4.4.3. Экг при развивающемся остром крупноочаговом инфаркте миокарда

При развивающемся остром крупноочаговом инфаркте миокарда, когда повреждение охватывает два слоя сердечной мышцы, на ЭКГ появляется выраженный подъем сегмента ST по типу кошачьей спинки (рис. 11 первые четыре комплекса). Если повреждение переходит в некроз, то, на ЭКГ появляется глубокий и широкий (патологический) зубец Q, с пропорционально уменьшающимся зубцом R, «отвечающим» за здоровую ткань (рис. 14, 15). Логика в этой ситуации очень простая: на сколько увеличился зубец Q, на столько же уменьшился зубец R. Так как существует прямая зависимость: сколько ткани гибнет, на столько же уменьшается масса здорового миокарда.

Рис.14. ЭКГ при крупоноочаговом инфаркте миокарда.

Рис.15. ЭКГ при крупноочаговом заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда: патологический зубец Q с подъемом сегмента SТ и уменьшением высоты зубца R во II, III, аVF.

4.4.4. Экг при развивающемся остром трансмуральном инфаркте миокарда

При развивающемся остром трансмуральном инфаркте миокарда, когда повреждение распространяется на все три слоя сердечной мышцы, наблюдается еще больший подъем сегмента ST по типу кошачьей спинки (рис. 11 первые четыре комплеса, рис.16, 17). Здоровой ткани не остается, поэтому зубец R, отвечающий за здоровую ткань полностью исчезает, а Q максимально увеличивается, сливается с зубцом S образуя единый комплекс QS (рис 16).

Рис.16. ЭКГ при трансмуральном инфаркте миокарда.

5. Определение локализации инфаркта миокарда

Локализацию ИМ определяют по наличию вышеописанных изменений в соответствующих отведениях (рис. 17).

Рис.17. Изменения в отведениях ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда разной локализации.

ИМ передней стенки левого желудочка – изменения в I, aVL, V₁-V₂;

ИМ перегородочной области ИМ – в I, aVL, V₃;

ИМ верхушечной (апикальной от латинского apex – верхушка) области – в I, aVL, V₄;

ИМ боковой (латеральной) стенки левого желудочка – в I, aVL, V₅, V₆;

Задне-диафрагмальном (нижнем) ИМ – во II, III, аVF.

Распространенный передний ИМ. О распространенном инфаркте го­ворят тогда, когда поражается передняя область, перегородочная, верху­шечная и боковая стенка левого желудочка. На ЭКГ наблюдаются харак­терные изменения в I, aVL, V₁-V_6. (рис. 17) – последняя вертикаль комплек­сов (рис.18).

Рис.18. ЭКГ при распространенном трансмуральном инфаркте миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка с переходом на боковую стенку: QS, отсутствие зубца R, подъем сегмента ST в V₁-V_4, QS уменьшение зубца R вV5 – V6).

При распространенном переднем ИМ, в острую фазу – первые часы, отмечаются так называемые реципрокные (зеркальные), или дискордантные изменения ЭКГ в виде депрессии сегмента SТ по задней стенке левого желудочка, то есть в отведениях III, aVF (рис. 19).

Рис.19. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка с переходом на верхушку QS с отсутствием зубца R в V1-V3, подъем сегмента ST вV4 с дискордантным (зеркальным) снижением сегмента ST в 111, aVF.

При задне-диафрагмальном ИМ, в острую фазу, реципрокное (дискор­дантное) снижение сегмента SТ отмечается в отведениях, ответственных за переднюю стенку левого желудочка: V₁ - V₄ (рис.19 ).

Рис.20. ЭКГ при задне-диафрагмальном инфаркте миокарда. QS, отсутствие зубца R, подъем сегмента ST в III. avF и дискордантное (зеркальное) снижение сегмента ST в V₁-V₆. Трансмуральный инфаркт миокарда задне-диафрагмальной (нижней) стенки левого желудочка.

Таким образом, у больных с клиникой нестабильной стенокардии и признаками ишемии на ЭКГ в виде изменения формы зубца Т и субэндокар­диального повреждения миокарда в виде депрессии сегмента ST предпола­гают пристеночный, неокклюзионный тромб в коронарной артерии.

При клинике инфаркта миокарда и с изменениями на ЭКГ в виде де­прессии сегмента ST и появившимися отрицательными зубцами Т предпола­гается тромбоз мелких артерий. В обоих случаях ставится диагноз: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Общим в этих случаях явля­ется то, что тромболитическая терапия не показана в виду того, что риск возможных осложнений выше пользы от ее применения, учитывая низкую смертность и благоприятный отдаленный прогнозу больных с мелкоочаго­вым инфарктом миокарда.