенсаторных механизмов при шоке. При повреждениях груди применяют одно- или двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при повреждениях живота - двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечности - футлярную блокаду.

5. Внутривенные и внутриартериальные переливания крови, переливания плазмы крови, альбумина, вливания противошоковых жидкостей. При шоке, сочетающееся с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов консервированной крови переливают от 500 до 1000 мл и более крови. При шоке 4 степени первоначально нагнетают кровь в артерию (250-500 мл), а затем переходят на внутривенное капельное переливание.При шоке 3 степени переливают кровь или полиглюкин вначале струйным методом, а после поднятия АД капельно. Если уровень Ад при шоке 3 степени весьма низок, целесообразно начать сразу внутриартериальное нагнетание крови. Наряду с гемотрансфузиями при шоке очень важное значение имеют вливания полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости от тяжести состояния пораженного. При шоке 3-4 степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят внутриартериально в тех же дозах, что и кровь. При шоке, не сопровождающемся большой кровопотерей, особенно при ожоговом шоке, часто ограничиваются введением полиглюкина в сочетании с альбумином или плазмой. Наряду с этим вливают и реополиглюкин. Введение различных противошоковых растворов дает хороший результат лишь при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в сочетании с гемотрансфузиями, вливаниями полиглюкина, альбумина и пр. При шоке 2-3 степени вводят наряду с коллоидными жидкостями и лактасол внутривенно струйно и капельно в дозах от 400 до 2000 мл в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

6. Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в 5%растворе глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в сочетании с гемотрансфузиями или вливанием коллоидных заменителей.

7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции увлаженного кислорода, инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или накладывают трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и проведения ИВЛ на протяжении 3-4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, надлежит произвести трахеостомию и затем продолжать вентиляцию легких через трубку. При шоке, возникшем вследствие повреждений груди, следует сразу прибегнуть к трахеостомии, так как у таких пострадавших приходится обычно долго применять ИВЛ.

8. Для борьбы с нарушениями обмена показано введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену).

9. Наряду с противошоковой терапией пораженным по показаниями вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики. Каждая дополнительная травма усугубляет тяжесть шока. Исходя из этого, следует воздерживаться от оперативных вмешательств до выведения пострадавших из состояния шока. К жизненным показаниям к операции относятся:

- остановка продолжающегося внутреннего кровотечения

- асфиксия

- анаэробная инфекция

- открытый пневмоторакс

Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют одновременно с продолжающейся противошоковой терапией под эндотрахеальным наркозом. У пораженных с тяжелыми формами шока (а также в результате массивной кровопотери) может развиться состояние агонии и клиническая смерть, которые рассматриваются как формы терминальных состояний. Для агонии характерна полная утрата сознания пострадавшего, нарушения ритма дыхания, брадикардия, акроцианоз в сочетании с бледностью кожных покровов; пульсация крупных сосудов едва ощутима. Клиническая смерть характеризуется прекращением дыхания и сердечной деятельности, однако, даже в этих случаях можно рассчитывать на успех реанимации еще в течение первых 5-6 минут, если только поражения совместимы с жизнью, а в центральной нервной системе не развились еще необратимые изменения.

Помощь пострадавшему при агонии и клинической смерти сводится к массажу сердца, ИВЛ и внутриартериальному нагнетанию крови. В порядке первой и первой врачебной помощи производится непрямой (закрытый) массаж сердца и ИВЛ методом рот в рот или рот в нос. Необходимо подчеркнуть доступность этих мероприятий в своевременном и правильном применении. Начиная с этапа квалифицированной помощи ИВЛ желательно осуществить с помощью соответствующих аппаратов, после интубации пораженного или наложения трахеостомы. При наступлении клинической смерти на данном этапе может быть применен и открытый массаж сердца. Наряду с перечисленными мероприятиями в артерию против тока крови нагнетают 250-500 мл консервированной крови, но не более 1000 мл, а при отсутствии последней - полиглюкин. Одновременно внутриартериально вводят эфедрин, норадреналин, сердечные гликозиды.

6. Материалы методического обеспечения занятия.

6.1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний.

№ 1. Первым признаком шока является:

A. Снижение ЦВД

B. Снижение ПВД

C. Снижение АД

D. Уменьшение пульсового давления

E. Тахикардия

№ 2. В реанимационное отделение поступил больной с политравмой в состоянии травматического шока АД - 70 мм рт.ст., пульс 140 уд. в 1 минуту. Определить по шоковому индексу ориентировочный объем кровопотери:

А. 5-10% ОЦК

B. 15-20%

C. 25-30%

D. 30-40%

E. 40-50%

№ 3. У больного 32 лет с диагнозом: «Политравма, ЗЧМТ. Закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом правого бедра» АТ- 100/60 мм рт.ст., пульс 124 уд. в минуту, частота дыханий 28 в минуту. Через 2 часа после проведения скелетного вытяжения под местной анестезией лидокаином состоялось резкое ухудшение состояния: появился цианоз лица и шеи, АД -60/40 мм рт.ст., ЧСС - 160 ударов в 1 минуту, ЧД - 44 в минуту. Какое осложнение вероятнее всего усилило тяжесть политравмы?

А. Болезненный шок

B. Острая анемия

C. Жировая эмболия легочной артерии

D. Инфаркт миокарда - кардиогенный шок

E. Тромбоэмболия легочной артерии

№ 4. У пострадавшего с множественными комбинированными травматическими повреждениями выявленное расстройство микроциркуляции тканей с выраженной агрегацией эритроцитов. Какой препарат ему более целесообразно всего назначить?

А. 5% раствор глюкозы

B. Гемодез

C. Консервированную кровь

D. Полиглюкин

E. Реополиглюкин

№ 5. У пострадавшего с множественными комбинированными повреждениями, которые сопровождались внутренним кровотечением, в процессе динамического наблюдения за центральным венозным давлением отмечено прогрессирующее его увеличение на фоне снижающегося артериального давления. О чем свидетельствует такое соединение?

А. О гиперволемии

B. О депонировании крови в венозном русле

C. О нарастании темпа кровопотери

D. О присоединении сердечной слабости

E. О шунтировании

№ 6. Больной поступил в отделение реанимации после ДТП в состоянии травматического шока. Пульс - 120 уд. в 1 минуту, артериальное давление - 60/20 мм рт.ст. Определить по шоковому индексу приблизительный объем кровопотери:

А. 5 - 10%

B. 10 - 15%

C. 15 - 20%

D. 30 -50 %

E. 60 - 70%

№ 7. У больного 45 лет после тупой травмы грудной клетки с переломом грудины возникли слабость, гипотония, цианоз верхней половины туловища, вздутие вен шеи. При плевральной пункции содержимое отсутствует. Пульс 120 уд./мин, ритмичный, слабого наполнения. Какой диагноз наиболее достоверный?

А. Острый инфаркт миокарда

B. Свернувшийся гемоперикард

C. Ушиб сердца

D. Тампонада сердца

E. Тромбоэмболия легочной артерии

№ 8. У больного 23 лет множественные переломы ребер, которые сопровождаются травматическим шоком. Какая тактика реаниматолога правильная?

А. Показана ИВЛ с вытяжением за грудину.

B. Самостоятельное дыхание кислородно-воздушной смесью.

C. Самостоятельное дыхание воздухом.

D. Тугое бинтование грудной клетки, что исключит поступление болевых импульсов.

E. ИВЛ противопоказана, потому что легкие могут быть ранены отломками ребер.

№ 9. У больного 19 лет с тяжелой политравмой и геморрагическим шоком в операционной на фоне гемодинамической нестабильности наступила остановка эффективного кровообращения. Какие препараты необходимо немедленно применить?

А. Адреналин.

B. Адреналин гидрохлорид внутритрахеально.

C. Гидрокарбонат натрия 4,2% 4 мл на кг массы тела.

D. Дофамин.

E. Норадреналин.

№ 10. Больной 40 лет, доставленный в травматологическое отделение попутным транспортом через 2 часа после ДТП. Д-з: перелом костей таза, левого бедра. Проведена иммобилизация отломков. Назначена инфузионная терапия, обезбаливающие. Спустя сутки у больного появились: t0= 380C, цианоз, покраснение на шее и верхней половине грудной клетки, периодически бред с галлюцинациями, возбуждение. Частота дыханий 26 в 1 мин, АД 60/40 мм рт. ст., пульс 126 уд./мин, влажные хрипы, Hb 100 г/л, эритроциты 3,4х1012 /л. Какой диагноз наиболее вероятный?

А. Алкогольный делирий.

B. Геморрагический шок.

C. Жировая эмболия.

D. Травматический шок.

E. Тромбоэмболия.

Эталоны ответов: 1-A, 2-D, 3-C, 4-E, 5-D, 6-D, 7-D, 8-A, 9-A, 10-C,

6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можна найти в учебниках:

• Основная:

1. Невідкладні стани. Підручник для ВМНЗ ІІІ-ІV рівня акредитації. За редакцією М.С. Регеди, В.Й. Кресюна. Львів.: «Магнолія», 2008, с –575-583 .

2. Неотложная медицинская помощь. Под редакцией проф. Ф.С.Глумчера и член.кор. АМН Украины проф. В.Ф. Москаленко. Киев, Медицина, 2008, с. 382-412.

- Дополнительная:

1. Инфузионная терапия при критических состояниях. Под редакцией В.В. Суслова. К.: «Логос», 2010, с. 11-65, 121-137.

6.3.Ориентировочная карта для самостоятельной работы с литературой по теме занятия.

№	Основные задания	Указания	Ответы
1.	Неотложная помощь при травматическом шоке на догоспитальном этапе	1.Остановить действие травматического фактора. 2.Провести быстрое обследование больного, чтобы выявить другие явные и скрытые травматические повреждения. 3Ввести лекарства, что снимают боль. 4.Провести иммобилизацию переломаных костей. 5. Наладить инфузионную противошоковую терапию.	1.Вытянуть больного с под завалов или с машины. 2.Могут быть повреждения внутренних органов. 3.Снимают боль путем введения наркотических анальгетиков. 4.Иммобилизация проводится доступными методами. 5.Инфузия проводится кристаллоидами и коллоидами.
2.	Интенсивная инфузионная терапия при травматическом шоке	1.Инфузионная интенсивная терапия проводится через центральную вену или 2-3 периферических. 2.Начинается ИТ с в/в введения кристаллоидов, в последующем подключаются коллоиды, а при надобности по показаниям препараты крови и кровь. 3.ИТ проводится под контролем ЦВД, клинических показателей крови и клинических показателей гемодинамики.	1.Необходимо катетеризировать подключичну или бедренную вену, или 2-3 периферические. 2.Если состояние больного очень тяжелое кристаллоиды вводятся в комплексе с коллоидами. 3.Гемотрансфузию начинают при гематокрите 30%.