9. Эффективность тромболитической терапии (тлт)
Значение своевременного тромболизиса показано на рис.22. Очевидно, что через час от начала болевого синдрома гибнет уже 50% миокарда, через 2 часа – 75%, через 3 часа – 87%, а через 4 - почти 95%. Позже указанного времени ТЛТ проводится не с целью ограничения ИМ, а для улучшения процессов рубцевания.
Рис.22.
Зависимость предотвращения некроза
ишемизированного миокарда и времени
проведения троболизиса.
Эффективность ТЛТ, в зависимости от начала ее проведения разная. На рис.23 показано, что проведение ТЛТ в течение первого часа эффективна, восстанавливает коронарный кровоток и спасает 65 жизней на 1000 пролеченных, в течение 2-х часов – 37, после 3-х часов – 26, после 6-ти часов лишь 18, а после 12-ти – лишь 9 человек.
Рис.23.
Эффективность ТЛТ в зависимости от
времени начала лечения.
Кардиогенный шок, отек легких не являются противопоказаниями, а зачастую это единственный способ спасения больных. Таким образом, успешность восстановления коронарного кровотока, прежде всего, зависит от времени проведения ТЛТ: чем раньше ее начинают, тем выше вероятность реперфузии. Эффективность ТЛТ оценивают, прежде всего, по ЭКГ (рис.24). При успешном тромболизисе – сегмент ST быстро снижаясь, приходит к изолинии (рис.24 верхние фрагменты ЭКГ). При безуспешном – остаётся выраженный подъём сегмента ST (рис.23, нижние фрагменты ЭКГ), свидетельствующий о продолжающемся повреждении миокарда. Уже через 30-40 минут появляется и быстро увеличивается зубец Q с уменьшением зубца R при некрозе двух слоев миокарда. При развитии трансмурального инфаркта миокарда образуется зубец QS с полным исчезновением зубца R, а снижение сегмента ST к изоэлектрической линии происходит лишь через несколько суток. При формировании острой аневризмы левого желудочка, что бывает при трансмуральном инфаркте миокарда, QS с подъемом сегмента ST остается на многие годы, в данном случае говорят о «застывшей монофазной кривой». Кроме ЭКГ-проявлений при неэффективности ТЛТ часто рецидивирует болевой синдром и возникают такие жизнеопасные осложнения, как фибрилляция желудочков, отек легких, кардиогенный шок. При образовавшейся аневризме возможен разрыв миокарда с тампонадой сердца, это когда при сокращении левый желудочек выбрасывает кровь не в аорту, а в сердечную сумку, что приводит к сдавлению и остановке сердца.
Рис.24.
ЭКГ у больных с успешным (вверху) и
безуспешным (внизу) тромболизисом
10. Мероприятия на догоспитальном этапе
Сбор жалоб и анамнеза с учетом:
характера и давности болевого синдрома,
попытка самостоятельного купирования боли, чем и с каким эффектом,
сопутствующие заболевания: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, хронические обструктивные заболевания легких и т.д.,
принимаемые в последнее время лекарства.
Оценка тяжести состояния больного:
измерение АД,
аускультация сердца с определением частоты сердечных сокращений, ритмичности его работы,
аускультация легких для выявления возможных хрипов, что свидетельствует о левожелудочковой недостаточности и развитии отека легких.
Запись ЭКГ, сравнение, при наличии, с предыдущими. Передача ЭКГ в первичное сосудистое отделение (ПСО), региональный сосудистый центр (РСЦ) для консультации кардиолога.
Заполнение контрольного листа принятия решения о проведении тромболизиса при ОКС с подъемом сегмента ST (приложение №1).
Оказание неотложной помощи по стандарту ОКС без подъема сегмента ST и ОКС с подъемом сегмента ST описанному выше. После оказания неотложной помощи всех больных с ОКС необходимо госпитализировать в ПСО или РСО для последующего лечения, проведения коронароангиографии и решения вопроса об оперативном лечении: стентировании, либо аорто-коронарном шунтировании (АКШ). Госпитализация проводится при отсутствии противопоказаний к транспортировке, к которым относятся: шок, отек легких, жизнеопасные нарушения сердечного ритма. Проводится неотложная помощь по купированию данных осложнений и при стабилизации гемодинамики больных госпитализируют.
Абсолютными противопоказаниями к госпитализации в сосудистое отделение являются:
Острое желудочно-кишечное кровотечение.
Наличие хронических заболеваний (в т.ч. онкологических и гематологических в терминальной стадии).
Острые инфекционные заболевания, опасные для окружающих.
Тяжелые психические заболевания.
В настоящее время для диагностики инфаркта миокарда используется не только лабораторный метод определения тропонина в крови, но и экспресс-метод с помощью тест-полосок. Тропонин – это фермент белковой природы, который в норме находится внутри кардиомиоцитов и при их гибели попадает в кровь. Поэтому определение его в крови свидетельствует в пользу инфаркта миокарда.