Заболевания хрусталика и стекловидного тела

Основным необходимым для хорошего зрения  свойством хрусталика является его прозрачность; при этом условии зрачок черного цвета; в случаях помутнения хрусталика весь зрачок или его отдельные участки — в зависимости от интенсивности помутнения — становятся серыми. В проходящем свете на красном фоне зрачка частичные помутнения имеют вид темных пятен, радиальных полос. Если весь хрусталик мутен, красного свечения — зрачка нет.

Катаракта — это помутнение хрусталика; в большинстве случаев оно сопровождается понижением зрения, степень которого зависит от места расположения помутнения и его интенсивности. В случае полного помутнения хрусталика зрение равно светоощущению с правильном светопроекцией.

Катаракты делят на врожденные и приобретенные. Врожденные катаракты, обычно частичные, не склонны к прогрессированию. Это дефекты внутриутробного развитии. Врожденные катаракты нередко сочетаются с другими врожденными изменениями, глаз — микрофтальм, аниридия, дефекты век и радужной оболочки.

Приобретенные катаракты имеют прогрессирующее течение и приводят к полному помутнению хрусталика. Среди них чаще всего встречается старческая катаракта.

Старческая катаракта наблюдается у лиц пожилого возраста и имеет четыре стадии развития.

Первая стадия — начальная катаракта— частичное помутнение периферических слоев хрусталика. Зрение при этом понижено незначительно. Но у некоторых больных помутнение начинается в центре и тогда острота зрения резко падает. Жалобы больных при начальной катаракте сводятся к появлению перед глазом темных пятен и к понижению зрения.

Вторая стадия — набухающая, или незрелая, катаракта — помутнения доходят до центра зрачка и сливаются. Острота зрения резко понижена.

Третья стадия — зрелая катаракта — весь хрусталик мутен, зрачок серый, зрение падает до светоощущения с правильной проекцией.

Четвертая стадия — перезрелая катаракта— наступает разжижение периферических хрусталиковых волокон, ядро сморщивается и опускается на дно сумки.

Болезни стекловидного тела

В норме вследствие прозрачности стекловидного тела лучи света свободно достигают сетчатой оболочки. При воспалении сосудистого тракта, кровоизлияниях внутрь глаза, его травмах и инфекции внутренних оболочек в стекловидном теле наступает деструкция, что проявляется его помутнениями, имеющими вид хлопьев, нитей, передвигающихся даже при спокойном состоянии глаза, которые замечаются больным и беспокоят его.

Глаукома

Глаукома одна из наиболее частых причин неизлечимой слепоты. Больные глаукомой составляют около 4% страдающих заболеваниями глаз. Глаукомой болеют преимущественно люди пожилого возраста, реже она поражает юношей и детей.

Термин «глаукома» происходит от греческого слова «глаукос» — зеленый; это название объясняется тем, что при остром приступе заболевания зрачок кажется желтовато-зеленоватым. Народное название глаукомы — «зеленая вода».

Основной симптом глаукомы, определяющий все остальные ее проявления,— это повышение внутриглазного давления, приводящее к постепенному понижению остроты зрения, сужению поля зрения, ухудшению адаптации, атрофии зрительного нерва.

Внутриглазное давление обусловливается правильным соотношением между продукцией и оттоком внутриглазной жидкости, а также кровообращением в капиллярах глаза. Нормальное внутриглазное давление колеблется в пределах от 18 до 25 мм рт. ст.; чаще утром оно выше, а вечером ниже, причем разница составляет 3—5 мм рт. ст. Более высокое внутриглазное давление, а также увеличение разницы между его утренним и вечерним уровнем свидетельствует о нарушении его регуляции, характерном для глаукомы.

Глаукома может возникнуть без видимых причин в ранее здоровом глазу (первичная глаукома) или в результате каких-либо заболеваний глаза (вторичная глаукома) — изменений, вызывающих нарушения оттока жидкости из глазного яблока, например спаяния радужной оболочки с роговицей или хрусталиком, смещение хрусталика и др.

Основное значение в патогенезе глаукомы придают нарушению обмена внутриглазной жидкости, ее образованию и оттоку, сосудистой регуляции.

Возникновению глаукомы и отягощению ее течения способствуют различные неблагоприятные факторы: заболевания сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, инфекции и интоксикации, некоторые производственные вредности, тяжелый физический труд, умственное перенапряжение, отрицательные эмоции и др., а также наследственность.

Первичная глаукома может проявляться по-разному. В одних случаях наблюдаются признаки расстройства кровообращения глаза с выраженными явлениями застоя в сосудах. Такая форма называется застойной. При ней больные жалуются на прогрессирующее падение зрения, туман перед глазами, затруднение ориентировки в пространстве, особенно в темноте, на боли в голове и глазу. Одна из характерных жалоб — возникновение радужных кругов при взгляде на источник света. Наиболее ранними, не специфическими жалобами являются беспричинно наступающее слезотечение, утомляемость глаз при чтении и необходимость в связи с этим частой смены очков.

При осмотре больного отмечается расширение венозной сети вокруг роговицы, уменьшение глубины передней камеры, расширение зрачка, атрофия радужной оболочки, изменение ее рельефа. По мере развития процесса появляются атрофии и экскавация (углубление) соска зрительного нерва. Острота зрения понижается, а при аномалиях рефракции плохо корригируется стеклами. Поле зрения сначала оказывается суженным с носовой стороны и постепенно суживается концентрически; темновая адаптация ухудшается. Производимая дважды в день тонометрия (см. стр. 83) показывает повышение внутриглазного давления, иногда до 40— 50 мм рт. ст., и большой размах колебаний между утренними и вечерними показателями (более 10 — 15 мм рт. ст.).

При другой форме глаукомы — простой — больные жалуются только на постепенное ухудшение зрения. Со стороны переднего отрезка глаза изменений может не быть, и только на дне глаза обнаруживаются характерные изменения диска зрительного нерва.

Острый приступ глаукомы. Он может возникнуть внезапно, часто в связи с нервными потрясениями, после охлаждения или перегревания организма, физического переутомления, перенесенных заболеваний и т. п. Острый приступ редко представляет собой первое проявление глаукомы, чаще он развивается уже в течение заболевания.

Во время приступа у больного возникают мучительные боли в глазу и соответствующей половине головы, иррадиирующие в челюсть, часто бывает рвота, иногда повышается температура. Эти симптомы нередко могут быть причиной ошибочного диагноза, вследствие чего больных с острым приступом глаукомы госпитализируют в терапевтическое или неврологическое отделение больницы. Во время приступа отмечается значительный отек век и слезотечение. Слизистая оболочка глаза резко гиперемирована вследствие застоя в передних цилиарных венах, образующих венчик, окружающий тусклую, отечную, шероховатую роговицу; чувствительность ее резко понижена или отсутствует. Передняя камера очень мелкая. Зрачок приобретает желтовато-зеленый цвет, расширен, вяло или совсем не реагирует на свет. Глазное дно не офтальмоскопируется вследствие отека роговицы и стекловидного тела. Внутриглазное давление резко повышено — «глаз тверд, как камень», острота зрения снижается, иногда до светоощущения. Описанная картина характерна именно для острого приступа глаукомы, однако при недостаточном внимании могут быть допущены диагностические ошибки, когда вместо глаукомы ставят диагноз ирита и назначают инсталляции атропина, противопоказанные при повышении давления в глазу. Следует еще раз подчеркнуть, что при малейшем подозрении на глаукому ни в коем случае нельзя впускать в глаз атропин.

Исход острого приступа глаукомы зависит от своевременного и рационального лечения и стадии процесса. В начальной стадии глаукомы возможно исчезновение всех явлений и восстановление зрения, однако первый приступ может привести к полной и безвозвратной слепоте. Обычно после острого приступа внутриглазное давление остается повышенным и глаукома приобретает хроническое течение, иногда чередуясь с повторными острыми приступами.

Диагноз глаукомы ставится на основании описанных клинических признаков нарушения зрительных функций; понижение остроты зрения, дефекты в поле зрения и особенно повышение внутриглазного давления. В амбулатории производят тонометрию, а также вычерчивают эластотонометрическую кривую. Если подозрение на глаукому, основанное на клинических симптомах, не подтверждается четкими тонометрическими данными, больного необходимо госпитализировать. Больные с явной глаукомой должны быть направлены в стационар, здесь изучают динамику процесса, определяют метод лечения и оценки эффективности терапевтических средств, а при показаниях производят операции. Основное в обследовании больного глаукомой — измерение внутриглазного давления, которое производят .2 раза в сутки (в 7 часов утра и в 7 часов вечера), а в отдельных случаях и чаще (через каждые 2—3 часа на протяжении 2—3 суток). Показатели давления, выраженные в миллиметрах ртутного столба, вычерчивают в виде кривой, аналогичной температурной. Кроме того, исследуют и другие функции глаза. В неясных для диагностики случаях используют различные пробы, вызывающие затруднение (нагрузочные) или облегчающие отток жидкости из глазного яблока (разгрузочные).

Врожденная глаукома (Hydrophthalmus congenitus) возникает у детей с врожденным недоразвитием путей оттока внутриглазной жидкости. Симптомы заболевания обнаруживаются уже при рождении ребенка или в первые месяцы жизни и проявляются отеком роговой оболочки, расширением зрачка (диаметр зрачка новорожденного в норме 2 мм), инъекций сосудов глазного яблока, позже появляются светобоязнь, слезотечение, увеличение размеров роговицы под влиянием повышенного давления, а в дальнейшем наступает истончение склеры, сквозь которую просвечивает сосудистая оболочка. Роговица мутна вследствие отека и трофических изменений. Передняя камера глубокая, радужная оболочка атрофична. Таких детей необходимо направлять к окулисту для операции, так как в противном случае в результате изменений в оболочке и средах глазного яблока, а также атрофии зрительного нерва может наступить слепота.