3.2. Зміст теми

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Визначення
Центральний рак легені	Це пухлина легені, яка походить з епітелію бронхів: головних, дольових, сегментарних, субсегментарних
Периферичний рак легені	Це пухлина легені, що походить з епітелію бронхів, які розташовані дистальніше субсегментарних бронхів
Рак Пенкоста	Це різновид периферичного раку, який локалізується у верхівковому сегменті легені. Клініко-рентгенологічний синдром, який характеризується експансивно-інфільтративним ростом в усіх напрямках, деструкцією задніх відрізків І-ІІІ ребер і 6-7 шийних хребців, плечового сплетіння, симпатичного нерва. Клінічно проявляється сильним болем в плечовому суглобі, плечі, надпліччі, обмеженням рухомості верхніх кінцівок
Медіастінальний рак легені	Це атипова форма захворювання. Клінічно і рентгенологічно характеризується синдромом пухлинного ураження середостіння, яке випереджає ріст первинної пухлини
Дрібноклітинний рак легені	Гістологічна форма пухлини легені, яка характеризується високим метастатичним потенціалом та відносно високою чутливістю до хіміопроменевого лікування
Недрібноклітин-ний рак легені	Це термін, який поєднує деякі гістологічні форми злоякісних пухлин легені: плоскоклітинний, крупноклітинний та аденокарциному. Характеризується низькою чутливістю до хіміопроменевої терапії в порівнянні з дрібноклітинним раком легені
Карциноїд	Це пухлина, яка походить із нейроендокринних клітин АРUD-системи. У 5-7% випадків супроводжується карциноїдним синдромом
Синдром Марі-Бомбергера	Паранеопластичний синдром, який проявляється потовщенням і склерозом довгих трубчастих кісток, особливо гомілок, за рахунок субперіостального розвитку кісткової тканини. Він обумовлений гормональною та аутоімунною діяльністю пухлини
Типова пульмон-ектомія	Хірургічне втручання, яке застосовується для радикального оперативного лікування раку легені. Видаляють легеню з обов’язковим виконанням системної лімфодисекції регіонарних лімфатичних вузлів кореня легені та середостіння
Ендобронхіальна брахітерапія	Різновид променевої терапії, при якому радіоактивний елемент під час лікування знаходиться у порожнині ураженого пухлиною бронха

Етіологія. Фактори ризику: паління тютюну, іонізуюче випромінення, професійні негативні фактори (їх зазнають працівники картонних фабрик, алюмінієвої, гумової, текстильної, газової галузей промисловості; коксування вугілля, виплавка заліза та сталі). Забруднення зовнішнього середовища (поліциклічні вуглеводороди, бензпірен, асбест, арсен та його сполуки, сполуки хрому та нікелю, гірчичний газ, кам’яновугільні смоли та інші). Фактори внутрішнього середовища (порушення обміну речовин та його особливості, порушення ендокринної діяльності, внутрішня диспозиція, порушення імунітету, інволютивні процеси, генетична схильність).

Передракові захворювання: хронічні неспецифічні захворювання легені (хронічний бронхіт, пневмосклероз, хронічна пневмонія, бронхоектатична хвороба), хронічний туберкульоз. Доброякісні пухлини: 1. Епітеліальні (аденоми та папіломи бронхів), карциноїд бронха. 2. Мезенхімальні варіанти судинних пухлин (каверноми, капілярні ангіоми, гемангіоендотеліома та періцитома); сполучнотканинні (фіброма, ліпома), хондрома, лейоміома та інші. 3. Неврогенні (невринома, нейрофіброма). 4. Вроджені – гамартома, тератома.

У випадку діагностики передракового захворювання легень лікар-терапевт або пульмонолог повинен такого хворого поставити на диспансерний облік за Ф-30 і призначити спеціальне лікування виявленого захворювання. Надалі необхідно проводити періодичні профілактичні огляди 4 або 3 рази на рік (відповідно діючого наказу МОЗ). Хворі з хронічними запальними процесами потребують періодичного консервативного лікування з метою профілактики переродження в злоякісну пухлину. Таким хворим необхідно проводити онкопрофогляд 2-3 рази на рік, не знімаючи з диспансерного обліку. З метою профілактики раку легень хворих з довгоіснуючими хронічними гнійними процесами (абсцес легень, бронхоектатична хвороба, кавернозний туберкульоз) і з доброякісними пухлинами необхідно направляти в стаціонар для хірургічного лікування. Після проведеного радикального оперативного лікування хворі спостерігаються впродовж року і тільки через рік, після ретельного обстеження, знімаються з диспансерного обліку.

Патологічна анатомя. Форми росту.

• Центральна форма раку легенів виникає в крупних бронхах (головному, проміжному, частковому, сегментарному і субсегментарному).

• Периферична форма раку легень розвивається з епітелію дрібніших брон­хів або локалізується в паренхімі легені.

• Екзофітний (ендобронхіальний) рак росте в просвіт бронха.

• Ендофітний (перибронхіальний) рак росте інфільтративно по стінці бронха.

• Перібронхіальний (розгалужений) рак характеризується муфтоподібним перібронхіальним ростом пухлини довкола бронхів. На практиці частіше спостерігають змішаний характер росту пухлини з переважанням того чи іншого компонента.

Локалізація. Пухлина з однаковою частотою розвивається в правій та лівій легені. В основної маси хворих вона уражає крупні бронхи. Рак, що уражає головні, часткові або сегментарні бронхи, називають центральним. За даними більшості авторів, центральний рак зустрічається значно частіше і складає до 80% спостережень. Периферичний рак складає близько 20% всіх злоякісних пухлин легень. Пухлина частіше розташовується у верхній частці, в бонху 3 сегменту. В нижній частці злоякісне новоутворення частіше виникає в 6 (верхівковому) сегменті.

Гістологічна класифікація пухлин легенів

А. Дисплазії: Преінвазивний рак (carcinoma in situ).

Б. Злоякісні: 1. Плоскоклітинний рак (епідермоїдний) – 40%.

2. Дрібноклітинний рак (20-25%).

3. Аденокарцинома (15-20%).

4. Крупноклітинний рак (10-15%).

5. Залозисто-плоскоклітинний рак (1,5%).

6. Карциноїдна пухлина (1%).

7. Рак бронхіальних залоз.

8. Інші раки.

Найбільш агресивний перебіг має дрібноклітинна форма раку. Останній належить до пухлин нейроендокринної дифузної системи.

Розповсюдження РЛ відбувається інфільтративним ростом; лімфогенним, гематогенним та імплантаційним бронхогенним метастазу-ваннями; також зустрічаються змішані шляхи розповсюдження пухлини. Центральний рак рано розповсюджується ростом на прилеглі органи та структури (стравохід, артерії, вени, хребет, серце та інші). Метастази (як регіонарні, так і віддалені) виникають рано (в контралатеральній легені, печінці, кістках, мозку, наднирниках, нирках тощо).

Клінічна класифікація TNM (ВООЗ, 6-те видання, 2002 р.)

T – розмір та ступінь місцевого поширення первинної пухлини;

N – характеристика стану регіонарних лімфатичних вузлів (відсутність або наявність метастазів, ступінь їхнього ураження);

М – наявність або відсутність віддалених метастазів.

G – Ступінь диференціації клітинних елементів.

Характеристику символів TNM G та групування за стадіями студенти повинні вивчити за підручником з онкології.

Клініка. Клініко-анатомічна класифікація раку легені А.І. Савицького:

I. Центральний рак: III. Атипові форми:

1. Ендробронхіальний рак. 1. Медіастінальна.

2. Перібронхіальний рак. 2. Карциноматоз легень.

3. Розгалужений рак. 3. Кісткова.

II. Периферичний рак: 4. Мозкова або церебральна.

1. Пневмонієподібний рак 5. Серцево-судинна.

(бронхіолоальвеолярний рак). 6. Шлунково-кишкова.

2. Рак верхівки легень 7. Печінкова.

(синдром Пенкоста). 8. Ниркова.

3. Шаровидний рак.

Рак легені не має специфічних симптомів, тобто патогномонічні симптоми раку легені відсутні. Часто пухлина буває значно поширена, протікаючи безсимптомно. Перші симптоми обумовлені місцевим впливом центрально розташованої пухлини та запальним процесом в легеневій тканині. Ці симптоми неспецифічні, але вони примушують хворих звернутись до лікаря і провести дослідження. До перших симптомів належать місцеві симптоми: кашель, кровохаркання, біль в грудній клітці, задишка.

Місцеві симптоми при периферичному раку легені менше виражені, оскільки пухлина уражає бронхи малого калібру і розташована далі від життєво важливих органів. В зв’язку з цим периферичне новоутворення протікає без клінічних симптомів і розпізнаєтья пізно. Біль в грудях частіше з’являється при локалізації пухлини в плащовій зоні легені при проростанні плеври або грудної стінки. Кровохаркання, кашель та задишка також не є ранніми симптомами при такій локалізації раку. Кашель з’являється відносно пізно і розвивається після проростання або стиснення сусіднього крупного бронху. Метастазування при периферичному раку легень настає рідше і пізніше, ніж при центральному.

В процесі розвитку пухлини виникають вторинні симптоми: підвищення температури тіла, компресійні синдроми, парез зворотнього нерва, дисфагія, стравохідно-бронхіальна нориця, пухлинний плеврит ті інші. В більш пізньому періоді з’являються об’єктивні симптоми, такі як блідість, ціаноз, сірий колір шкіри, збільшення лімфатичних вузлів, відставання половини грудної клітки в акті дихання. Ураження діафрагмального нерва призводить до паралічу діафрагми, посилення задишки і серцевих порушень. Стиснення страховоду сприяє дисфагії. Компресія верхньої порожнистої вени призводить до ціанозу, набряклості обличчя і верхніх кінцівок, набухання вен шиї і плечового поясу. Лімфогенне метастазування призводить до збільшення периферичних лімфатичних вузлів (шийних, надключичних). З’являється гнійне харкотиння, кровотеча, підвищена температура тіла, “малинове желе” як результат деструкції пухлини. Кахексія, головний біль розвиваються за рахунок метастазів в головному мозку. Збільшення печінки і ураження нирок також обумовлені метастазуванням.

Діагностика. Спочатку застосовуються обов’язкові методи обстеження: анамнез; об’єктивне обстеження (пальпація, перкусія, аускультація); лабора-торні (ЗАК, ЗАС, дослідження мокротиння на БК, онкомаркери); інструментальні (рентгеноскопія, рентгенографія органів грудної клітки в трьох проекціях, фібробронхоскопія з біопсією, УЗД органів черевної порожнини); морфологічне дослідження (цитологічне, гістологічне).

Спеціальні методи дослідження: КТ, МРТ, ПЕТ, ангіографія, радіоізотопна остеосцинтіграфія, трансторакальна пункція, трансбронхіальна пункція, торакоскопія, медіастіноскопія, парастернальна діагностична торакотомія.

Диференційний діагноз: гостра пневмонія, хронічна пневмонія, хронічний абсцес, вогнищеві та сегментарні пневмосклерози, цироз середньої долі легень, бронхоектатична хвороба, туберкульоз легень, кіста легені, туберкулома, актиномікоз, мезотеліома, доброякісні пухлини легень і бронхів та інші.

Ускладнення: запальний процес, кровотеча, канцероматозний плеврит, пневмоторакс, емпієма плеври, масивний ателектаз, тромбоемболія легеневих артерій.

Паранеопластичні синдроми виникають різноманітні (системні, шкірні, гематологічні, неврологічні, ендокринні або метаболічні, ниркові та інші) і бувають у 10-20% хворих на недрібноклітинний рак легенів. Їх поява пов’язана з тим, що пухлинні клітини продукують різні біологічно активні речовини: гормони та антигени, що мають здатність спричиняти відповідні гормональні або аутоімунні реакції в різних органах та тканинах.

Лікування. Вибір лікарської тактики залежить від морфологічної форми пухлини, локалізації процесу та стадії розвитку новоутворення. Використовують хірургічний, променевий, хіміотерапевтичний та комбінований методи.

Радикальні хірургічні втручання: лоб-, білоб- та пульмонектомії. Обо-в’язково проводиться лімфоаденектомія, показаннями до неї є І, ІІ та ІІІ-а стадії захворювання. Нерідко виконуються комбінована або розширена операції. Паліативні операції не рекомендуються. При ІІІ-Б стадії пропонується консервативна терапія.

Хіміотерапія може використовуватись як самостійний метод або в комбінації з ТГТ та хірургічним методом. Хіміотерапевтичні препарати, які використовують для лікування раку легені: цисплатін, карбоплатін, паклітаксел, етопозід, вінорельбін, доксорубіцин, циклофосфамід, метотрексат, гемзар. Хіміотерапевтичне лікування проводиться стандартними схемами, до яких входять 3-4 препарати. Виконують 4-6 циклів введення препаратів.

Променева терапія проводиться як самостійно, так і в комбінації з іншими методами (ад’ювантна терапія). Використовують дрібно-протяжний курс лікування.

І стадія: хірургічне (лоб- або білобектомія). При протипоказаннях до операції проводять хіміопроменеве лікування.

ІІ стадія: хірургічне втручання (лоб- або білобектомія, пульмонектомія), при наявності метастазів в лімфатичних вузлах кореня легені – післяопераційна телегамматерапія (СОД-40Гр), при дрібноклітинних формах – хіміопроменеве лікування. При протипоказаннях до операції – хіміопроменеве лікування.

ІІІ стадія: хірургічне (пульмонектомія) + післяопераційне опромінення і поліхіміотерапія. При протипоказаннях до операції – хіміопроменеве лікування.

ІV стадія: симптоматичне лікування.

Результати лікування і прогноз. Результати радикального хірургічного лікування хворих на рак легені в першу чергу визначаються ступенем поширеності пухлинного процесу і гістологічною формою карциноми. Після хірургічного лікування хворих на рак легені I стадії п'ятирічне виживання складає близько 65%, а медіана виживаності – 8 років. При недрібноклітинному раку легені II стадії п'ятирічний термін спостереження переживають 41% хворих, при ІІ Б стадії, яка відзначається у 30-40% оперованих хворих, п'ятирічне виживання не перевищує 15%, а при ІІІ Б стадії воно складає 5%.

Моніторинг. Диспансерізація хворих після радикального лікування проводиться: через місяць після операції, потім перший рік – кожні 3 місяці, другий та третій рік – кожні півроку, в подальшому – 1 раз на рік. Під час відвідування або госпіталізації хворим показане комплексне пульмонологічне обстеження, яке включає фізікальне, рентгенологічне, бронхологічне, цитологічне обстеження, дослідження функції зовнішнього дихання.

3.3. Рекомендована література

Основна:

1. Білинський Б.Т. Онкологія. – Львів, 2002. – 274 с.

2. Болюх Б.А. «Клінічна онкологія». -Вінниця. –ДП «ДКФ». -2012. -704 с.

3. Бондарь Г.В., Антіпова С.В. Вибрані лекції з клінічної онкології. – Луганськ, 2009. – 560 с.

4. Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Колбанов К.И. Злокачественные опухоли легкого. Онкология. Национальное руководство. – Москва. «Геотар-Медиа». – 2008. – С. 631-648.

5. Шевченко А.І., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкологія. (Елек-тронний підручник). – Запоріжжя.: ЗДМУ. – 2009. – 309 с.

6. Щепотін І.Б. Онкологія. – Київ, 2006. – 495 с.

Додаткова:

1. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак лёгкого.Москва, 1994. – 216 с.

2. Вагнер Р.И., Барчук А.С., Блинов Н.Н. Диагностика рака лёг­кого в

поликлинических условиях. – Москва, 1986. – 128 с.

3. Переводчикова Н.И., Бычков М.П. Мелкоклеточный рак лёгкого.

– Москва, 1984. – 160 с.

4. Стариков В.И., Трунов Г.В. Рак лёгкого. – Харьков, 2002. – 212 с.

5. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология. – Москва, 2000.

– 597 с.

6. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология.

– Москва, 2006. – 700 с.