Семиотика изменения границ легких

Понижение высоты стояния верхушек может наблюдаться при сморщивании их

на почве туберкулеза. При этом происходит уменьшение ширины полей Кренига.

Опускаются нижние границы легких либо вследствие увеличения объема легких

(эмфизема, острое вздутие легких), либо вследствие низкого стояния диафрагмы – при

резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давления, а также па-

раличе диафрагмального нерва.

Поднимаются нижние границы легких при:

· уменьшении легких вследствие их сморщивания (чаще на одной стороне при

хронических воспалительных процессах);

· при оттеснении плевральной жидкостью или газом легких;

· поднятии диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления или отдав-

ливания диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метеоризм, асцит, уве-

личение печени или селезенки, опухоль брюшной полости).

Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:

· потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной астме);

· сморщиванием легочной ткани;

· воспалительным состоянием или отеком легочной ткани;

· наличием спаек между плевральными листками.

72

Полное же прекращение подвижности имеет место при:

· заполнении плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или га-

зом (пневмоторакс);

· полном заращении плевральной полости;

· параличе диафрагмы.

Семиотика поражения внутригрудных лимфоузлов переднего

и заднего средостения

Для определения величины внутригрудных лимфоузлов следует провести пер-

куссию с определением симптомов «чаша» Философова и симптома Филатова – для ха-

рактеристики лимфоузлов переднего средостения, симптомов Кораньи, Аркавина – для

характеристики лимфоузлов заднего средостения (паратрахеальные, бифуркационные,

бронхопульмональные и бронхиальные лимфоузлы).

Семиотика увеличения внутригрудных лимфоузлов

Симптом Кораньи. Проводится непосредственная перкуссия по остистым отрост-

кам, начиная с 7–8 грудных позвонков снизу вверх. В норме отмечается притупление пер-

куторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей и на четвертом грудном

позвонке у старших детей, место проекции корня легкого и бифуркации трахеи. В этом

случае симптом Кораньи считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже

указанных позвонков симптом считается положительным и говорит об увеличении би-

фуркационных или трахеальных лимфоузлов.

Симптом Филатова – укорочение звука спереди в области рукоятки грудины.

Симптом «чаши Философова» – укорочение перкуторного звука в области I и II

межреберья спереди у грудины. Перкуссия проводится в I и II межреберьях с обеих сто-

рон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине).

Оба симптома наблюдаются при увеличении паратрахеальных лимфоузлов, расположен-

ных в переднем средостении. При увеличении бронхопульмональной группы лимфоузлов

можно отметить укорочение звука в паравертебральной зоне в области корня легкого. При

этом палец-плессиметр становится параллельно позвоночнику. При увеличении этой

группы лимфоузлов можно также отметить укорочение звука в подмышечной области

(симптом Аркавина). Перкуссия проводится по передним подмышечным линиям снизу

вверх по направлению к подмышечным впадинам.

Патологические изменения основного дыхания при аускультации

Добавочные дыхательные шумы. Механизм их образования

Ослабление везикулярного дыхания отмечается при:

_ общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альве-

олы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, резкая общая слабость, заболевания дыха-

тельных мышц и т. д.);

_ закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в результате

закупорки или сдавления бронха (инородное тело, опухоль и т. д., ателектаз);

_ оттеснении чем-либо части легкого: при скоплении в плевре жидкости (экс-

судативный плеврит), воздуха (пневмоторакс): легкое при этом отходит вглубь, альвеолы

при дыхании расправляются;

_ утрате легочной тканью эластичности, растяжений, т. е. ригидности (малой

подвижности) альвеолярных стенок (эмфизема);

_ в начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легких,

когда имеется только нарушение эластической функции легочных альвеол без инфильтра-

ции и уплотнения;

73

_ сильном утолщении плевры (при рассасывании экссудата) или утолщении

наружных слоев грудной клетки (ожирение).

Усиление дыхания встречается при:

_ сужении мелких или мельчайших бронхов (усиление идет за счет выдоха)

при их воспалении или спазме (приступ астмы, бронхиолит);

_ лихорадочных заболеваниях, при компенсаторном усилении на здоровой

стороне в случае патологических процессов на другой.

_ Жесткое дыхание – это грубое везикулярное дыхание с удлиненным выдо-

хом. Есть два варианта жесткого дыхания:

_ вдох и выдох слышатся одинаково хорошо и одинаковы по продолжитель-

ности;

_ одинаково грубые как вдох, так и выдох, но выдох несколько продолжи-

тельнее.

Жесткое дыхание обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается

при бронхитах и бронхопневмониях. При этих заболеваниях воспалительный экссудат

уменьшает просвет бронхов, что создает условия для возникновения этого типа дыхания.

Бронхиальное дыхание выслушивается только в случаях уплотнения легочной тка-

ни (туберкулез, инфаркты, пневмонии) или образования полостей, сообщающихся с брон-

хами. При бронхиальном дыхании вдох и выдох слышатся одинаково хорошо (выдох

слышен даже лучше, тембр изменен – слышится грубое «х»). Бронхиальное дыхание по

степени силы может быть ослабленным (при сдавлении легкого экссудатом) – оно доно-

сится как бы издали. Если очаги уплотнения расположены глубоко в легочной ткани и за-

крыты нормально легочной тканью, прослушивается более грубый и продолжительный

выдох, приближающийся к бронхиальному (дыхание с бронхиальным оттенком). Бронхи-

альное дыхание может быть амфорического типа (при гладкостенных полостях – каверны,

бронхоэктазы __________и т. д.).

Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или коле-

бании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т.д. Хрипы

бывают влажные и сухие. Сухие хрипы: свистящие – дискантовые, высокие и басовые,

низкие. Первые бывают чаще при сужении бронхов, особенно мелких, вторые образуются

от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс. Сухими

хрипами называют их потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли.

В механизме образования сухих хрипов играет роль сама стенка бронхов и струя воздуха.

Они отличаются непостоянством и изменчивостью. Встречаются при ларингитах, фарин-

гитах, бронхите, эмфиземе, астме. Для ларингиальных и трахеальных хрипов характерно

то, что они однокалиберные и слышны как бы под ухом. Бронхиальные же делятся на

крупно- и среднепузырчатые, в зависимости от места образования, и слышимость их бы-

вает различной, что связано с местом их образования.

Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимо-

сти от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелкопузырчатыми. Их важно

подразделить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении легоч-

ной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при бронхиолите, бронхитах, оте-

ке легких, ателектазах.

Следует отличать от хрипов крепитацию (при крупозном воспалении), которая об-

разуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. В этих случаях стенки бронхи-

ол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое

явление. Различают при крупозной пневмонии – крепитацию в стадии прилива (в первые

1–3 дня болезни) и хрипы, появляющиеся в стадии разрешения пневмонии, рассасывания

экссудата, на 7–10 день болезни. Кроме того, крепитация выслушивается при очаговой

пневмонии, начальной стадии туберкулезной инфильтрации легких, при инфаркте легко-

го, начинающемся отеке легких, выраженных явлениях застоя крови в легких.

74

Для отличия крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипов используются сле-

дующие диагностические критерии:

1) крепитация прослушивается на вдохе, лучше всего в конце его, а мелкопузыр-

чатые хрипы – в обе фазы дыхания;

2) после покашливания крепитация прослушивается без каких-либо изменений, а

мелкопузырчатые хрипы изменяются по звучности, тембру и калибру;

3) как звуковой феномен крепитация отличается однообразностью, в то время как

мелкопузырчатые хрипы сочетаются, как правило, со среднепузырчатыми и крупнопу-

зырчатыми хрипами.

У детей первых месяцев жизни хрипы могут прослушиваться с трудом вследствие

слабой экскурсии грудной клетки.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков

плевры и выслушивается:

· при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином, или на ней образу-

ются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатостям плевральной по-

верхности, сочетается с болевыми ощущениями;

· при образовании в результате воспаления спаек плевры;

· при поражении плевры опухолью;

· при резком обезвоживании организма.

Шум трения плевры можно воспроизвести, если положить одну руку плотно на по-

верхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по тыльной поверхности поло-

женной руки. Шум трения плевры иногда бывает настолько интенсивным, что его можно

ощутить при пальпации. Он похож на скрип снега под ногами или шорох бумаги, шелка.

Интенсивность шума трения плевры зависит от силы дыхательных движений, поэтому он

лучше всего выслушивается в подмышечных областях, где движения легкого наиболее

активны. В период рассасывания жидкости при выпотном плеврите появление шума явля-

ется благоприятным прогностическим признаком. Нередко шум трения плевры похож на

крепитацию. От мелких крепитирующих хрипов шум трения плевры отличается следую-

щими признаками:

1) шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только

на высоте вдоха, когда воздух достигает мелких бронхиол и альвеол;

2) хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения плевры

остается;

3) хрипы при дыхательных движениях, при закрытом рте и носе, вследствие не-

достаточного движения воздуха в бронхах – не возникают, а шум трения плевры продол-

жает выслушиваться;

4) плевральные шумы при надавливании фонендоскопом на грудную клетку уси-

ливаются, тогда как крепитация остается без изменения;

5) плевральные шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся в глубине

легкого мелкопузырчатые хрипы.

Усиленная бронхофония отмечается при инфильтративном уплотнении легкого

(пневмония, туберкулез), ателектазе. Над кавернами и бронхоэктатическими полостями,

если не закупорен приводящий бронх, бронхофония бывает также громкой и носит метал-

лический характер. При уплотнении легочной ткани усиленная бронхофония обусловли-

вается лучшим проведением голоса, а при полостях – резонансом. По этой же причине

может быть усилена бронхофония и у больного с открытым пневмотораксом.

При увеличении бронхиальных лимфатических узлов появляется симптом

Д”Эспина – выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже I грудного по-

звонка по позвоночнику. У грудных детей этот симптом не применяется. У них использу-

ется симптом Де-ла-Кампа – над V и VI грудными позвонками выслушивается громкое

ларинго-трахеальное дыхание. Можно выявить симптом Смита: если запрокинуть голо-

ву ребенка, чтобы лицо было бы горизонтально, то у верхней части груди слышен веноз-

75

ный шум. Если медленно опускать голову ребенка книзу, то шум усиливается. Интенсив-

ность венозного шума (при отсутствии анемии) зависит от размеров увеличенных пара-

трахеальных лимфоузлов.

Ослабление бронхофонии наблюдается у полных детей и при хорошем развитии

мышц верхнего плечевого пояса. В патологических условиях ослабленная бронхофония

определяется при наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидрото-

ракс, гемоторакс) и воздуха (пневмоторакс).

Дополнительные методы исследования органов дыхания

(рентгенологические, инструментальные, функциональные,

лабораторные и др.)

Необходимо оценить результаты дополнительных методов исследования:

1. Кислотно-щелочное состояние по газам крови, обращая внимание на сниже-

ние рО2 и повышение рСО2.

2. Исследование мокроты (бактериологическое и микроскопическое).

3. Исследование плеврального пунктата (бактериологическое, микроскопиче-

ское, содержание белка).

4. Рентгенологические данные.

5. Инструментальные исследования (бронхоскопия и др.).

6. Функциональные исследования: спирография, пневмотахометрия и др. ре-

зультаты функциональных проб.

7. Скарификационные пробы с наиболее распространенными аллергенами.

8. Исследование биоптата слизистой бронхов и ткани легкого. После резюме по

результатам дополнительных методов исследования делается итоговое заключение об

уровне и тяжести поражения дыхательной системы, для чего необходимо привести в соот-

ветствие и согласовать данные анамнеза, клинического исследования и дополнительных

методов исследования.