Ақпаратты - дидактикалық блок Құрсақ қабырғасының жарықтары

Құрсақ қабырғасының жарықтары балаларда ең жиі кездесетін хирургиялық патологиялардың бірі. Негізгі жарықтар туа пайда болады. Жаратылысы және анатомиялық орналасуына байланысты жарықтардың бірнеше түрін ажыратады.

Емхана хирургінің тәжірибесінде көп кездесетін түрлеріне тоқталайық.

Іштің ақ сызғының жарығы

Іштің ақ сызығының жарығы апоневрозда болатын тума кемістіктің салдарынан. Балаларда ақ сызық салыстырмалы түрде кең, ал апоневроз шоғырларының арасында ақ сызықтан біршама латеральді саңылаулы кемістіктер орналасқан.

Клиникалық көрінісі

2-3 және одан үлкен жаста құрсақ алды майлы клетчатка пайда болғанда, құрсақ іші қысымның көтерілу әсерінен оның бөлімдері апоневроз кемістігі арқылы шығады. Диаметрі 0,5-1 см-дей болатын, тығыздығы орташа, әдетте ауырсыну сезімін тудырмайтын шығыңқы көрінеді. Саусақтармен басқан кезде шығыңқы жойылмайды. Бірақ, кейде құрсақ алды майымен бірге іш перде шықса немесе жарықтың құрамы ішектер мен шажырқай болса шығыңқы көлемі азаяды немесе басқанда жойылады. Іштің ақ сызығының жарығы кезінде жарық құрамының қысылуынан туындайтын ауырсыну тән.

Іштің май қабаты жақсы дамыған балаларда шығыңқы диаметрі үлкен. Іштің ақ сызығының жарығын анықтау кезінде кейбір қиындықтар туады, дегенмен мұқият пальпация жасау кезінде үнемі тығыздану белгісі анықталады.

Іштің ақ сызығының жарығын емдеу - оперативті. Өздігінен жазылу аз кездеседі. Құрсақ қуысының ашылу мүмкіндігін ескере отырып бұл операцияны амбулаторлы жағдайда жасамайды. Операцияға көрсетпелер науқастың шағымдарына байланысты. Егер жарық ауру сезімін тудыратын болса операцияны кейінге қалдыру дұрыс емес. Баланың жасына қарау қарсы көрсетпелер жоқ. Жарықтың ауырсынусыз өтуі, операция жасауға шартты көрсетпе болып есептелінбейді.

Кіндік жарығы

Кіндік жарығы кіндік сақинасы дамуының тежелуімен толық бітелмеуі және іш перде алды фасциясының толық жетілмеуі салдарының нәтижесі.

Жарықтың пайда болуында бейімдеуші анатомиялық өзгерістерімен қоса құрсақ іші қысымын жоғарлататын әсерлер (қатты жөтел, тенезммен бірге іш өту) және рахит, гипотрофия сияқты бұлшық ет тонусын әлсірететін жағдайлардың мәні үлкен. Кіндік жарығы қыздарда, әсіресе жетілмеген нәрестелерде жиі кездеседі.

Клиникалық көрінісі

Бала туылғаннан кейінгі алғашқы апталарда ата-анасы баласының кіндік тұсында тыныштық кезінде байқалмайтын, ал жылағанда және күшенгенде пайда болатын шығыңқыны көреді. Жарық құрсақ қуысына оңай кіреді, көлемі әдетте 3 х 3 см аспайды. Үлкен көлемді кіндік жарықтары сирек кездеседі. Сәйкес ем өткізілмесе уақыт өте жарықтар үлкеюі мүмкін. Ол кезде тері жұқарып, оңай қатпарланады. Пальпация жасау кезінде диаметрі әртүрлі жарық қақпасының жиектері нақты анықталады.

Ата-анасының айтуы бойынша, ісік тәрізді шығыңқы балада ауру сезімін және мазасыздықты тудырады. Оған негіз бар: бала жөтелгенде немесе жылағанда жарық қапшығының бірден шығуы іш пердені тітіркендіреді. Кіндік жарығының қысылуы өте сирек. Кейде кіндікке жақын орналасқан іштің ақ сызығының жарығын (параумбиликальді жарықты) қысылған жарыққа санайды. Бірақ саусақпен мұқият зерттеу дұрыс диагноз қоюға мүмкіндік береді.

Емі көбінесе консервативті және амбулаторлы. Мүмкіндігінше жарықтың шығуына әкелетін себептерді жойып (рахит, гипотрофияға) жалпы емді тағайындайды Кішкентай балаларда жарық өздігінен жазылады, себебі бала өскен сайын құрсақ бұлшық еттері дамып, қаттылығы жоғарлайды, сақинасы жабылып, жарық жойылады. Өздігінен жазылудың табиғи процесіне көмекші ретінде емдік жаттығуларды өткізуге болады. Баланың жаялығын әрбір ауыстыру кезінде 2 – 3 минут ішімен жатқызу туралы ата-анасына кеңес беріледі. Ол арқылы құрсақтың қабырғалары жиі жаттығып, кіндік сақинасының бітелуіне әкеледі. Сонымен қатар, іштің тік бұлшық еттерінің бойымен және кіндік айналасын сағат тілі бойымен уқалау керек. Үлкен көлемді жарықтар кезінде жарық қақпасының тез жабылуына лейкопластырлі таңғышпен таңу жақсы әсер етеді. Таңу әдісі төмендегідей: жарықты орнына кіргізіп, кіндіктің екі жағынан теріні қатпарлап, кең лейкопластырмен жабыстырады. Пластырды 7 – 10 күнде 1 рет ауыстырады. Сонымен бірге емдік жаттығулар жүргізіледі. Кейбір балаларда пластырден тері тітіркенуі байқалса пластырмен таңу өткізудің қажеті жоқ. Консервативті емді қолдану мерзімі 1,5 - 3 жасқа дейін. Одан үлкен жаста консервативті емнің тиімділігі аз, сондықтан операция жасау үшін бала ауруханаға жіберілуі тиіс.

Шап жарығы

Шап жарығы балаларда жиі. Ұл балаларда шап жарығының пайда болуы құрсақ іші өмірінің 6 – 7 айында болатын аталық бездің құрсақ қабырғасының артқы жағы арқылы ұмаға түсу процесімен байланысты. Бала туылғанға дейін іш пердесінің қынаптық өсіндісі бітеледі, ал шамамен 25% жағдайда бітілмей қалады. Бала жылағанда, күшенгенде құрсақ қуысы мүшелері (ішек, шажырқай) сол қынаптық өсіндіге түсіп жарық пайда болады. Шап жарықтары балаларда әдетте қиғаш болады. Олар 60% жағдайда оң жақты, 25% жағдайда – сол жақты, 15% - екі жақты орналасады. Қызбалаларда шап жарығы ұлдармен салыстырғанда 9 – 10 есе сирек.

Клиникалық көрінісі бала өмірінің алғашқы айларында білінеді. Ата –анасы баласы жылағанда немесе күшенгенде байқалатын, ал ұйықтап жатқанда жоқ болатын шап аймағындағы томпаюды анықтайды. Жарықтың әсерінен келе-келе, ұманың терісі созылып, ұрық шылбыры қалыңдайды. Дәрігер шап аймағында немесе ұмада шығыңқыны анықтаса және ол еш қиындықсыз басқанда құрылдап қалыпты жағдайына келетін болса диагноз анық болып есептеледі. Осы кезде саусақ оңай кіретін кеңейген шап сақинасы анықталады. Тәжірибеде кейде бір жағында шап-ұмалық жарық, ал екінші жағында шап жарығы кездеседі.

Кейбір жағдайда дәрігер қараған кезде жарық шығынқысы байқалмайды. Жарықтың шығуын көру үшін баланы тұрғызады, жүгіртеді, секіртеді және күшендіреді. Егер аталған шаралардан кейін жарық томпаюы анықталмаса, диагнозды анамнез негізінде, жарық аймағындағы тіндердің қалыңдауы, шап каналының сыртқы тесігінің кеңеюі және ұманың асимметриясы сияқты жанама белгілерге сүйеніп қою керек.

Шап жарығын крипторхизмнен ажырату қажет. Крипторхизмге ұма ішінде еннің болмауы тән.

Шап жарығының емі оперативті, бірақ аздаған шығыңқы томпаю болғанда және қысылумен асқынбаған жағдайларда 6-ай уақытқа дейін өздігінен жазылуына мүмкіндік бар. Балаларға бандаж қолданылмайды.

Операцияны 6 айдан асқан балаларға жасайды. Бірақ бұл мерзім баланың жалпы дамуына және жарықтың қысылу жиілігіне байланысты өзгеруі мүмкін. Әлсіз балада жарық қысылмаса, жарыққа жасалынатын операцияны бала қуаттанғанша кейінге қалдыру керек. Жарық қысылуға бейім болса, қайта-қайта қысылып тұрса, онда жасына байланыссыз операция жасалынады.

Шап жарығының қысылуы балаларда кездесетін күрделі асқыну. Қысылған шап жарығы дегеніміз бұрын қалпына келетін, ал кенеттен қалпына келмей қалатын құбылыс. Жарық сыртқы шап сақинасында жиірек қысылады. Қысылудан кейін веналық қанның іркілуі артериялық ишемия және жарық қапшығы құрамының гангренасы (әдетте ол ішекте) болады. Қысылу 6 айдан 12 айға дейінгі балаларда көбірек ұшырасады.

Клиникалық көрінісі субъективті және объективті белгілермен анықталады. Бала бірден мазасызданып, жылайды немесе жарық шығыңқысы аймағындағы ауырғандық сезіміне шағымданады. Ауырғандық сезіміне жүрек айну және құсу қосылады. Жарық шығыңқысының қатаюы күшейеді. Дене қызуы қалыпты. Егер науқас дәрігерге дер кезінде қаралмаса біртіндеп ішек өткізбеушілігінің белгілері қосылады. Құсу жиілейді. Құсық құрамына өт, ал кейіннен нәжіс араласады. Ішек перистальтикасы күшейеді. Нәжіс пен газдар шықпайды, іші кебеді, ауырсынады.Аурудың осы ауыр кезеңінде баланың дене қызуы көтеріліп, токсикоз белгілері айқындалады.

Науқасты қарағанда шап аймағында құрсақ қуысына қайта кірмейтін, пальпация жасағанда ауыратын сопақша немесе домалақ пішінді түзілісті анықтайды. Алғашқы кезеңде қысылған түзіліс қоршаған тіндермен жабыспаған, терісі өзгермеген болады. Кейіннен жарық айналасындағы тіндер ісінеді, терісі қызарады, жарық шығыңқысының шекарасы тегістеліп көрінеді.

Қысылған шап жарығын танып-білу көп жағдайларда қиындық тудырмайды. Анамнезінде көрсетілген жарық және жоғарыда айтылған клиника нақты диагноз қоюға көмек береді.

Бірақ, кейбір жағдайларда диагностикалық қиындықтардың туындауы мүмкін. Көбінесе ол емшек жастағы балаларға, әсіресе балалардың шап аймағында қалың май қабатының болуына байланысты көлемі кіші шап жарығын ата-анасы байқамай қалуы мүмкін. Қысылу көріністерінің сәйкес шағымдары кезінде жарық “ісігі” алғашқы рет анықталады, сондықтан жарықты анықтау үшін анамнездік белгілердің маңызы болмайды. Бұл жағдайда дәрігер қысылған жарықты басқа аурулардан ажыратуы қажет. Қысылған жарықты балаларда жедел пайда болған ұрық бауының торсылдағынан (кистасынан), шап лимфаденитінен, қыздарда кистадан ажырату жүргізудің тәжірибелік маңызы үлкен.

Жедел пайда болған ұрық бауының кистасы ауру сезімін тудыруы мүмкін. Науқасты зерттеген кезде ұрық бауының бойында орналасатын, көлемі үлкен емес (1 х 2 см), қозғалмалы, тығыз эластикалық түзілісті анықтайды. Ол сыртқы шап сақинасынан аспайды және оның жоғарғы полюсі әдетте білінеді, ал қысылған шап жарығында жоғарғы полюсі анықталмайды. Ұрық шылбырының кистасы кезінде жарық сәулелері өтеді, перкуторлы дыбыс тимпаникалық. Жедел пайда болған киста мазасыздандырғанмен, қатты емес және басқа көріністері (құсу, іш қату) байқалмайды. Барлық белгілерді жинап, оны бағалау жедел пайда болған киста диагнозын қоюға көмектеседі. Киста көбіне емдеуді қажет етпейді. Ол өздігінен жоқ болып кетеді, ал кейде қалып қоюы мүмкін. Кистаны алып тастау операциясы 2 жастан асқан балаларға жоспарлы түрде аурухана жағдайында өткізіледі.

Қызбалада қысылған шап жарығын анықтау ұлдармен салыстырғанда қиын. Жарық қапшығына аналық без түсіп, кейде айналып кететіндіктен қиындықтар туады. Алғашқыда жарық ісігі Нукиев өзегінің торсылдағынан ерекшеленбейді, сондықтан осы екі ауруды ажырату мүмкін емес. Мұндай кезде пайда болған шығыңқыны қысылған жарық деп санайды, себебі қысылған жарық кезінде аналық безде некрозға дейінгі күрделі өзгерістер болуы мүмкін. Операцияны диагноз қойғаннан соң кешіктірмей жасау қажет.

Аналық бездің жаншылуына аз болса да күдік туса міндетті түрде мамандандырылған хирургия бөлімшесінде операция жасаған дұрыс.

Шап лимфадениті кейбір жағдайда қысылған жарықтың клиникасын беруі мүмкін (ауырғандық сезімі болады). Бірақ мұқият зерттегенде ауруды дұрыс ажырататын қосымша белгілер анықталады. Шап лимфадениті бар науқастарда аурудың басынан дене қызуының көтерілуі болады. Ісіну үлкен емес бірақ тығыз және қатты ауырады. Лимфаденит шап сақинасынан біршама латеральді орналасады және шап сақинасы саусақ басын өткізеді. Егер инфекцияның кіру қақпасы бар болса (тырналған, аяқ терісінің жарақаты, іріңді бөртпе және т.б.) лимфадент диагнозы нақтылана түседі.

Емдік шаралар жалпы ережелер бойынша. Қысылған шап жарығын емдеу іс-әрекеті науқасты жедел ауруханаға жатқызудан басталады. Балаға жедел түрде өткізілетін жарықты кесу операциясы қажет. Сонымен қатар консервативті жолмен емдеудің үлкен тәжірибесі бар. Балаларда қысылған мүшелердің некрозы ересектермен салыстырғанда баяу жүреді, қан айналымның бұзылысы алғашқы сағаттарда қайтымды болады. Сондықтан өткізілетін консервативті шаралар көп жағдайларда мақсатқа жеткізеді, қысылған мүшелер орнына келтіріліп, перитониттің пайда болу қаупін төндірмейді. Консервативті емді операцияға қарсы көрсетпелер болғанда өткізіледі (ЖРВИ, ауыр пневмония және т.б.). Емдік шаралар жүйесі мынадан тұрады: баланың бұлшық ет ішіне 1% омнопон (промедон) ерітіндісін және 0,1% атропин (0,1 мл жасына) ерітіндісін енгізеді. Одан кейін 10 – 15 минут аралығында жылы ванна жасайды, кейіннен науқастың жамбасын аздап көтеріңкі қалыпқа қойып, жарық шығыңқысы аймағына қыздырғыш жылу қояды. Бала көбіне ұйықтап кетеді, жарық өздігінен ішке кіреді. Қысылған жарықты қолмен қалыпты жағдайға келтіру үлкен қателік болып есептеледі. Егер жарық өздігінен кірмесе, консервативті ем нәтиже бермеген болып саналады. Бұл емді тек ұлдарда жарық қысылғаннан бастап 12 сағатқа дейін жүргізеді!

Консервативті шаралар нәтижелі болса кесу операциясын жоспарлы түрде өткізеді. Қызбалаға консервативті емді жүргізбейді, себебі оларда көбіне аналық без қосалқылары қысылады, тез ісінеді және орнына келмейді.

Амбулаторлы жағдайда қысылған шап жарығын консервативті жолмен емдеуге бола ма? Бұл сұрақ жекелей жергілікті шарттарды және хирургтің маманданғанын ескере отырып шешілуі тиіс. Әрине, шалғай ауылды жерлерде, қолайсыз ауа-райы жағдайларында және көлік жүрмеген кездері консервативті емдеу жолы жалғыз ғана дұрыс шешім болып табылады. Ірі қалаларда да қысылудың алғашқы сағаттарында консервативті емдеуді балалар емханаларында өткізу оң нәтиже беретіндігін тәжірибе дәлелдеуде.