Заняття № 3

Тема: Трійчастий, лицевий, присінково-завитковий нерви та симптоми їх ураження. Невралгія трійчастого нерва. Невропатія трійчастого нерва та його окремих гілок. Ятрогенні невропатії трійчастого нерва.

 

Дванадцять пар черепних нервів прийнято поділяти на 3 чут­ливих (І пара — нюховий, II пара — зоровий і VIII пара — присінково-завитковий), 5 рухових (III пара — окоруховий, IV пара — блоковий, VI пара — відвідний, XI пара — додатковий, XII пара — під'язиковий) і 4 змішаних (V пара — трійчастий, VII пара — лицевий, IX пара — язикоглотковий і X пара — блукаючий), до складу останніх входять чутливі, рухові і вегетативні волокна. Однак цей розподіл значною мірою умовний, оскільки «чисто» рухових нервів немає у зв'язку з тим, що ці нерви у своєму складі мають волокна глибокої чутливості, а також вегетативні волокна (III пара).

Незважаючи на значну спеціалізацію черепних нервів порівняно із спинномозковими, вони мають певну подібність з останніми.

Відмінність цих нервів в основному полягає в тому, що із двох корінців — вентрального — рухового і дорсального — чутливого, характерних для формування спинномозкових нервів, у деяких черепних нервів один корінець може бути повністю редукований. Такий нерв стає або руховим, або чутливим. Крім цього, деякі час­тини цих нервів можуть зливатися або набувати надмірного розвитку.

Між черепними нервами існує настільки значна відмінність, що серед них немає двох однакових пар.

Розглядаючи функціональне значення 12 пар черепних нервів з урахуванням їх формування, всі нерви можна поділити на кілька груп.

Насамперед слід сказати про нюхові і зорові нерви, які є своє­рідними мозковими шляхами. З цієї точки зору вони значно відрізняються від усіх останніх черепних нервів.

Нюхові нерви утворюються з так званого нюхового мозку. До складу цих нервів входять чутливі волокна, що йдуть від органів сприйняття нюхових подразнень. Розвиток цих нервів тісно пов'язаний з розвитком і диференціюванням нюхового аналізатора.

Зоровий нерв містить чутливі волокна, які є продовженням аксонів гангліозних нервових клітин сітківки. У процесі онтогенезу він розвивається із проміжного мозку. У філогенезі зоровий нерв утворюється із середнього мозку, і його розвиток тісно пов'язаний з диференціацією зорового аналізатора в цілому.

Друга група черепних нервів (окоруховий, блоковий, відвідний) це нерви, що розвиваються у зв'язку з головними міотомами.

Окоруховий нерв є за розвитком руховим і пов'язаний з диференціюванням першого передвухового міотома. Він складається із рухливих волокон, що іннервують більшість зовнішніх м'язів очного яблука. У його складі є також прегангліонарні парасимпатичні волокна до циліарного вузла; від цього вузла постгангліонарні волокна ідуть до внутрішніх зорових м'язів (сфінктер зіниці і повіковий м'яз).

Блоковий нерв є руховим корінцем другого передвухового міотома і містить рухові волокна, що пов'язані із верхнім косим м'язом ока.

Відвідний нерв — це руховий корінець третього передвухового міотома; він є руховим нервом і іннервує зовнішній прямий м'яз ока. Сучасні дослідники вважають, що у складі вказаних нервів є і невелика кількість чутливих (пропріоцептивних) волокон.

До третьої групи можуть бути віднесені нерви, визначені як нерви вісцеральних дуг (трійчастий, лицевий, язикоглотковий і блукаючий). Вони аналогічні заднім корінцям спинномозкових нервів. Ці нерви мають вузли, у яких знаходяться нервові клітини, подібні за формою до клітин спинномозкових вузлів (хибноуніполярні). Названа група нервів вміщує чутливі і рухові волокна. Рухові нервові волокна, наявні в цих нервах ( як і в спинномозкових), проходять поза вузлом. У кожному із цих нервів можна віднайти риси типового у філогенетичному минулому вісцерального нерва риб.

Із названих черепних нервів ці характерні риси будови проявляються тією чи іншою мірою у будові трійчастого, лицевого, язикоглоткового і блукаючого нервів. Слід зазначити, що додатковий нерв також може відноситися до цієї групи, оскільки він є «відщепленням» блукаючого нерва.

Дещо інший щодо походження присінково-завитковий нерв. Він є чутливим нервом, відокремленим у процесі розвитку від лицевого нерва.

До четвертої групи відноситься під'язиковий нерв, який розвивається шляхом злиття 3 — 4 спинномозкових (потиличних) сегментарних нервів.

Усі чутливі (аферентні) волокна черепних нервів, як і чутливі волокна спинномозкових нервів, починаються з гангліозних клітин, що знаходяться у вузлах поза мозком. Рухові (еферентні) волокна виходять з ядер, що лежать у сірій речовині стовбура мозку.

Вихід черепних нервів на основі мозку показано на Рис. Базальна поверхня головного  мозку  

 

V  – трійчастий нерв.

 

Ри. Трійчастий нерв

Функція -  змішаний нерв. Забезпечує чутливу інервацію шкіри обличчя, слизової лобних, решітчастих, гайморових порожнин та порожнини рота, твердої мозкової оболонки. Рухова функція нерва полягає в забезпеченні діяльності жувальної мускулатури.

До розгалужень нерва приєднуються симпатичні волокна, які несуть вазомоторні, секреторні та трофічні імпульси.

Анатомія.

Змішаний за своєю функцією (чутливий і руховий) нерв. Чутливі волокна трійчастого нерва починаються від клітин трійчастого (гассерового) вузла (g. trigeminus), що знаходиться на піраміді скроневої кістки в дуплікатурі твердої мозкової обо­лони. Центральні відростки клітин цього вузла ідуть до чутливих ядер: 1) верхнього чутливого ядра (глибокої та тактильної чутли­вості; nucl. sensorius principalis n. trigemini), яке знаходиться у верхньому відділі мосту; 2) ядро спинномозкового шляху, який починається у мості і проходить до задніх рогів шийних сегментів спинного мозку (ядро больової та температурної чутливості; nucl. tractus spinalis n. trigemini). До ядра надходять імпульси больової та температурної чутливості. Периферичні відростки клітин цього вузла — три гілки трійчастого нерва (очна, верхньощелепна, ниж­ньощелепна), які іннервують шкіру чола, слизову оболонку рота, носа, вуха, кон'юнктиву ока, а також шкіру повік, щоки, верхньої і нижньої губ, слизову оболонку щік, ясна і зуби.

Перша гілка трійчастого нерва, очний нерв (n. ophthalmicus), пронизує зовнішню стінку печеристої пазухи і проникає у порожнину очної ямки через верхню очноямкову щілину. У цьому місці він розміщується зовнішніше від відвідного нерва і нижче від блокового. Перед входом в очну ямку від стовбура нерва відходить гілка, що постачає тверду мозкову оболону. Далі нерв, ще перед вступом у верхню очноямкову щілину, поділяється на три гілки: лобовий нерв, сльозовий нерв і носовійковий нерв.

Лобовий нерв проходить спереду під верхньою стінкою очної ямки і через надокову вирізку виходить на шкіру чола. Ще в порожнині очної ямки він поділяється на дві гілки: надочно­ямковий нерв, що має бічну і присередню гілки, і надблоковий нерв.

Сльозовий нерв продовжується на шкіру і кон'юнктиву зовніш­нього кута ока.

Носовійковий нерв іннервує частину носової порожнини (передній і задній решітчасті нерви), очне яблуко (довгі війкові нерви), шкіру в ділянці внутрішнього кута ока, кон'юнктиву.

Друга гілка трійчастого нерва, верхньощелепний нерв (п. maxillaris), виходить із порожнини черепа через круглий отвір. Потім нерв розміщується у крилопіднебінній ямці і проходить через нижню очноямкову щілину в нижньоокову підочноямкову борозну і підочноямковий канал, розташований у верхній стінці верхньощелепної кістки. Цей нерв розходиться на кінцеві гілки, які іннервують шкіру нижньої повіки, бокової поверхні носа і верхньої губи.

Ще до виходу з черепа від нерва відходить оболонна гілка (середня), яка розгалужується у твердій мозковій оболоні разом з середньою оболонною артерією.

У крилопіднебінній ямці від верхньощелепного нерва відходить виличний нерв, який розгалужується на вилично-скроневу і ви­лично-лицеву гілки. Вони йдуть до шкіри щоки і передньої частини скроневої ділянки. Нерв, як уже зазначалося, має зв'язки зі сльо­зовим нервом (перша гілка трійчастого нерва). Далі від верхньо­щелепного нерва відходять крилопіднебінні нерви, звичайно у вигляді двох-трьох коротких тонких стовбурів, які з'єднують описаний нерв з крилопіднебінним вузлом.

Продовженням верхньощелепного нерва є підочноямковий нерв. Вийшовши з підочноямкового отвору, він дає кільця гілок; крім того, від очного стовбура відходять верхні ямкові нерви, які в товщі верхньої щелепи утворюють верхнє зубне сплетення, іннервують зуби верхньої щелепи і верхні ясенні гілки — до ясен.  До шкіри передньої поверхні чола йдуть нижні повікові гілки, зовнішні і внутрішні носові гілки, а також верхні губні гілки.

Третя гілка трійчастого нерва, нижньощелепний нерв (n. mandi-bularis), за функцією змішаний (чутливий і руховий). Відділившись від вузла, нерв утворює оболонову гілку. Далі нерв виходить із черепа через овальний отвір і розгалужується на дві групи гілок (чутливі і рухові).

Із чутливих гілок важливими є: щічний нерв, що іде до слизової оболонки щоки, вушно-скроневий нерв і язиковий нерв.

Вушно-скроневий нерв є основним продовженням стовбура нижньощелепного нерва. Він проходить через нижньощелепний отвір у канал щелепи і тут формує нижнє зубне сплетення, від якого відбувається іннервація зубів.

Язиковий нерв іннервує слизову оболонку спини язика на протязі передніх двох третин. У язиковому нерві проходять від язика волокна загальної чутливості.

Центральний хід чутливих волокон трійчастого нерва, що йде до задньої центральної звивини, показано на мал. 35.

Рухові волокна трійчастого нерва починаються від рухового ядра, що розміщується у варолієвому мості (n. motorius seu masticatorius n. trigemeni). Названі волокна виходять на основі мозку поряд з чутливими у нижньолатеральному відділі мосту, близько до мосто-мозочкового кута (чутливі волокна утворюють великий корінець, а рухові — малий).

Далі рухові волокна приєднуються до третьої гілки трійчастого нерва і іннервують жувальні м'язи (скроневий, жувальний, бічний і присередній крилоподібні), а також м'язи дна ротової порожнини (щелепно-під'язиковий м'яз, переднє черевце двочеревцевого м'яза).

У складі всіх трьох гілок трійчастого нерва є також вегетативні волокна, які йдуть до вегетативних вузлів (підочноямкового, крилопіднебінного, вушного тощо) і приєднуються по ходу окремих гілок цих нервів.

 Скарги:  біль в ділянці обличчя, відчуття затерпання, оніміння в цій ділянці, затруднене відкривання рота, затруднене жування.

 

Методика досліджння: Досліджують чутливість, наносячи на симетричні ділянки обличчя больові та температурні подразники. Перевіряють болючість точок виходу трійчастого нерва. Оцінюють надбрівний, корнеальний, кон”юнктивальний рефлекси. Функція рухових волокон визначається відкриванням рота, рухами нижньої щелепи із сторони в сторону та перевіркою тонусу жувальних м”язів (при щільно зімкнутих щелепах).

Дослідження кон”юнктивального (1) та кореального (2) рефлексів