Задача 19.
Больная 26 лет, заболела остро 3 дня назад, когда появились боли в животе, кашицеобразный стул без патологических примесей до 4 раз, першение в горле, температура 38,3°С. На 3-й день температура 39,0°С, сильная головная боль, тошнота, рвота до 3 раз в сутки. Однократно кашицеобразный стул. Госпитализирована с диагнозом «пищевая токсикоинфекция».
Объективно: температура- 37,5°С. Кожные покровы бледные, сухие, сыпи нет. АД-110/70 мм. рт. ст. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Миндалины, дужки, задняя стенка глотки резко гиперемированы. Живот мягкий, чувствительный при пальпации по ходу толстого кишечника. Последний раз мочилась за 6 часов до поступления в стационар. В сознании, но загружена, стонет. На вопросы отвечает правильно, но с некоторой задержкой. Резкая регидность мышц затылка. Очаговых симптомов нет.
Эпидемиологический анамнез: работает няней в детском саду, где наблюдались случаи острых лихорадочных заболеваний с кишечными проявлениями. При люмбальной пункции получен прозрачный ликвор, вытекающий под давлением. Цитоз- 400 клеток в 1 мл, белок- 0,6%, в мазке 92%- лимфоциты, 8%- нейтрофилы.
Неврологический диагноз?
Вероятная причина заболевания?
1)Серозный менингит.
2)Энтеровирусная инфекция.
Лечение:1) Этиотропная терапия: рибонуклеаза- 30 мг 6 раз в сутки до нормализации температуры и далее ещё в течение 2 дней. 2) симптоматическая терапия: анальгетики (кеторол 1,0 в/м), седативные препараты (фенибут с 0,5-0,25г с постепенным повышением разовой дозы до 0,75мг 2 раза в день), иммуностимуляторы (иммунал по 20кап. 3 раза в сутки), витамины (мильгамма 2,0 в/м).
Задача 20.
На прием к врачу обратился мужчина 30 лет. Перенес ОРЗ; в настоящее время отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах. 2 года назад перенес вирусный гепатит В. Диету не соблюдал.
При осмотре: на коже конечностей и туловища несколько «синяков», которые образуются по словам больного последний год от малейших ушибов. Кожа и склеры иктеричны. печень увеличена и уплотнена, пальпируется селезенка.
При биохимическом исследовании крови: билирубин свободный- 30 мкмоль/л; билирубин связанный- 17мкмоль/л; АлАТ- 500 мкмоль/л; АсАт-386 мкмоль/л; тимоловая проба- 28 ед; сулемовая- 1,6 мл; протромбиновый индекс- 62%; Обнаружены также: НВs-антиген, Нве-антиген, анти-НВcor IgG.
Диагноз заболевания печени?
Какое исследование необходимо для точного диагноза?
План лечения
1) Хронический активный гепатит, вирусной этиологии.
2) Пункция печени.
3) Лечение. 1. Постельный режим. 2. Щадящая диета (стол №5). 3. Противовирусное лечение: α-интерферон- 1-3млн.МЕ в день, затем постепенно снижают дозу в течение 12 недель. 4. Дезинтоксикационная терапия: гемодез - 400 мл 1 раз в день, 1-1.5 л 5% раствора глюкозы, 1 л изотонического раствора натрия хлорида в/в кап под контролем ЦВД, артериального давления, диуреза. 5. Гепатопротекторы: гептрал- 400 мг 2 раза в день в/в струйно медленно. 6. Препараты, улучшающие репаративные процессы: метилурацил 0,5мг- по 1 таб. 3 раза в день. 7. Стабилизаторы клеточных мембран: токоферол- 0,5г 2 раза в день. 8. ГКС: преднизолон 40 мг в сутки. 9. Ингибиторы протеолиза: контрикал- 20000 ЕД в/в. 10. АБ широко спектра действия без гепатотоксического эффекта: Ампициллин по 0,5-1 мг 3-4 раза в сутки.
ЗАДАЧА 21.
Мужчина 30 лет заболел 9 дней назад, когда повысилась температура до 37,7°С. появилась слабость. На следующий день присоединилась головная боль, температура- 38°С. Был осмотрен врачом, диагностирован грипп. Принимал аскорутин, аспирин, парацетомол, однако состояние не улучшалось. Температура последние дни- 39-39,5°С, головная боль, сухость во рту, плохой беспокойный сон. Почти месяц гостил у родственников в Туркменистане, жил в полевых условиях. Осмотрен участковым врачом.
Объективно: температура- 39,5°С. Бледен, вял, адинамичен, на вопросы отвечает неохотно. на боковой поверхности туловища и на животе отдельные элементы розеолезной сыпи розового цвета. АД- 100/60 мм. рт. ст. Пульс- 82 в минуту. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см, пальпируется селезенка. Стула не было 3 дня. Сегодня появилась мелена. Мочится достаточно. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.
1) О каком заболевании можно думать?
2) Какие осложнения возможны при этой болезни?
3) План обследования и план лечения
1. Предварительный диагноз: Брюшной тиф на основании жалоб на высокую температуру, головную боль, бессонницу, вздутие живота; данных анамнеза заболевания: начало заболевания постепенное с повышения температуры в течение 7 дней до 39°С, нарастала головная боль; данных эпиданамнеза: пребывание в Узбекистане, в эндемичном по брюшному тифу регионе в сроки инкубационного периода; объективных данных: явления интоксикации, гепатоспленомегалия, характерная экзантема, заторможенность, вздутие живота.
Госпитализация обязательна как по клиническим (возможность угрожаемых жизни осложнений), так и по эпидемиологическим (изоляция больного) показаниям.
2План обследования больного:
-бактериологическое исследование крови (гемокультура)
- бактериологическое исследование мочи (уринокультура)
- бактериологическое исследование испражнений (копрокультура)
- бактериологическое исследование дуоденального(порции В и С) содержимого (биликультура)
- бактериологическое исследование материала из розеол (розеолокультура)
- бактериологическое исследование костного мозга (миелокультура)
- серологические методы (реакция Видаля, РНГА)
- иммунологические методы (ИФА, ВИЭФ и др.)
3. При брюшном тифе специфические и неспецифические осложнения. К специфическим осложнениям относятся: перфорация кишечника, кишечное кровотечение, инфекционно-токсический шок. К неспецифическим осложнениям относятся пневмония, миокардит, артриты, пиелонефриты, холецистохолангиты, паротит и т.д.