3. Патогенез и клинические проявления хронической ишемической болезни сердца
При стабильной, атеросклеротической бляшке, закрывающей просвет артерии более чем на 70%, растущей медленно, в течение многих лет, плотной, без повреждения эндотелиального слоя и тромбообразования, то есть в ситуациях, когда степень сужения сосудов в течение времени постоянная, наблюдаются хронические проявления ИБС:
стабильная стенокардия напряжения;
немая ишемия миокарда;
постинфарктный кардиосклероз;
хронические нарушения сердечного ритма.
3.1. Стабильная стенокардия напряжения
В зависимости от степени сужения артерии атеросклеротической бляшкой эпизоды ишемии миокарда и приступы стенокардии у больных возникают при разных физических нагрузках. Поэтому, в зависимости от переносимости физических нагрузок больные подразделяются на 4 функциональные класса.
Классификация стабильной стенокардии напряжения. Канадская ассоциация кардиологов
1 функциональный класс. Приступы стенокардии возникают только при интенсивных и длительных, чрезмерных, нагрузках. Обычная физическая нагрузка болей не вызывает. Степень сужения сосудов у больных часто составляет 70%. «Латентная стенокардия».
2 функциональный класс. Приступы стенокардии возникают при обычных, значительных физических нагрузках: ходьбе в гору, подъеме на лестницу больше 1-2 этажей, ходьбе по ровной местности на расстояние больше двух кварталов против ветра в морозную погоду. «Стенокардия легкой степени». Степень сужения артерии более 80 %.
3 функциональный класс. Приступы стенокардии возникают при малых физических нагрузках: при ходьбе на расстояние меньше двух кварталов, подъеме на 1 этаж. Характерны редкие приступы стенокардии в покое. Степень сужения артерии 90%. Стенокардия «средней тяжести».
4 функциональный класс. Приступы стенокардии возникают уже при малейшей физической нагрузке: ходьбе по комнате, чистке зубов и т.п. Характерно возникновение частых болей в покое, по ночам. Суточный расход нитроглицерина у этих больных достигает 50 таблеток. Степень сужения сосуда достигает 95-97%. Это «тяжелая стенокардия».
Рис.2.
Стабильная атеросклеротическая бляшка,
спазм.
При стабильной атеросклеротической бляшке и вазоконстрикции, (рис. 2) на фоне постоянно существующего участка стеноза артерии возникают эпизоды сужения непораженных атеросклерозом участков с резким снижением коронарного кровотока. Клинически подобная ситуация характеризуется стабильной стенокардией с ухудшением переносимости физических нагрузок и учащением приступов болей в период спазма артерии.
Спазм коронарных артерий без исходного атеросклеротического стеноза (рис. 3) приводит к эпизодам выраженной ишемии миокарда и возникновению, так называемой, «спонтанной», «вариантной», «спастической» стенокардии типа «Принцметала». Она возникает внезапно,
Рис.3
Спазм коронарных артерий без признаков
атеросклероза.
чаще по ночам в предутренние часы у лиц молодого возраста и сопровождается выраженными признаками ишемии и повреждения всех трех слоев миокарда в виде подъема сегмента SТ на ЭКГ (рис. 4).
Говоря о стенокардии необходимо определиться, что подразумевается под этим термином. Стенокардия диагностируется на основании данных опроса больных с выявлением характерных жалоб. Наиболее частой жалобой является боль. Причиной ее возникновения является раздражение болевых рецепторов свободными радикалами, недоокисленными продуктами распада жиров, белков и углеводов в избытке образующимися в условиях дефицита кислорода при ишемии миокарда.
Рис.4.
Изменения ЭКГ у больного со стенокардией
типа Принцметала.
Для облегчения диагностики экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработаны диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии. Их пять:
Характер боли: сжимающий или давящий.
Локализация: за грудиной или в области сердца.
Возникновение боли на высоте физической нагрузки.
Длительность боли: 10-15 минут.
Быстрый и полный эффект от приема нитроглицерина.
Вышеописанные боли являются классическими и наиболее часто описываются больными. В ряде случаев боли носят другой, атипичный характер (жгущий, пекущий, ноющий, режущий, колющий) и имеют другую, атипичную локализацию (в левой руке, нижней челюсти, в обеих руках, межлопаточном пространстве, в эпигастральной области). Но незыблемыми критериями остаются связь с физической нагрузкой, приступообразный характер боли, быстрый и полный эффект от приема нитроглицерина, что заставляет заподозрить атипичную стенокардию. Довольно частыми жалобами является чувство нехватки воздуха, удушье, эпизоды немотивированной слабости, головокружения возникающие, опять-таки, при ходьбе и проходящие в покое самостоятельно, либо после приема нитроглицерина. Данные симптомы указывают на возможные безболевые формы стенокардии.