Современное представление об этиологии и патогенезе эаг.

Из огромного количества информации, касающейся эссенциальной артериальной гипертонии, перечислим несколько этиологических факторов, являющихся общепризнанными.

Эндогенные этиологические факторы.

1. Генетические факторы в значительной степени определяют развитие ЭАГ. В настоящее время хорошо документированы и статистически выверены следующие положения:

- существование наследственной предрасположенности к ЭАГ;

- наблюдается ЭАГ чаще у мужчин, чем у женщин;

- ЭАГ чаще встречается среди представителей негроидной расы, по сравнению с европеоидной и монголоидной расами;

- в пределах монголоидной расы установлено, что лица китайской национальности болеют ЭАГ чаще, чем японцы.

Сейчас проводится масштабная научно-исследовательская работа по выявлению генов-кандидатов, продукты экспрессии которых (фермент, гормон, рецептор, структурный или транспортный белок) предположительно могут участвовать в развитии заболевания или процесса. К группе таких генов-кандидатов относятся гены, которые отвечают за экспрессию:

- ренина;

- ангиотензиногена;

- рецепторов АТ-II и АПФ;

- рецепторов глюкокортикоидов и инсулина;

- альдостерона;

- эндотелиальной NO-синтетазы;

- синтетазы простациклина;

- эндотелина-I и его рецепторов и др.

2. Эндогенные факторы, нарушающие трансмембранный транспорт ионов. Авторы данной концепции - Ю. В. Постнов и С.Н.Орлов. В основе концепции лежит положение о том, что ЭАГ является генетической патологией клеточных мембран, благодаря которому становится возможным создание гиперконцентраций ионов натрия и кальция в цитоплазме любых клеток, в том числе гладкомышечных клеток сосудистой стенки. В результате возникает и развивается, во-первых, гиперчувствительность стенок сосудов к ангиотензину II и катехоламинам; во-вторых, гипертрофия сосудистой стенки; в-третьих, активация симпато-адреналовой системы.

Генетический дефект мембраны

↓

Гиперконцентрация Na⁺ и Са⁺⁺ в цитоплазме клеток, в т.ч. гладкомышечных

↓

1.Гиперчувствительность стенки сосудов к at-II и ка

2.Гипертрофия сосудистой стенки

3. Активация сас

Важная роль в этой теории отводится адаптационному почечному механизму - «переключению» почки. В условиях мембранной патологии почка может осуществлять достаточную экскрецию солей и воды лишь при более высоком, чем в норме, АД. В связи с эти происходит «переключение» почки на новый режим функционирования, что осуществляется при помощи систем, регулирующих почечный кровоток и канальцевую функцию (ренин-ангиотензиновая и калликреин-кининовая системы, простагландины) и внепочечных систем нейрогуморальной регуляции (симпатическая нервная система, АДГ, ПНУП, кора надпочечников). На ранних стадиях ЭАГ этот процесс обратим, однако в последующем - становится необратимым за счет развития структурно-морфологических изменений - гипертрофии и склероза артериол и артерий почек.

3. Врожденный дефект почечной регуляции экскреции натрия. Существует предположение о том, что в развитии ЭАГ может иметь значение врожденная способность почек к повышенной задержке натрия (снижению его экскреции), что связано с врожденным дефицитом количества нефронов и нарушением клубочковой фильтрации натрия.

В одной из работ было установлено, что почки больных ЭАГ содержат значительно меньшее число клубочков - 702 000 против 1 429 000 в контрольной группе.

Среди причин, вызывающих врожденное уменьшение числа нефронов, обсуждаются дефекты генов, контролирующих развитие почек, действие на плод токсических веществ, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему (блокаторы АПФ), а также недостаточное потребление калорий и белка матерью во время беременности.

…..

Вероятность того, что почки действительно могут «установить» уровень АД, поддерживается данными, которые получены в результате исследований их трансплантации. При этих исследованиях показано, что АД «следует» за почкой (т.е. пересадка гипертензивной почки в организм пациента с нормальным АД приводит к появлению у него повышенного АД, в то время как пересадка нормотензивной почки в организм больного с ЭАГ ведет к нормализации давления у реципиента).

В любом случае нарушения в деятельности почек вносят существенный вклад в развитие и поддержание первичной гипертонии. Напомним, что скорость и объем мочеотделения зависит от АД. Важно запомнить, что при ЭАГ требуется более высокое, чем в норме, АД, чтобы в организме была достигнута нормальная скорость мочеотделения. Хотя это обстоятельство всегда имеет место при АГ, не совсем ясно, является ли оно типичной причиной АГ или просто одной из многих адаптационных реакций на нее.

Экзогенные этиологические факторы.

Значение этих факторов наиболее существенно у лиц с генетической

предрасположенностью.

1. Избыточное употребление поваренной соли. Считается, что адекватное количество соли для взрослого человека - это 3,5 г (60 мэкв натрия) в сутки.

В настоящее время не подвергается сомнению положение, что избыточное потребление соли является важным фактором риска развития эссенциальной артериальной гипертонии.

В основе повышенного употребления соли лежат семейные и национальные привычки, традиции, а также повышенный солевой аппетит и высокий порог вкусовой чувствительности к соли, что, кстати, может быть обусловлено генетически.

Развитие ЭАГ под влиянием употребления избытка соли обусловлено следующими механизмами:

1. В условиях гипернатриемии через осмотическую стимуляцию синтеза и освобождения АДГ происходит увеличение ОЦК и артериального давления:

Гипернатриемия

↓

Осмотическая стимуляция синтеза и освобождения АДГ

↓

Задержка воды и ↑ОЦК

↓

↑АД

2. В условиях гипернатриемии на фоне генетического снижения активности Na⁺-К⁺-АТФ-азы происходит задержка Na⁺ в стенке артерий и артериол, что, во первых, повышает чувствительность сосудистой стенки к вазопрессорам; во-вторых, вызывает отечность сосудистой стенки, ее набухание, сужение просвета и рост ОПСС.

Гипернатриемия + Генетическое снижение активности Na+-К+-АТФ-азы ↓
Задержка Na+ в стенках артерий и артериол ↓
Повышение чувствительности сосудистой стенки к вазопрессорам	Отечность и набухание сосудистой стенки ↓ Сужение просвета сосудов ↓ Увеличение ОПСС

2. Недостаточное поступление с пищей и водой кальция и магния.

Предполагается, что при дефиците кальция гладкомышечные клетки избирательно накапливают его, что повышает их активность и приводит к увеличению ОПСС.

Дефицит магния повышает артериальное давление (АД), так как: 1) активируются ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпато-адреналовая системы; 2) снижается активность Са⁺⁺-АТФ-азы и Na⁺-К⁺-АТФ-азы; 3) снижаются эластические свойства аорты.

3. Курение.

Предполагают, что курение, в частности, никотин, повышает артериальное давление (АД) из-за угнетения синтеза простациклина эндотелием и повышения выделения норадреналина из окончаний симпатических нервов.

4. Алкоголь.

Многими исследованиями подтверждается связь между повышением АД и приемом алкоголя, в том числе пива. Под влиянием алкоголя угнетаются барорецепторные рефлексы, активируется симпато-адреналовая система, в ЦНС повышается уровень АТ-II, в гладкомышечных клетках накапливается Са⁺⁺- и Na⁺, повреждаются почки.

5. Ожирение и гиподинамия.

При ожирении отмечается активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой системы, у большинства больных имеется повышенная чувствительность к соли.

Гиподинамия приводит к дизадаптации к физическим и психическим нагрузкам и характеризуется определенным дисбалансом прессорных и депрессорных систем с преобладанием первых при действии других факторов, предрасполагающих к развитию АГ.