Жүре пайда болатын ішек өткізбеушілігі

Ішектің жүре пайда болатын өткізбеушілігі барлық ішек өткізбеушілігінің 85-90% құрайды. Оның ішінде инвагинация балаларда жиі кездеседі.

Инвагинация деп ішектің бір бөлігінің екінші ішектің қуысына енуін айтамыз. Бұл ішек өткізбеушілігі көбінесе 4 тен 9 ай аралығындағы, емшек жасындағы балаларда кездеседі. 1 жастан асқан балаларда инвагинация сирек ұшырасады және көп жағдайларда органикалық себептерге (мықын ішектің дивертикулы, лимфалық тіндердің гиперплазиясы, қатерлі түзілістерге) байланысты.

Инвагинация странгуляция (енген ішек шажырқайының қан тамырларының қысылуы) және обтурация (ішек қуысының инвагинатпен жабылуы) элементтерінің қосындысымен жүреді, сондықтан механикалық өткізбеушіліктің аралас түріне жатады. Инвагинация кезінде сыртқы түтікшені (қынабын) және ішкі инвагинатты ажыратады.

Орналасуына байланысты илео-цекалды (95%), аш ішектік, тоқ ішектік түрлерін бөлінеді. Ең жиі мықын-аш ішек түрі кездеседі, яғни аш ішек илео-цекальды клапан арқылы (Баугиниев кедергісінен) тоқ ішектің жоғарғы өрлеуші бөлігіне енеді.

Жалпы алғанда аш ішектің аш ішекке (аш ішектік инвагинация), тоқ ішектің тоқ ішекке (тоқ ішектік инвагинация) енуі ішек инвагинациясы ішінде өте аз бөлікті құрайды (2-3%).

Инвагинация ішек түтікшесінің илео-цекальды бөлігінде жиірек кездесетіндіктен, оның туындау себебін балалардағы бұл аймақтың анатомиялық және функциональды ерекшеліктерімен (илео-цекальды клапаннын жетіспеушілігі, тоқ ішектің қозғалғыштығы) байланыстырады. Сондай-ақ қалыпты ішек перистальтикасының бұзылуы, яғни көлденең және сақинасы тәрізді бұлшық еттердің жиырылу қабілетінің реттелмегендігі де әсер етеді. Ішектің бұлшық ет қабатының жиырылу бұзылыстарын баланы тамақтандыру тәртібінің өзгеруі, қосымша қою тамақ беру, ішектің қабыну аурулары, оның ішінде энтеровирусты инфекция тудырады.

Инвагинацияның жекеленген түрлерінің арасындағы айқын айырмашылықтарды анықтау мүмкін емес. Клиникалық көрінісінде инвагинацияның белгілері әртүрлі. Инвагинация кезінде болатын классикалық триада (іштің ұстамалы ауырсынуы, іш қуысындағы ісікті түзіліс, ішектен қан кету) қазіргі таңда нақты диагноз қоюға негіз бола алмайды.

Ауырсыну синдромы ішек инвагинациясы кезінде тұрақты және өзгермейтін белгі. Ауырсынудың күштілігі әр түрлі және ол ішекпен бірге енген шажырқайдың көлеміне, қысылудың қаттылығына, қуаттылығына байланысты. Бастапқыда ауырсыну шаншымалы ұстама тәрізді, кейіннен тұрақты болады. Ұстама ауырсыну әдетте 3-5 минутқа созылады. Кейіннен кенеттен қояды да 10-15 минуттан соң бұрынғыдай немесе сәл жеңілдеу күшпен қайта басталады. Бұл ауырсыну сезімдері тамақты қабылдағанда немесе науқастың қозғалып орын ауыстырған кезінде өзгермейді, іштің ауырмайтын кезеңі бірте-бірте азая береді.

Инвагинация кезінде іштің ауырсынуымен бірге құсу басталады, бірақ инвагинация төменде болса кейіннен кеш пайда болуы мүмкін. Құсу көп ретті. Инвагинат қатты қысылған жағдайда рефлекторлы түрде әсер етіп құсу ерте басталады. Бастапқыда құсық асқазандағы қалдық тамақтардан тұрады, кейінен күңгірт немесе сары түске (өт араласқан) боялады. Жоғарғы және ауыр, кеш білінген инвагинациялар кезінде құсықта көп мөлшердегі қандыда байқауға болады. Қан араласқан құсық бірнеше рет қайталануы мүмкін.

Ішек инвагинациясы бар науқастарда нәжіс пен газдың тұрып қалуы жиі байқалады. Инвагинацияның клиникалық белгілері басталғаннан соң да науқастың бір немесе бірнеше рет үлкен дәретке баруы мүмкін. Бұл жағдайда науқастан іштің ауырғанынан кейінгі нәжістің түсі қандай екендігін білудің маңызы үлкен. Себебі қан аралас нәжіс ішек инвагинциясының негізгі патогенетикалық белгісі болып табылады. Кейбір жағдайларда дефекациядан кейін нәжісте қан болмауы мүмкін, бірақ клизма жасағаннан кейін сумен бірге ұюған қандар талшығы немесе қанды - кілегейлі түйіндер түседі.

Қан кету белгісінің диагностикалық құндылығы бұл инвагинацияның клиникалық белгілері басталғаннан соң 6-8 сағаттан көбірек уақыт өткендігінен кейінгі инвагинат қабырғасындағы ауыр өзгерістердің басталуымен айқындалады.

Тілі құрғақ, ақсарғыш жабындылармен қапталған бала көп рет құсады және өт араласқандықтан құсық күңгірт түске боялады.

Жалпы баланыі дене қызуы аурудың алғашқы күндері қалыпты болады. Ал кейіннен инвагинатта қабыну белгілері, перитонит дами бастағанда дене қызуы бірте-бірте көтеріледі.

Іштің кебуі және көзге көрінетін ішек перистальтикасы аурудың бастапқы сатысында тұрақты байқала бермейді. Диагностика үшін ішті пальпация жасаудың маңызы зор. Инвагинация кезінде іш қабырғасының қатаюы әлсіз немесе болмайды. Ішті әдістемелі пальпация жасау кезінде іш қуысында, бауыр астында, немесе мықын аймағында “шұжық” тәрізді ісікті түзіліс анықталады. Бұл инвагинацияның тұрақты және маңызды белгілерінің бірі. Іш қуысында анықталатын “ісік”, әртүрлі қамыр тәрізді, қозғалмалы, көлемі. Инвагинат құрсақ қуысының әртүрлі бөліктерінде орналасады. Аш ішектік инвагинат іштің орталық бөлімінде (мезогастрийде), тоқ ішектік инвагинат іштің төменгі бөлігінде, ал тоқ ішек-аш ішектік инвагинат іштің оң жақ мықын аймағында оңай табылады.

Ісік тәрізді түзілісті аналық бездерінің жұмыртқаның (киста), бүйректің басқа жерде бұрыс орналасуымен (эктопия), аппендикулярлы инфильтратпен, гидронефрозбен шатастырады.

Инвагинацияға күмәнданған кезде тік ішекті саусақпен тексеру, диагностикалық тұрғыдан алғанда басты зерттеу тәсілдерінің бірі. Осы маңызды тәсіл арқылы инвагинацияны бимануалды анықтауға болады. Тік ішектен саусақты алған кезде одан қан аралас кілегей шығады.

Инвагинацияны ерте анықтау үшін рентгенологиялық зерттеу тәсілін қолданудың маңызы үлкен және төмендегідей өткізіледі: рентгендік экранға қарай отырып тік ішекке Ричардсон баллонының көмегімен абайлап, біртіндеп ауа жібереді. Инвагинаттың басы көрінгенге дейін ауаның тік ішекте таралуы бақыланады. Инвагинат жиі тоқ ішектің бауыр бұрышы аймағында болады және қоршап тұрған газ себебінен дөңгелек көлеңке тәрізді, шекаралары анық айқындалып жақсы көрінеді.

Кейінгі дәрігерлік іс-әрекет аурудың басталғанынан кейінгі өткен уақытқа байланысты. Егер бала клиникаға ерте жатқызылса (ауру басталғаннан 12 сағат ішінде), онда инвагинаттың жазылуы үшін ауаны үрлей береді. Мықын аш ішектің дисталды бөлігінде ауаның көрінуі оң нәтижені, инвагинаттың жазылғанын көрсетеді. Зерттеуді аяқтағаннан кейін тоқ ішектегі көп мөлшердегі газдарды шығару үшін тік ішекке газ айдаушы түтікше қалдырады.

Инвагинат жазылғаннан кейін бала көбіне тынышталып, ұйықтайды. Инвагинаттың толық жазылғандығына сенімді болу үшін баланы динамикалық бақылау жасау және ас-қорыту жүйесін барий қоспасымен зерттеу өткізу үшін міндетті түрде ауруханаға жатқызады. Балаға бариді киселге қосып беріп, ішек арқылы қозғалысын бақылайды. Егер де аш ішекте инвагинация болмаса, онда контрасты зат 3-3,5 сағаттан соң тоқ ішектің бастапқы бөлімдерінде анықталып, бірнеше уақыттан соң нәжіспен шығады.

Емшек жасындағы балаларды емізуді 2 сағат сайын 15-20 мл сүттен бастап, бірте-бірте 10-15 мл қосады. Сүттің мөлшері 50 мл жеткен кезде емізу аралықтарын 3 сағатқа дейін ұзартады.

Ішек инвагинациясының қайталануы (рецедивтері) сирек кездеседі және бұл жағдайларда оперативті ем тағайындалады. Инвагинатты консервативті жолмен емдеу тәсілі орташа 60% жағдайда оң нәтиже беретіні анық.

Егер консервативті тәсіл арқылы инвагинатты жазу мүмкін болмаса немесе науқас ауруханаға кеш түскен жағдайларда оперативті емдеу өткізіледі. Дезинвагинация жасау үшін енген ішекті созу дұрыс емес. Дезинвагинацияны бүкіл алақанмен немесе 2 саусақпен инвагинатты абайлап “сығу” арқылы өткізу қажет.

Егерде дезинвагинацияны өткізу мүмкін болмағанда немесе ішектің некрозды бөлігі байқалған жағдайда ішек сау тіндерге дейін резекция жасалынып, анастомоз қойылады.

Болжамы: науқастың хирургиялық стационарға жатқызылғанға дейінгі уақытпен тығыз байланысты. Ерте анықтап, дер кезінде операция жасалынатын болса, инвагинациядан өлім көрсеткіші болмайды.

Инвагинацияға күдіктенген науқасты міндетті түрде хирургия бөліміне жедел жатқызу керек. Емхана жағдайында рентгенологиялық зерттеу жүргізуге болмайды.

Инвагинациядан кейінгі балаларда жиі кездесетіні – странгуляциялық өткізбеушіліктің, яғни ішек өткізбеушілік себебінен ішектің қанмен қамтамасыз етілуінің бұзылуы. Странгуляциялық өткізбеушілік жиі қабыну процесінен кейін немесе жарақаттан соң дамиды.

Клиникалық көрінісі іштің күрт ауырсынуы, жүрек айну, құсу, жалпы мазасыздану белгілердің болуымен сипатталады. Ауру сезімі қарқынды, үдемелі ұстама тәрізді. Бала тізе-шынтақ ауру сезімінің қарқынын бәсеңдету үшін қалпын ұстайды. Газдар мен нәжіс бөлінуі тоқтайды. Бірқатар жағдайларда аурудың бастапқы сағатында кедергіден төмен ішектен жиналған нәжіс бөлінеді. Іші бірте-бірте қампияды. Құрсақ қабырғасының ассиметриясы анықталады, пальпация жасау кезінде ауырады. Кедергі неғұрлым төмен орналасса, соғұрлым іштің қампиюы үлкен. Кейде құрсақ қабырғасы арқылы күшейген ішек перистальтикасы анықталады. Аускультацияда анық перистальтикалық шулар естіледі. Странгуляциялық өткізбеушілік кезінде перитониальді көріністер салыстырмалы түрде ерте көрінеді (Щеткин-Блюмберг белгісі, пульстің жиілеуі, құрғақ жабындымен жабылған тіл), науқастың жалпы жағдайы нашарлайды, дене қызуы көтеріледі.

Странгуляциялық өткізбеушілікті танып-білу қиын мәселе. Кейбір жағдайда, әсіресе ішек қуысы жартылай бітелгенде белгілері айқын емес. Рентгенологиялық зерттеудің мәліметтері ауруды анықтауға көп көмек береді. Құрсақ қуысының жалпы шолу суретінде (клизмаға дейін түсіреді) кеңейген ішектердегі сұйықтықтың горизонтальді деңгейі “Клойбер тостағаншасы” көрінеді. Клойбер тостағаншаларының болуы ішек өткізбеушілігін дәлелдейді, ал олардың болмауы соңғысын жоққа шығармайтындығын есте сақтау керек. Бүл кезде науқасты динамикалық бақылағанда ғана диагноз қойылады. Странгуляциялық өткізбеушілікке күдіктенген науқасты тез арада ауруханаға жатқызу керек, әсіресе дәрігер құрсақ қабырғасында операциядан кейінгі тыртықты көретін болса.

Ұқсас клиникалық көрініс Меккель дивертикулында, ішкі жарықтарда және басқа да туа біткен патологияларда байқалуы мүмкін, бірақ өткізбеушіліктің нақты себебін көптеген жағдайда тек операция кезінде ғана анықтайды.

Балаларда ішек қуысының іштен немесе сырттан қысылуымен сипатталатын, ішектердің қоректенуі бұзылмайтын обтурациялық өткізбеушілік кездеседі. Обтурациялық өткізбеушілік копростаз, аскаридоз, сирек жағдайда – ісіктен туындайды. Мұндағы механикалық өткізбеушіліктің негізгі белгілері: іштің ауырсынуы, құсу, нәжістің және газдың тоқтауы, іштің кебуі, ішек перистальтикасының күшеюі әртүрлі дәрежеде көрінеді.

Барлық ішек өткізбеушіліктеріндегі сияқты, диагнозды нақтылау және емдеу үшін науқасты дереу ауруханаға жатқызады. Амбулаторлияда Гиршпрунг ауруы кезінде, ішектің нәжіспен бітелуі нәтижесінде дамыған тоқ ішек өткізбеушілігінде жедел шаралар жасалынады. Хирург 1% натрий хлориді ерітіндісімен сифондық клизма жасайды (2, 3-ші қосымшада келтірілді).

Балаларда динамикалық ішек өткізбеушілігі де кездеседі. Емшек жасындағыы балаларда пневмониядан соң, аденовирусты инфекциядан кейін ішек парезі жиі байқалады. Аурудың бастапқы кезеңінде іштің кебуі, нәжістің тоқтауы және құсу басты белгілер болып саналады. Ауруды анықтау қиындық тудыруы мүмкін. Кеңесу үшін педиатрді шақырып, мұқият зерттеген кезде басталып жатқан пневмония немесе аденовирусты инфекция белгілерін байқауға болады (дене қызуының көтерілуі, жөтел, мұрын қанатының үрілуі, ентігу, өкпедегі аускультативті өзгерістер және т.б.).

Ішек парезінің емі консервативті түрде аурухананың соматикалық балалар бөлімшесінде негізгі ауруды емдеумен қатар жүреді.

Пилоростеноз

Пилоростеноз балаларда жиі кездесетін туа біткен ауру. Ол асқазанның пилорикалық бөлігінің бұлшық ет қабатының гипертрофиясы және оның талшықтарының гиперплазмасымен өтеді. Осының салдарынан пилорикалық бөлімнің қуысы тарылып, асқазан тамақ эвакуациясы бұзылады.

Механикалық кедергімен қатар асқазанның пилорикалық бөлімінде бұлшық еттердің спазмымен көрінетін функциональді бұзылыстар да болады.

Клиникалық көрінісі тарылу дәрежесіне және спазмның айқындалуына байланысты. Ауру көріністері әртүрлі мерзімде, негізінен жиі өмірінің 2-ші аптасының аяғында 3 аптаның басында білінеді.

Алғашқы және негізгі белгі құсу болып есептеледі. Алғашқыда ол әр тамақтанудан кейінгі лоқсу түрінде, бірақ кейін жиілейді және көп мөлшерде бола бастайды. Құсық массалары қатты ағыс түрінде шығады (фонтан тәрізді). Құсық массасының мөлшері соңғы емізген сүт мөлшерінен көп болады, яғни ол тамақтың асқазанда тұрып қалатындығының белгісі. Құсық массаларының құрамында ірімшік тәрізді сүт болады, өт араласпайды. Егер ауру ұзақ уақытқа созылса, құсық күйген майдың, шіріген жұмыртқаның иісін береді.

Қабылдаған тамақты құсу арқылы бала әрдайым салмағын жоғалтады. Құсқаннан кейін, бірнеше уақыт өткеннен соң іш қату байқалады (“аш іш қату” деп аталады). Зәр бөлу мен несіптің мөлшері азаяды. Жиі 1 - 2 айлық баланың салмағы, туылған кезбен салыстырғанда аз болады. Тұрақты аштықты сезініп науқас қызғанышпен тез-тез емеді. Бірақ жүдегендік бірте-бірте үдеп, маңдай терісі қатпарланып, бала өз жасынан үлкен көрінеді және оның түрі қатаң сипат алады.

Қарағанда гипотрофия және сусыздану белгілері анықталады: әлсіз дамыған тері асты май қабаты, тін тургорының төмендеуі, еңбегі кіріңкі. Дене қызуы қалыпты. Эпигастральді аймақта құрсақ қабырғасының “құм сағат” тәрізденіп томпаюын, асқазанның перистальтикасын және оның сұйықтық ішкенде (сүт, глюкоза) күшейетіндігін байқауға болады. Бұл пилоростеноздың тұрақты және маңызды белгісі. Гипертрофияланған 12-елі ішекті сезіп көру де маңызды, бірақ өкінішке орай сирек анықталатын белгі. Оның проекциясы іштің тік бұлшық етінің сыртқы жиегімен, қабырға доғасынан 1,5 – 2 см төмен жерге сай келеді.

Пилоростенозды танып-білу қиын емес, егер үш негізгі белгі болса: фонтан тәрізді құсу, асқазан перистальтикасының күшеюі және сипап көргенде тығызданған пилорикалық бөлімнің анықталуы. Диагнозды нақтылау үшін контрасты затты (1 ас қасық барий) 75-100 мл ана сүтіне араластырып, ауыз арқылы беріп рентгенологиялық зерттеу өткізу қажет.

Пилоростеноздың рентгенологиялық белгісіне контрасты заттың асқазанда 3 сағаттан артық тұрып қалуы жатады. Кейбір жағдайда барийдің қалдықтары асқазанда 20-24 сағатқа дейін қалып қояды. Рентгенологиялық әдіс әрдайым пилоростеноз диагнозын нақтылауы мүмкін, бірақ мүлдем жоққа шығармайды.

Ажыратпалы диагноз. Диагностикалық қиындықтар пилоростеноздың жеңіл дәрежесінде, әсіресе бастапқы кезеңде болуы мүмкін. Бұл қиындықтар пилоростеноз бен функционалді ауру – пилороспазмның клиникалық көріністерінің ұқсастығына байланысты. Осы ауруларды ажырату кезінде нейроплегиялық заттарды (аминазин, атропин пипольфен, супрастин) қолданудың маңызы жоғары. Нейроплегиялық дәрілерді баланың 1 кг дене салмағына немесе жасына қатынаста тағайындайды. Тәуліктік мөлшерін 3 қабылдауға бөледі. Курстың ұзақтығы 9 – 10 күн. Препаратты бұлшық ет ішіне енгізу тиімді. Сонымен қоса мезгілмен тамақтандыруды тағайындайды. Нейроплегиялық препараттарды қолданғанда пилоростеноз бен пилороспазмның арасындағы ұқсастықтар әртүрлі өзгереді, нақты диагноз қоюға мүмкіндік береді. Пилороспазмы бар науқастарда белгілер жойылады. Төменгі кестеде нейроплегиялық дәрілерді қолданғаннан кейінгі пилоростеноз бен пилороспазм белгілерінің өзгеруі көрсетілген.

Пилоростеноз	Пилороспазм
Құсу тұрақты. Нейроплегиялық препараттарды қолданғанда жойылмайды.	Құсу тұрақты емес нейроплегиялық препараттарды қолданғанда жойылады. Құсу аз мөлшерде, лоқсу болады.
Асқазанның көрінетін перисталтикасы
Жиі, “құм сағат” пішінде көрінеді. Нейроплегиялық дәрілермен емдегеннен кейін жойылмайды.	Өте сирек кездеседі. Нейроплегиялық дәрілермен емдегеннен кейін жойылады.
Пальпацияда
Асқазанның пилорикалық бөлімі сезіледі.	Пилорикалық бөлім ешқашан сезілмейді.
Дене салмағы
Тұрақты немесе азаяды.	Қосады, көбінесе жылдам.

Емі: Диагноз қойылғанан соң жасына байланыссыз жедел түрде хирургиялық тәсіл көрсетілген. Пилоростенозды консервативті емдеу дұрыс емес, себебі бала жүдеп, оперативті араласудың нәтижелеріне кері әсер етеді. Емхана хирургінің міндеті науқасты уақытылы ауруханаға жатқызу.