52. Обязательное медицинское страхование (омс).

ОМС – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

Цель ОМС – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах (территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договоры ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Договор ОМС

в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;

является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;

содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;

включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия

53. Добровольное медицинское страхование (дмс).

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования.

ДМС – вид добровольного страхования на получение медицинской помощи застрахованным лицом согласно заключенному договору. Программы страхования могут быть для взрослых (от 18 лет); для детей (до 18 лет); так же программы ведения беременности и страхования родов (платные роды). Корпоративное страхование может включать в себя все перечисленные виды программ ДМС, а так же восстановительное лечение (санаторно-курортное лечение).

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой полис находится на руках у застрахованного лица, даже если страхователем выступал не он сам, а его работодатель.

Организация, как правило, страхует сразу несколько своих работников. Поэтому, при оформлении договоров, она должна предоставить страховщику (страховой организации) списки со сведениями о сотрудниках. В условиях договора может быть предусмотрено изменение, вносимое в договор, в случае увольнения работников или приема на работу новых. При внесении таких изменений договор остается в силе. Срок, на который он заключается, остается без изменения. При увольнении сотрудник обязан сдать организации страховой медицинский полис.

Преимущества добровольного медицинского страхования:

• Участие клиента в формировании страховой программы ДМС, определение видов и объема медицинских услуг, выбор медицинских учреждений;

• Лечение по полису ДМС стоит дешевле, чем обращение за медицинской помощью в клинику напрямую;

• Страховой взнос может быть внесен в рассрочку;

• Постоянная работа с лечебными учреждениями обеспечивает высокий уровень обслуживания по добровольному медицинскому страхованию;

• Страховая компания оплачивает все необходимые медицинские расходы в рамках выбранной программы по ДМС;

• Величина страховой премии ДМС остается неизменной в течении срока действия договора;

• Наличие собственной круглосуточной Диспетчерской службы большинства страховых компаний позволяет застрахованным получать квалифицированные консультации врачей, обращаться за неотложной медицинской помощью в любое время суток, независимо от места нахождения и разницы часовых поясов.

• Предоставление значительных скидок коллективам в зависимости от их численности.

• Предоставление дополнительных услуг или льгот (в зависимости от численности коллектива и выбранных программ страхования).

• Предоставляются полисы страхования медицинских расходов за рубежом.

• При перезаключении договоров добровольного медицинского страхования возможны дополнительные льготы.