4.3. Нестабильная стенокардия

Пристеночный тромбоз коронарных артерий вызывает нестабильную стенокардию, включающую в себя:

• впервые возникшую, с давностью возникновения до 1 месяца,

• раннюю постинфарктную, возникшую в течение первых 2 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда,

• прогрессирующую стенокардию.

Прогрессирующая стенокардия характеризуется:

• учащением приступов, появлением их в покое,

• усилением и удлинением боли, появление иррадиации,

• увеличением суточного расхода НТГ,

• уменьшением переносимости физических нагрузок.

Впервые стенокардия возникает тогда, когда пристеночный тромб «садится» на гемодинамически незначимую атеросклеротическую бляшку, сужающую просвет артерии менее 70%, поэтому ранее у этих больных стенокардии не было.

Прогрессирующая стенокардия возникает у больных, когда пристеночный тромб образуется на атеросклеротической бляшке, закрывающей просвет сосуда более чем на 70%. Поэтому у этих больных стенокардия была и становится более выраженной.

Ранняя постинфарктная стенокардия опасна угрозой развития повторного инфаркта миокарда. Логика очень простая: рубец не вызывает болевого синдрома, и если стенокардия появляется вновь, то это свидетельствует о поражении следующей артерии и нарастающей угрозе развития повторного инфаркта. Подробно клинические проявления стенокардии изложены в разделе стабильная стенокардия.

4.3.1. Экг изменения при нестабильной стенокардии

Для нестабильной стенокардии характерна длительность болей до 20-30 минут. Недостаточное кровоснабжение в течение этого времени ведет к ишемии и часто повреждению эндокарда. Ишемия полностью обратимый процесс и проявляется на ЭКГ в виде изменения формы зубца Т: он становится высоким, остроконечным положительным, отрицательным, уплощенным или двухфазным (рис.9).

Рис.9. Изменение зубца Т при ишемии.

Признаками повреждения эндокарда, наиболее уязвимого в плане кровоснабжения, так как оно осуществляется от наружного слоя  эпикарда к внутреннему слою сердечной мышцы, является депрессия  смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии (рис.10). Повреждение миокарда это частично обратимый процесс. Если боль длится до 20-30 минут и после этого восстанавливается адекватное кровоснабжение миокарда, то повреждение чаще всего «уходит» через стадию ишемии в здоровую ткань с полной нормализацией ЭКГ.

Рис.10. Смещение сегмента ST при повреждении эндокарда.

Таким образом, при нестабильной стенокардии мы имеем дело с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

4.4. Инфаркт миокарда

Окклюзионный тромбоз мелких ветвей коронарных артерий приводит к развитию мелкоочагового инфаркта миокарда, крупных артерий – к крупноочаговому, а магистральных стволов коронарных артерий к трансмуральному.

4.4.1. Клиника инфаркта миокарда

Клиника не зависит от глубины и локализации инфаркта миокарда. Основной симптом при типичном инфаркте миокарда – боль. Ее характеристика:

• Интенсивная и длительная  от нескольких часов до суток. (В этом ее основное отличие от типичной стенокардии).

• Локализация: за грудиной или в области сердца.

• Характер: сжимающая или давящая (симптом "сжатого кулака").

• Иррадиация:

в левое плечо, руку, лопатку,

в обе руки,

в нижнюю челюсть.

в межлопаточное пространство.

• Сопровождается:

общей слабостью, холодным потом,

чувством нехватки воздуха,

сердцебиением,

перебоями в работе сердца,

чувством страха смерти.

• Не снимается НТГ.

Кроме типичных встречаются атипичные формы острого инфаркта миокарда. Они бывают болевые и безболевые.

Атипичные болевые – это значит, что боль есть, но она отличается от болей при типичном инфаркте миокарда локализацией и характером.

Боли другой локализации могут быть: в эпигастрии (абдоминальная или гастралгическая форма), в правой половине грудной клетки, в левом плече, руке, лопатке, в нижней челюсти, в обеих руках (и часто это ощущение воспринимается не как боль, а как онемением рук), в межлопаточном пространстве.

Боли могут отличаться от типичной характером. Они могут быть: пекущие, жгущие, ноющие, ломящие, колющие.

Кроме болевых форм инфаркта миокарда встречаются и безболевые. Это значит, что болей нет и острый инфаркт миокарда проявляется по-другому.

Астматическая – сердечной астмой, отеком легких.

Аритмическая – нарушением сердечного ритма – тахикардией.

Церебральная – нарушением мозгового кровообращения.

Коллаптойдная – резким падением АД.

Малосимптомная, безболевая – незначительными болевыми ощуще­ниями, эпизодами слабости, дурноты нехватки воздуха.

4.4.2. ЭКГ при развивающемся остром мелкоочаговом инфаркте миокарда

Электрокардиографические проявления при инфаркте миокарда зависят от глубины развивающегося инфаркта, а также от выраженности изменений в сердечной мышцы напрямую связанных со временем регистрации ЭКГ от начала болевого синдрома. По глубине развивающийся инфаркт миокарда может быть: мелкоочаговым, когда поражается один слой сердечной мышцы, крупноочаговым при поражении двух слоев и трансмуральным, когда в патологический процесс вовлекаются все три слоя. Выраженность изменений в сердечной мышце, прежде всего, зависит от длительности нарушения кровоснабжения и напрямую связана с длительностью болевого синдрома. Если боли длятся до 10-15 минут, то на ЭКГ наблюдаются признаки ишемии миокарда, если – до 30-40 минут  признаки повреждения сердечной мышцы, а при более длительном болевом синдроме  признаки некроза.

Признаки ишемии на ЭКГ, не зависимо от того какой инфаркт развивается: мелкоочаговый, крупноочаговый или трансмуральный регистрируются в виде изменения формы зубца Т (рис. 9).

Признаки повреждения при развивающемся мелкоочаговом, чаще субэндокардиальном инфаркте миокарда выражаются в виде депрессии  смещения сегмента ST ниже изоэлектрической линии  линии мысленно соединяющей между собой комплексы на ЭКГ (рис. 10, 11) два последних комплекса). При повреждении 2-х или 3-х слоев миокарда, т.е. развивающемся крупноочаговом или трансмуральном ИМ отмечается подъем сегмента ST по типу кошачьей спинки, рис.11 первые 4 комплекса.

Рис.11. Подъем сегмента ST при повреждении двух и трех слоев миокарда, депрессия сегмента ST при повреждении эндокарда.

При некрозе миокарда нарушаются процессы деполяризации и реполяризации, что приводит к изменению желудочкового комплекса QRS и зубца Т на ЭКГ. При мелкоочаговом инфаркте миокарда гибнет относительно небольшой участок левого желудочка, на ЭКГ появляются и сохраняются отрицательные зубцы Т не менее 10 дней, в отличие от нестабильной стенокардии, когда указанные изменения могут быть лишь в течение нескольких суток. Изменений желудочкового комплекса при этом не происходит (рис.12,13).

Рис.12 ЭКГ при мелкоочаговом, субэндокардиальном инфаркте миокарда.

Рис.13. ЭКГ при субэндокардиальном (мелкоочаговом) инфаркте миокарда перегородочно-верхушечно-боковой области левого желудочка: двуфазный Т в Y3, отрицательный Т в Y₄-Y₅.