МОЗ У країни

«Комунальний вищий навчальний заклад»

Первомайський медичний коледж

Циклова комісія методичних дисциплін

Професійні алгоритми практичних навиків з хірургії

Оперативна хірургічна техніка

(Рекомендовано для студентів вищих медичних закладів І-ІІІ рівня акредитації)

Обговорене і затверджено

На засіданні методичної комісії . …………………… хірургічних дисциплін

Протокол № ___ від ________ 20___р.

Голова ЦМК ________ Баглай М.В.

М. Первомайськ - 2014

Рецензенти:

Береза Н.П. – методист Первомайського медичного коледжу

Москаль Н.В. – викладач ІІ категорії Первомайського медичного коледжу

Баглай М.В. – викладач І категорії Первомайського медичного коледжу

Укладач:

Мельник О.М. – лаборант кабінету доклінічної практики з хірургії

У даному збірнику подано професійні алгоритми практичних дій з хірургії, які відповідають освітньо-кваліфікаційним характеристикам молодшого медичного працівника спеціальностей «Лікувальна справа», «Акушерська справа», «Сестринська справа». Алгоритми складено за сучасними принципами доказової медицини.

Використана література.

1. Алгоритми практичних навичок з хірургії длі медичних училищ та коледжів по спеціальності “ Сестринська справа”. В.С. Тарасюк. Вінниця 1997р.

2. Кіт О.М. Хірургія / [О.М. Кіт, О.Л. Ковальчук, І.С. Вардинець, А.О. Боб] – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – 644 с

3. Скрипниченко Д.Ф. Хірургія: підручник/ Д. Ф. Скрипниченко – К.: Вища шк., 1992. – 518 с

4. Перша долікарська допомога / за ред. М.Д. Василюка. – Івано-Франківськ, 2005. – 268 с.

м. Первомайськ 2014р.

Передмова

Оперативна хірургія — вчення про хірургічні операції, розробка способів проведения оперативних втручань.

Хірургічна операція — це механічна дія на органи і тканини, яка супроводжується їх розєднанням з метою оголення хворого органа і виконання на ньому лікувальних або діагностичних манніпуляцій.

ВИДИ ХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ

Існує велика кількість хірургічних втручань. Їх класифікують за певними критеріями.

I. За терміновістю виконання.

1. Екстренні операції виконують практично одразу після встановлення діагнозу, оскільки затримка на декілька годин або хвилин загрожує життю хворого або різко погіршує прогноз. Вважається за необхідне виконати операцію протягом 2 год з моменту поступлення хворого в стаціонар. Особливість у тому, що існуюча загроза життю не дає змоги провести повне обстеження і повноццінну підготовку. Мета — врятувати життя хворого. Основні показання: кровотечі будь-якої етіології, асфіксія, гострі запальні процеси в черевній порожнині (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит), усі види гострої хірургічної інфекції (абсцес, флегмона, гангрена тощо).

2. Планові операції- це операції від часу виконання яких результат лікування практично не залежить. При цьому пацієнт проходить повне обстеження і передопераційну підготовку. Ці операції проводять у ранковий час, день і го­дину визначають заздалегідь. До планових відносять операції з приводу гриж (неущемлена), варикозного розширення вен, жовчнокам'яної хвороби, неускладненої виразкової хвороби шлунка.

3. Термнові операції — проміжний вид операції між екстреними і плановими. За хірургічними атрибутами вони ближче до планових, оскільки виконуються в ранковий час. Після адекватного обстеження і необхідної передопераційної підготовки їх проводять фахівці в цій галузі. Вони виконуються через 7—10 діб з моменту пос­тупления пацієнта у хірургічне відділення або постановки діагнозу. До термінових операцій відносять операції з приводу злоякісних пухлин, механічної жовтяниці.

II. За метою виконання.

1. Діагностичні — їх метою є уточнения діагнозу, визначення стадії процесу. До

них належать:

• біопсія;

• спеціальні діагностичні втручання (ендоскопічні) - лапаро- і торакоскопія, фіброгастроскопія, цистоскопія;

• традиційні хірурпчні операції— лапаротомія

2. Лікувальні - виконуються з метою поліпшення стану хворого. Залежно від їх впливу на патологічний процес виділяють:

• радикальні – операції, які виконують з метою лікування від захворювання;

• паліативні – поліпшують здоровя хворого, але не лікують від захворювання; такі операції роблять онкологічним хворим

• симптоматичні – нагалують паліативні операції, але спрямовані не на поліпшення стану пацієнта в цілому, а на усунення конкретного симптому

ІІІ За кількістю етапів 1. Одномоментні- операції, коли за одне втручання виконується декілька послідовних етапів, метою яких є повне одужання і реабілітація хворого Наприклад, апендектомія, холецистектомія.

2. Багатокомпонентні - коли оперативне втручання поділене на окремі етапи

Це може пояснюватись трьома причинами:

• тяжкістю стану хворого;

• відсутністю об'єктивних умов для операції;

• недостатньою кваліфікаціею хірурга

3. Повторні – операції, що виконуються на тому ж органі з приводу тієї ж патології. Вони можуть бути:

• запланованими (планова релапаратомія для санації черевної порожнини при розлитому перитоніті)

• вимушеними, у разі розвитку ускладнень (неспроможність анастомозу).

IV. За обсягом.

1. Поєднані— операції, що виконуються одночасно на двох або більше органах з приводу різних захворювань. При цьому операції можуть виконуватись як з одного, так і з різних доступів.

2. Комбіновані — коли метою лікування одного захворювання втручання прово­диться на декількох органах.

V. Спеціальні операції.

Розвиток хірургії сприяв виникненню малоінвазивної хірургії. При цих операціях немає типового розтину тканин, великої ранової поверхні, оголення ураженого органа. Розрізняють такі види операцій:

1. Мікрохірурічні — виконуються під збільшенням від 3 до 40 разів за допомогою збільшувальних окулярів або операційного мікроскопа. Для їх проведен­ня використовують особливі мікрохірургічні інструменти і якнайтонші нитки. Втручання тривалі (10—12 год). До них належать: реплантація пальців, кисті, відновлення прохідності найдрібніших судин.

2. Ендоскопічні — виконуються за допомогою оптичних засобів. При фіброезофагогастродуоденоскопія можливо видалити поліп зі шлунка, витягнути конкре­мент з холедоха. Широко використовуються втручання за допомогою ендовідеотехніки: лапароскопічні і торакоскопічнці операції. Вони не супроводжуються нанесенням хворому операційних ран. Паціенти швидко реабілітуються після лікування. Відмітна риса таких операцій — мала травматичність.

3. Ендоваскулярні— внутрішньосудинні операції, що виконуються під рентгенівським контролем. За допомогою пункції зазвичай стегнової артерії в судинну систему вводять спеціальні катетери і інструменти, що дають змогу з точкової операційної рани виконати емболізацію певної артерії, розширити стенозовану ділянку судини, навіть виконати пластику клапанів серця. Хірургічна операція складається з трьох етапів.

I. Оперативний доступ— оголення ураженого органа і створення необхідних умов для виконання планових маніпуляцій. Перед виконанням розтину поліпшити доступ до органа можна, надавши хворому певне положения на операційному стола. Вимоги до доступу:

• має забезпечувати зручне виконання оперативного прийому;

• має бути щадним;

• має бути анатомічним:

• має бути фізіологічним;

• має бути косметичним.

II. Оперативний прийом — основна частина операції; саме на цьому етапі здійснюють необхідні діагностичні і лікувальні дії. Розрізняють такі етапи прийо­му:

• видалення ураженого органа або патологічного осередку — ектомія: апендектомія, гастректомія, спленектомія;

• видалення змінної частини органа — резекція: резекція печінки, резекція

яечника;

• відновлення порушень— реконструктивні: протезування і шунтування судин.

III. Завершения операції — мають використовуватись оптимальні способи з`єднання тканин, певні види шовного матеріалу. Це забезпечує надійність, швидке загоєння, функціональний і косметичний ефект.

Існують такі варіанти завершення операції:

• пошарове зашивання рани наглухо

• пошарове зашивання рани із залишенням дренажів

• часткове зашивання із залишенням тампонів

• зашивания рани з можливістю повторних планових її ревізій

• залишення рани незашитою, відкритою.

СТУПІНЬ РИЗИКУ ОПЕРАЦІЇ ТАНАРКОЗУ

Визначення ступеня ризику для життя хворого, пов'язаного з плановою операйією, є обов'язковим. Це необхідно для реальної оцінки ситуації, визначення прогнозу. На ступінь ризику анестезії і операції впливають такі чинники:

• вік пацієнта;

• фізичний стан;

• характер основного захворювання;

• наявність і вид супутніх захворювань;

• травматичність і тривалість операції;

• кваліфікація хірурга і анестезіолога;

• спосіб знеболення;

• рівень забезпечення хірурпчноі і анестезіологічної служби.

За кордоном зазвичай використовують класифікацію Американського товариства анестезіологів (АЗА), але вона грунтується лише на тяжкості початкового стану пацієнта.

Повнішою і чіткішою є класифікація, рекомендована Московським товариством анестезюлогів і реатматологів. Вона має дві переваги:

• дає можливість оцінити загальний стан пацієнта, визначити обсяг і характер

хірургічного втручання, вид анестезії;

• використовує об'єктивну бальну систему.

Ступені ризику:

1. Незначний ______1,5 бала;

2. Помірний _______2—3 бали;

3. Значний ________3,5—5 балів;

4. Високий ________5,5—8 балів;

5. Вкрай високий ___8,5—11 балів.

ХІРУРГІЧНИЙ ІНСТРУМЕНТАРІЙ

Виконання хірургічних втручань неможливе без хірургічного інструментарію, який поділяють на:

• загальний, призначений для розтину і зашивания тканин, спинення кровотеч, розширення ран тощо;

• спеціальний; використовується для опе­рацій на грудній порожнині, судинах, для нейрохірургічних втручань тощо

“ Скласти набір інструментів загального призначення ” Це інструментарій , який застосовується при всіх видах оперативних втручань, незалежно від спеціалізації хірургічного відділення.
Назва заходу	Послідовність дій	Примітка
Підготовка робочого місця	Скласти інструменти: 1. Група інструментів для роз'єднання тканин скальпель (гострокінцевий, черевцевий); ножиці прямі гострокінцеві, ножиці Купера 2. Група інструментів для з'єднання тканин голкотримачі ( Гегара, Матьє) голки хірургічні (ріжучі, колючі, атравматичні) скоби Мішеля пінцет для накладання та зняття скобок Мішеля 3. Група інструментів для зупинки кровотечі кровоспинні затискачі ( Кохера, Більрота ,типу «москіт», Пеана 4. Група інструментів для допоміжного застосування пінцети (хірургічний , анатомічний , зубчасто-лапчастий) зонди (ґудзиковий,жолобоподібний, Кохера) шприци (Люера, одноразовий,типу «рекорд») гачки одно- і багатозубчасті (тупо- і гострокінцеві, Фарабефа (пластинчасті) шпатель білизняні затискачі рано розширювачі корнцанг	Досягається розсічення м’яких тканин. Досягається спинення кровотечі. Досягається розширення операційної рани і утримування тканини.

„ Скласти набір інструментів для первинної хірургічної обробки рани при пораненні м’яких тканин. ”

Послідовність.	Зміст.	Примітка.
Показання. Місце виконання. Підготувати необхідне. Алгоритм виконання.	Первинна хірургічна обробка виконується в поранення в перші 6 годин з часу отримання рани. Операційний блок, перев’язувальний кабінет. Шафа з інструментами операційного блоку. Лоток. З шафи, де зберігається загальний інструментарій, відібрати у лоток слідуючі інструменти. Загальний інструментарій. Корнцанг – 2 Цапки – 4 Шприц та голка – 2 Зонд жолобковатий – 1 Зонд гудзиковий – 1 Пінцет анатомічний - 2 Інструменти для розсічення тканин. 1.Скальпель черевцевий – 1 2. Скальпель гострокінцевий - 1, 3. Ножиці: Купера – 1 прямі гострокінцеві хірургічні – 1 Інструменти для спинення кровотечі. 1. Кровоспинні затискачі Кохера – 4, 2. Більрота – 4, 3. Затискач по типу “москіт” – 2 шт. Інструменти для розширення тканин. Гачки Фарабефа – 2 Гачки трьохзубі - 2 Інструменти для зшивання тканин. 1. Голки ріжучі – 2, 2. Голки колючі – 2, 3. Голкотримач Гегара - 2, 4. Пінцети: хірургічний –2,	Провести передстерилізаційну обробку та стерилізацію відібраного інструментарію.