Групповая работа с посттравматическими стрессовыми расстройствами у детей

Некоторые исследователи утверждают, что более 50% всех беженцев страдают от тяжелых симптомов посттравматического стрессового расстройства. Отягчающим стрессовым фактором является длительный период ожидания признания статуса беженца, а также трудности в интеграции в культурную среду принимающей страны .

Общим для пациентов, переживших травму и страдающих от симптомов ПТСР и/или развивших диссоциативное расстройство, является специфическая слабость Эго, которая сегодня рассматривается как психосоматоз ЦНС. Мы знаем, что травма приводит к изменениям в деятельности коры головного мозга: например, у пациента снижается порог возбудимости к определенным триггерам-возбудителям, а физиологическая реакция на стресс проявляется в гипервозбудимости. Поэтому любая терапия травмы должна учитывать эти особенности.

Основной подход к лечению посттравматического стрессового расстройства в психоаналитической школе описан Луизой Реддеман и основывается на трех составляющих: стабилизация –– проработка травматического события -  интеграция. При этом, с усилением тяжести расстройства, возрастает удельный вес фазы стабилизации, во время которой необходимо работать над увеличением внутренних ресурсов пациента и поддерживать психологический механизм расщепления. Еще в большей степени это относится к пострадавшим детям, психические структуры которых находятся в процессе становления и развития. Последствием перенесенной травмы в детском возрасте становится регресс достигнутого уровня функционирования к более ранним стадиям развития, а также социальная изоляция, которые в свою очередь могут привести к хронификации ПТСР.

Остановимся подробнее на содержании 3-х стадий психотерапевтического подхода, описанного Редеманн.

Во время фазы стабилизации пациенты:

• Учатся чувствовать себя более уверенно и воспринимают, какие шаги для этого необходимы;

• Получают знания и информацию о том, к каким последствиям приводит травма в человеке;

• Все психические механизмы преодоления травмы воспринимаются полезными, даже если они отягощают жизнь пациента. Наиболее частыми являются диссоциация и расщепление;

• Все ресурсы, которые находятся в распоряжении пациента, систематически развиваются и усиливаются;

• Упражняются в восприятии аффектов и их регулировании;

• Контролируемое обхождение с травмирующим материалом, до тех пор, пока он не проработан; так пациентам рекомендуют использовать своеобразное сознательное вытеснение, когда травмирующие воспоминания помещаются в некий воображаемый контейнер;

• Вызванные травмой искажения в восприятии личности терапевта немедленно называются и корригируются.

Проработка травмы

После создания стабильного базиса, можно постепенно подходить к обсуждению травмы и ее проработке. Чувства страха, паники, беспомощности и бессилия могут переживаться сильнее, чем во время травмирующего события, поскольку в прошлом они подвергались диссоциации. Это необходимо учитывать в работе и допускать только контролированную и дозированную диссоциацию. Проработка травмы возможна при условии интеграции когниции, аффекта, телесного переживания и опыта действий в ситуации. Это приводит к тому, что травмирующие состояния (интрузии) превращаются в воспоминания, что несет с собой облегчение для пациентов.

Фаза интеграции проходит через длительный этап принятия происшедшего и его последствий для человека. Наверное, наиболее тяжелым заданием этой фазы является преодоления чувства стыда и упреков к самому себе. Как правило, появляются мысли «я должен был поступить тогда по-другому». Тяжело принять факт, что жизнь такая, как она есть, и человеку легче чувствовать себя виноватым, чем признать собственную беспомощность и бессилие.

С моей точки зрения, группа позволяет оказывать эффективную помощь пациентам, пережившим травму, в особенности, если речь идет о детях.

1. Безопасное место, как от внешних, так и от внутренних опасностей, помогает накоплению внутренних ресурсов

2. Дети играют вместе, предоставляя «сцену» друг другу, тем самым помогая «оживить» внутреннюю драму и найти новые способы ее решения

3. Возможность овладеть внутренними переживаниями, приобрести чувство уверенности, получить поддержку от сверстников

4. Снижение чувства одиночества и собственного бессилия

Лечение посттравматического стрессового расстройства у детей.

Несколько слов об участниках. В группе было 4 детей. Один мальчик потерял своего отца, который был убит в его присутствии. Двое других участников – брат и сестра – были вынуждены стать свидетелями того, как их мать была зверски избита неизвестными мужчинами. Еще один мальчик был также свидетелем того, как его отец, а потом и мать, были избиты и к началу группы жил в напряженном ожидании встречи с отцом и тревожился за его жизнь. Все дети жаловались на те, или иные симптомы: головные боли, бессонницу и кошмары, избегание ситуаций, напоминающие травматическую, гипервозбудимость, плохое поведение в школе и снижение концентрации внимания.

Иван. «Я принес с собой игрушки: симбиотика и огнеметателя (показывает мне двух монстров из детских мультфильмов).

Остальные дети рисуют. Иван предлагает мне выбрать себе одного из двух монстров и начать игру. Я оставляю выбор за ним, и мне достается симбиотик. Он сильный и злой. Монстры, по задумке Ивана, должны бороться и убивать друг друга. Однако, по словам Ивана, у огнеметателя нет шансов на победу.

Я решаю, что это подходящий момент для моей интервенции.

А.: «Мы должны помочь огнеметателю стать сильнее, чтобы он смог победить монстра».

Иван рассказывает историю возникновения симбиотика. «В прошлом он убил спайдермена, завладев его телом и превратив его в злого монстра».

Иван соглашается со мной и предлагает провести схватку через 2 дня. В это время огнеметатель должен тренироваться и готовиться к сражению. Изображая огнеметателя, Иван тренируется, поднимая подушки и наращивая мускулы. После этого начинается сражение с Симбиотиком. Он силен, но огнеметателю все-таки удается победить. Побежденный симбиотик превращается в юношу. Он снова стал спайдерменом, который был порабощен Симбиотиком. Теперь он снова свободен. Однако он неожиданно превращается обратно в монстра. Огнеметатель побеждает его во второй раз и теперь Симбиотик окончательно проигрывает и превращается в юношу.

Иван оставляет монстров и идет к другим детям играть в Мемори. Потом все вместе начинают строить дом из поролоновых блоков и подушек. Дети просят меня накрыть их сверху одеялами. По их словам они там в безопасности.

Проанализируем ситуацию. Ребенок использует группу для того, чтобы приоткрыть нам свой внутренний мир, в котором разыгрывается драма смертельного противостояния монстров. В этой схватке Зло сильнее и Добро обречено на уничтожение. Эта внутренняя фантазма сопровождается бессознательным напряжением, чувством страха и беспомощности. После того как сцена ожила, наступает момент для психотерапевтической интервенции.

Посмотрим на сцену битвы с точки зрения разных психических уровней, которые она может отображать. Во-первых, речь может идти о конкретном разыгрывании пережитой травмы. Иван был свидетелем убийства отца, и представленная сцена может быть повторением содержания  травмирующего события. На другом уровне, монстры могут быть расщепленными частями внутреннего мира ребенка и являться результатом перенесенной травмы. С этой точки зрения, мы вправе говорить о примитивной психической защите, направленной на совладание с деструктивностью и параноидными страхами. Разыгрывая схватку монстров, ребенок, будучи ее режиссером, старается взять активный контроль над внутренней травмой и тем самым защититься от невыносимого чувства беспомощности. Мы также можем рассматривать происходящее в контексте группы, которая в данный момент может воспринимать ведущего как преследователя (Симбиотика).

Возвращаясь к теоретическим основам, сформулированным Реддеманн, основной задачей психотерапии травмы, является стабилизация душевного мира пациента. Эта задача, как мы уже говорили, может быть достигнута благодаря повышению чувства собственной уверенности ребенка, ощущения контроля над своими эмоциями, надеждой на хороший исход. Поэтому в представленном мной случае, интерпретация расщепления или установление взаимосвязи разыгранной сцены с травмирующим событием были бы непродуктивны, а возможно и вредны. Предложив Ивану подумать над тем, как помочь победить злого монстра, я преследовал несколько терапевтических целей. Во-первых, передать чувство надежды того, что Зло можно победить и добро имеет шанс на жизнь. Во-вторых, используя детскую спонтанную потребность в визуализации, приобрести внутренних помощников Я и поискать творческие стратегии преодоления травмы. И, наконец, в-третьих, провести четкое разделение между мной и фигурой преследователя. Таким образом, мы противостоим нежелательной регрессии пациента, которая, скорее всего, приведет к повторной ретравматизации и переживанию ребенком чувства беспомощности, что в свою очередь только усилит симптоматику. С моей точки зрения, в представленном случае все поставленные терапевтические задачи были достигнуты, что положительно сказалось и на динамике группы в целом.

В заключении, хочу вернуться к психоаналитическому пониманию травмы, которое дает нам возможность понимать страдания наших пациентов и оказывать им эффективную помощь. В своей работе «Травма и ощущение времени» (Gutwinski-Jeggle, 1992) Гуттвински-Егле, опираясь на работы Фройда, Винникота и Биона, описывает взаимосвязь травмы, мышления и способности переживать время. Первая мысль или психическое представление появляется у маленького ребенка в момент, когда он переживает отсутствие горячо любимого и утраченного объекта. Эта мысль означает «хороший Объект не здесь» и она возникает только при условии достаточного опыта длительных, приносящих реальное удовлетворение отношений с этим объектом. Таким образом, формируются первая психическая структура и категория времени, позволяющие выносить страх и боль утраты в надежде на удовлетворение в будущем. В мышлении человека появляются прошлое, настоящее и будущее, поскольку он в состоянии вспомнить об опыте реального удовлетворения и вызвать в воображении его мысленный образ. Что же происходит в случае травматизации? Опыт травмы, по словам Винникота (Winnicott, 1991), продолжает существовать в психике в таком виде, как если бы он был полностью исключен из Сознательного. Сегодня мы знаем (Fischer & Riedesser, 2009), что основой этого служат нейрологические процессы, протекающие в амигдале и гипокампусе. Этот психический механизм помогает защититься от пережитого в прошлом опыта катастрофы, который ощущался как непереносимый. Пострадавший ведет себя таким образом, как будто катастрофа, которая произошла в прошлом, продолжает угрожать ему в будущем. Поскольку этот катастрофический опыт не может быть пережит, продуман и осмыслен, он существует вне времени, он не может стать прошлым и забыться. Гнетущий страх не может быть прожит как такой, который имеет начало и конец. Психика травматизированного человека знает только чистую угрозу и бесконечное страдание.

Чтобы помочь таким пациентам и облегчить их боль, психотерапевт должен вооружиться терпением и долгое время работать над восстановлением внутренних ресурсов пациента в надежде, что когда-нибудь настанет момент, когда тот будет готов вспомнить, пережить и осознать свой травмирующий опыт, что станет началом излечения и интеграции его личности.