IV. Средства при нарушении функции поджелудочной железы:

1. При сниженной экскреторной функции ферменты (панкреатин, фестал, мексаза, панзинорм)

2. При повышенной экскреторной функции (антиферменты контрикал, гордокс).

V. Средства, влияющие на аппетит:

1. Повышающие аппетит:

а) горечи (настой полыни, горчица и др.)

б) инсулин (малые дозы).

2. Угнетающие аппетит или анорексические средства (фенамин, фепранон, дезопимон).

VI. Рвотные и противорвотные средства:

1. Рвотные:

• а) центрального действия (апоморфина гидрохлорид)

• б) периферического действия (меди сульфат, цинка сульфат)

2. Противорвотные:

• а) блокаторы М-холинорецепторов (скополамин)

• б) блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов (дипразин, димедрол)

• блокаторы дофаминовых рецепторов: метаклопрамид (реглан, церукал), тиэтилперазин (торекан), аминазин, галоперидол

• блокаторы серотониновых рецепторов: трописетрон (новобан).

Средства при кишечном дисбактериозе (эубиотики): бифидум-бактерин, лактобактерин, бактисубтил, линекс, хилак и др.

ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Желчные кислоты - стимуляторы перистальтики кишечника, продукции панкреатического сока, эмульгирования и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов.

Недостаток желчи может быть связан с:

1) нарушением ее образования в клетках печени;

2) с затруднением выхода в двенадцатиперстную кишку из желчных протоков и пузыря.

В соответствии с этим желчегонные средства делят на две группы :

1. Средства, усиливающие секрецию или образование желчи (холеретики, холесекретики).

2. Средства, облегчающие, способствующие отхождению, отделению желчи (холагога или холекинетики).

Последняя группа, в свою очередь, делится на препараты, оказывающие спазмолитическое действие, используемые при гипертонической форме дискинезии желчевыводящих путей, и препараты, применяемые при гипомоторной форме дискинезии, вызывающие сокращение желчного пузыря и раскрытие сфинктера Одди.

К первой группе средств (к холесекретикам) относятся, прежде всего холеретики животного происхождения, кислота дегидрохолевая (ХОЛАГОЛ; в таб. по 0, 2). Преимущественно стимулирует образование жидкой фракции желчи, усиливает кровоток в печени, увеличивает диурез.

Другие препараты этой группы. АЛЛОХОЛ (Allocholum) - официнальные таблетки, содержат сухую желчь, экстракты чеснока, крапивы, а также активированный уголь и другие вспомогательные вещества. Кроме эффектов, обычных для холесекретиков, аллохол уменьшает процессы гниения и брожения в кишечнике, метеоризм.

ХОЛЕНЗИМ (Cholensimum) - содержит, кроме сухой желчи, высушенную порцию поджелудочной железы и высушенную порцию слизистой оболочки тонких кишок убойного скота. Кроме эффектов холеретиков, холензим улучшает пищеварение в кишечнике за счет содержания трипсина и амилазы.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ХОЛЕРЕТИКИ

ОКСАФЕНАМИД (Oxaphenamidum; в таб. по 0, 25), кроме стимуляции образования и выделения желчи, оказывает спазмолитическое действие на желчевыводящие пути.

ХОЛЕРЕТИКИ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

1. ЭКСТРАКТ БЕССМЕРТНИКА СУХОЙ. Назначают по 1, 0 три раза в день за полчаса до еды.

2. ЭКСТРАКТ КУКУРУЗНЫХ РЫЛЕЦ ЖИДКИЙ. Назначают по 20-30 капель три раза в день перед едой.

3. ХОЛОСАС - из плодов шиповника. Назначают внутрь при холециститах, гепатитах.

4. СБОРЫ ЖЕЛЧЕГОННЫЕ - комбинации различных средств.

СРЕДСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВЫДЕЛЕНИЮ ЖЕЛЧИ (ХОЛЕКИНЕТИКИ)

К холекинетикам - средствам облегчающим отток желчи относят две подгруппы средств:

М-холиноблокаторы, или спазмолитики группы атропина (ПЛАТИФИЛЛИН, СКОПОЛАМИН). Миотропные спазмолитики группы папаверина (прежде всего, сам папаверин, а также галидор, но-шпа).

Холекинетики второй подгруппы средств применяются при гипомоторной форме дискинезий желчевыводящих путей. Используют прежде всего шестиатомные спирты (СОРБИТ, КСИЛИТ, МАННИТ). Используют также МАГНИЯ СУЛЬФАТ. Эти средства повышают осмотическое давление в двенадцатиперстной кишке и раздражают слизистую.

ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ - средства, защищающие гепатоцит, сохраняющие и восстанавливающие его функции.

СИЛИБИНИН (Silibininum) - флавоноидное вещество, выделенное из Silybum marianum (расторопша пятнистая). ЛЕГАЛОН (Югославия), КАРСИЛ (Болгария).

Указанные препараты уплотняют мембраны гепатоцитов, в результате чего они становятся устойчивыми к повреждающим факторам.

Помимо того, что вышеперечисленные средства оказывают гепатозащитное действие, они улучшают обменные процессы в печени, способствуют пищеварению.

Легалон (карсил, силибинин) применяют при острых гепатитах, хронических заболеваниях печени, при циррозе печени.

Побочные эффекты: аллергические реакции в виде кожной сыпи.

Препарат Лив-52 (Liv-52) - комплексный, изготовленный из соков и отваров ряда растений. Таблетки содержат (в расчете на сухое вещество) 16 мг тысячелистника, 65 мг цикория, 16 мг сенны восточной, 32 мг черного паслена, 65 мг растения Capparis spinosa, 32 мг Terminalia ajuna, 16 мг Tamarix gallica и 33 мг Manolur Chasma. Это набор различных индийских трав.

Применяют для улучшения функционирования печени при инфекционных и токсических гепатитах, хроническом гепатите и других заболеваниях печени. Препарат повышает аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из кишечника.

ЭССЕНЦИАЛЕ (Essentiale; в амп. по 1 мл и в капсулах), который содержит исконные, эссенциальные, первичные, фосфолипиды, в частности, полиненасыщеный фосфатидилхолин. Последний внедряется в мембраны клеток - гепатоцитов. Под действием препарата происходит уплотнение фосфолипидов мембраны, он восстанавливает поврежденные мембраны и функциональную активность клеток, предохраняет клетки печени от аутоимунной агрессии, нормализует детоксикационную функцию печени, тормозит формирование в ней соединительной ткани.

Препарат показан при:

1) отравлениях

2) острых гепатитах

3) хронических гепатитах

4) печеночной коме

5) циррозах печени

6) жировой дистрофии печени

7) алкогольных и лекарственных поражениях печени

8) псориазе.

Гепатопротекторным действием обладает также витамин В₁₅ - кальция пангамат. Является донатором метильных групп, поэтому улучшает липидный обмен, повышает усвоение кислорода тканями, увеличивает содержание креатинфосфата в мышцах и гликогена в мышцах и печени, устраняет явления гипоксии.

Препарат используют в комплексной терапии при разных формах атеросклероза, склерозе мозговых сосудов, при эмфиземе легких, хронических гепатитах, хронической алкогольной интоксикации, различных кожных заболеваниях (псориаз).

СИРЕПАР (Венгрия) представляет собой комбинированное средство в виде гидролизата печени со стандартизированной концентрацией цианокобаламина (вит. В12). Препарат способствует регенерации паренхимы печени, оказывает детоксикационное действие.

Показание к применению : хронический и подострый гепатит, цирроз печени; жировая дистрофия печени различного генеза; токсические и лекарственные поражения паренхимы печени.

Побочные эффекты: со стороны ЖКТ могут отмечаться боли в животе. Возможны аллергические реакции в виде кожного зуда, кожной сыпи. Иногда возможна повышенная чувствительность к препарату.

ХОЛЕЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Некоторые производные дезоксихолевой кислоты, в частности, урсодезоксихолевая кислота (урсо - белый, полярный медведь), способны растворять образующиеся в желчном пузыре холестериновые камни (такое же действие оказывает изомерная хенодезоксихолевая кислота - ХДХК). Эти кислоты снижают содержание холестерина в желчи, повышая уровень желчных кислот.

Несмотря на то, что эти соединения можно использовать лишь при образовании холестериновых камней небольшого размера, и эффективность их мала, препараты на их основе являются дополнительными средствами при хирургическом либо ударноволновом способах удаления желчных камней.

Производные ХДХК и урсодезоксихолевой кислоты:

ХЕНОФАЛЬК (Chenofalk; в капсулах по 0, 25). Как известно, холестериновые желчные камни образуются из-за повышения секреции холестерина в желчных путях. ХДХК тормозит ферментативный синтез холестерина. Вследствие снижения концентрации холестерина в желчи, холестериновые камни постепенно растворяются.

Показания:

- холестериновые камни желчевыводящих путей и желчного пузыря диаметром не более 2 см, при рентгенографии которых нет кальцификации (R-негативные камни).

Данные средства особенно важны тогда, когда противопоказано хирургическое лечение. Применяют их в случае возможности длительного контакта камней с лекарством.

Наиболее перспективно растворение камней у больных с нормальной функцией желчного пузыря с многими мелкими камнями.

Противопоказания:

- воспалительные заболевания желчного пузыря;

- закупорка общего желчного протока;

- воспалительные заболевания печени, тонкой кишки;

- почечная недостаточность;

- голодание и диета.

Суточная доза - 15 мг/кг массы (в среднем 0, 75). Курс - 6 -48 недель. Побочные эффекты: диарея, временное повышение активности трансаминазы.

У больных, страдающих ожирением, препарат действует хуже. Процесс растворения камней длится от трех месяцев до 2-3 лет. Если через два года не наступило растворения, показано хирургическое лечение. Существует три варианта лечения :

1. Ежедневный прием пшеничных отрубей.

2. Постоянная терапия (одна капсула в день).

3. Ежегодный УЗИ-контроль.

УРСОФАЛЬК содержит урсодезоксихолевую кислоту. Выпускается в капсулах по 0, 25, применяется по тем же показаниям, что и хенофальк. Принимают длительно (от 6 месяцев до 2-х лет) по 2-5 капсул перед сном.

СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ СНИЖЕННОЙ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При недостаточности функции поджелудочной железы для заместительной терапии используют ферментные препараты.

ПАНКРЕАТИН содержит амилазу, липазу, трипсин. Его получают из поджелудочных желез крупного рогатого скота и свиней. Активность ферментов невелика и панкреатин применяют в больших дозах.

ПАНЗИНОРМ (форте) - двухслойные таблетки. Наружный слой, растворяющийся в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка крупного рогатого скота (сумма ферментов желудочного сока, ферментов поджелудочной железы и кишечника). Внутренний, кислотноустойчивый слой, распадается в кишечнике и содержит панкреатин и экстракт желчи.

МЕКСАЗА - обладает ферментным и антибактериальным действием за счет 3-хслойного строения:

1. Внутренний слой - энтеросептол.

2. Средний слой - панкреатин и дегидрохолевая кислота.

3. Наружный слой - ферментный препарат бромелин.

МЕЗИМ-ФОРТЕ - сложный ферментный препарат.

АНТИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ИНГИБИТОРЫ ФЕРМЕНТОВ)

Препараты, которые применяют для подавления активность пищеварительных ферментов (трипсина, химотрипсина, плазмина), например, при острых и обострениях хронических панкреатитов, при операциях, травмах поджелудочной железы.

Препараты:

1. Контрикал.

2. Пантрипин.

3. Гордокс.

4. Трасилол.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее в результате спонтанного повторяющегося заброса содержимого желудка в пищевод и приводящее к поражению нижнего отдела пищевода.

Этиология и патогенез:

• снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС)

• снижение способности пищевода к самоочищению

• повреждающие свойства содержимого желудка, забрасываемого в пищевод

• повышенная кислотность желудочного сока

• снижение резистентности или неспособность слизистой противостоять повреждающему действию

• нарушение моторики желудка

• повышение внутрибрюшного давления.

На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют:

• стресс

• работа, связанная с подъемом тяжестей, наклонным положением туловища

• ожирение

• беременность

• курение

• факторы питания (жирная или острая пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь)

• введение препаратов повышающих концентрацию дофамина (производных фенилэтиламина – фенамин, амфетамин, сальбутамол, адреналин, эфедрин, мезатон и др.)

• приеме ЛС, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, эуфиллин).

Клинико-эндоскопическая классификация:

• неэрозивная форма (НЭРБ) - наиболее частая (60% всех случаев ГЭРБ), благоприятно текущая форма без признаков эзофагита или катаральный рефлюкс-эзофагит

• эрозивно-язвенная форма (34%); ее осложнения: язва и структура пищевода

• пищевод Баррета (6%) - метаплазия многослойного плоского эпителия в дистальном отделе пищевода на цилиндрический эпителий кишечного типа. Является предраковым состоянием.

Симптомокомплекс ГЭРБ:

• изжога, которая усиливается при наклонах туловища вперед и нахождении пациента в горизонтальном положении

• отрыжка и срыгивание

• боли в эпигастральной области, возникающие вскоре после еды

Осложнения ГЭРБ:

• стриктура (сужение) пищевода за счет деформации рубцовой тканью

• пищевод Баррета.

Диагноз и методы обследования:

• эндоскопическое исследование пищевода

• рентгенологическое исследование пищевода

• суточное мониторирование рН в нижней трети пищевода

• импедансометрия пищевода (позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

Стандарт диагностики - эндоскопическое исследование. Рентгенологическое исследование позволяет получить дополнительную информацию о недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (кардии) и наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС при лечении ГЭРБ:

• прекращение курения, исключение спиртных и газированных напитков

• исключение острой, горячей или очень холодной пищи, употребления продуктов, усиливающих газообразование

• избегать переедания

• нормализация массы тела (способствует снижению внутрибрюшного давления)

• частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса уменьшается при подъеме головного конца кровати (на 15-20 см).

• в качестве симптоматических средств, для купирования болей и изжоги используют антациды, частота приема которых определяется выраженностью симптомов

• для терапии нарушений моторики пищевода и желудка назначаются прокинетики

• для снижения кислотности содержимого желудка - Н₂-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин) и блокаторы протонной помпы.

Для лечения ГЭРБ применяются:

• антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса, блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов)

• прокинетики

• антациды.

Антациды

• применяют невсасывающиеся антациды — фосфалюгель, маалокс, мегалак, алмагель и другие, а также альгинаты топалкан, гевискон и другие.

• при редкой изжоге антациды применяются по потребности.

Ингибиторы протонного насоса (ИПН):

• более эффективны, чем блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов и имеют меньше побочных эффектов

• рекомендован прием рабепразола в дозе 20-40 мг/сутки, омепразола в дозе 20-60 мг/сутки или эзомепразола в дозе 20-40 мг/сутки в течение 6-8 недель.

• при необходимости приёма одновременно с ИПН других лекарственных средств предпочтение отдаётся пантопразолу, как наиболее безопасному в отношении взаимодействия с другими лекарствами.

Прокинетики – применяют для нормализации моторики (мотилиум по 10 мг 3 раза в день до еды).

Ступенчатый подход лечения ГЭРБ:

• при начальных признаках заболевания с редким возникновением симптомов можно применять антациды.

• если симптомы ГЭРБ появляются часто, но эндоскопических признаков воспаления и повреждения слизистой оболочки пищевода нет, рекомендуется применение ингибиторов протонной помпы «по требованию» (прием препарата при возникновении симптомов заболевания).

• при эндоскопически-позитивной форме ГЭРБ назначаются прокинетики или комбинация блокаторов протонной помпы или Н2-блокаторов и прокинетиков.