Осложнения при консервативном лечении врожденного вывиха бедра

Студенты должны знать, что основным и самым тяжелым осложне­нием врожденного вывиха бедра являются дистрофические процессы в головке бедренной кости, в этиологии которых ведущая роль принадле­жит нарушенному кровообращению, вызванному или нефизиологичным положением нижних конечностей (сгибание ножек и отведение в тазобедренных суставах до 90°), или спазмом сосудов вследствие раздражения нервно-вегетативных рецепторов. Клинические проявления: нарушено кровообращение головки бедренной кости, отмечается болевая реакция и рефлекторная болевая контрактура конечности, возможен отек в паховой области и внутренней поверхности бедра, иногда даже отмечается повышение температуры тела до 38°С. Обязательно рентгенологическое исследование. Лечение должно быть направлено на улучшение отведения бедер. Показаны сухое тепло, электрофорез с новокаином, внутримышеч­ное введение новокаина, массаж, внутрь - никотиновая кислота.

Другое, не столь грозное, осложнение - образование вальгусных де­формаций в области коленных суставов, особенно при наличии у ребен­ка рахита.

Значительно реже наблюдаются асептические некрозы, которые по­являются не во время лечения, а спустя 3-4 года после его окончания. Возникновение этих некрозов объясняют скручиванием головки бедра кпереди, которое производит такое давление на суставную капсулу, что при большой нагрузке наступает облитерация сосудов. Различают три ти­па асептического некроза головки бедра при вывихах.

• В самых благоприятных случаях по медиальному краю головки возникает более или менее глубокая борозда, которая в случае рано на­чатого лечения довольно быстро перестает быть видимой на рентгено­грамме.

• Некроз всей головки без повреждения эпифизарного хряща и без задержки роста эпифиза.

• Некроз головки с повреждением эпифизарного хряща. Студент должен знать, что лечение рентгенологически выявленных дистрофических процессов в головке бедра длится годами и чаще всего но приводит к восстановлению нормальной формы ядра окостенения го­ловки. Наиболее распространенными способами лечения являются:

длительная разгрузка сустава до возможного восстановления го­ловки;

• физиотерапевтическое лечение: электрофорез с йодистым кали­ем, витамин Bi₂.

Оперативные методы лечения врожденного вывиха бедра

Студент должен знать, что к оперативному лечению, являющемуся большой и очень сложной проблемой, приходится прибегать при запущен­ных формах врожденного вывиха бедра при позднем выявлении процесса (возраст ребенка старше 4 лет). Даже у детей 3-4 лет лечение врожден­ного вывиха надо начинать с постепенного закрытого вправления при по­мощи этапных гипсовых повязок и только при неудачах прибегать к опе­рации. -Все операции при врожденном вывихе бедра можно разделить на следующие группы.

- Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной впадины по методу Ф.Р. Богданова и с последующей капсулярной артропластикой по методу Кодивилла-Колонна.

- Сочетание открытого вправления и реконструктивных операций. Обычно это остеотомия бедренной кости, позволяющая устранить анте-торсию бедра. Отломки фиксируются металлическим гвоздем.

- Реконструктивные операции на основании подвздошной кости -надацетабулярная остеотомия, предложенная в 50-х годах Хиари, Солтером, Дега. Эти операции применяются при неустраненных или прогрес­сирующих подвывихах, при невысоких вывихах, при недостаточно сфор­мированной крыше вертлужной впадины.

- Паллиативные операции - эти операции проводятся в основном у взрослых (низведение большого вертела - операция Во-Лями), создание навеса по Кенигу, бифуркация по Лоренцу, остеотомия бедренной кости по Шанцу на уровне нижней границы таза с отведением бедра. Образую­щаяся вилка упирается в место бывшей впадины. В настоящее время эти операции практически не применяются.

Открытое вправление врожденного вывиха бедра

Показаниями к открытому вправлению могут являться:

- высокое смещение головки бедра;

- уплощение вертлужной впадины;

- патологическая антеторсия;

- сужение перешейка капсулы, интерпозиция лимбуса, выявленные при артрографии.

Операция сводится к следующему:

- вскрытие суставной капсулы и ее частичное иссечение;

- очищение вертлужной впадины от мягких тканей;

- моделирование, углубление, формирование вертлужной впадины окончатыми и шаровыми фрезами;

- использование растянутой капсулы для покрытия головки бедра перед вправлением ее в углубленную вертлужную впадину - капсулярная артропластика по способу Кодивилла-Колонна.

Надвертлужная остеотомия таза

Показаниями к этой внесуставной операции являются:

- остаточный подвывих бедра;

- резко скошенная крыша вертлужной впадины;

- возраст детей 8-14 лет.

Операция сводится к следующему:

горизонтальное рассечение тела подвздошной кости над верт­лужной впадиной;

- смещение кнаружи проксимального фрагмента подвздошной кости;

- отведение бедра;

- головка, находящаяся на уровне вертлужной впадины, при отве­дении бедра смещается вместе с дистальной частью подвздошной кости II впадиной кнутри и становится покрытой смещенным кнаружи прокси­мальным фрагментом подвздошной кости;

- в положении отведения бедра накладывается гипсовая кокситная повязка с палкой-распоркой на неоперированное бедро на срок около 2 месяцев.

Оперативное устранение патологической антеторсии производится подвертельной поперечной остеотомией бедренной кости с последующей фиксацией металлическими конструкциями. Заградничек производит межвертельную косую остеотомию бедренной кости. Эта операция произво­дится при антеторсии, превышающей 45°.

Студент должен знать, что операции открытого вправления вывиха бедра и надвертлужной остеотомии таза возможны только при нахожде­нии головки бедра на уровне вертлужной впадины, что может быть достигнуто при вывихе бедра скелетным вытяжением за конечность. Это позволяет низвести головку до уровня вертлужной впадины.

Студент должен знать, что перечисленные паллиативные операции при врожденном вывихе бедра в настоящее время практически не приме­няются.

Послеоперационные осложнения: послеоперационный шок;

- нагноение раны;

остеомиелит головки бедренной кости;

- релаксация головки бедренной кости;

- парезы и параличи периферических нервов;

- при открытом вправлении вывиха бедра возможны переломы вертлужной впадины, протрузия головки в полость таза, переломы шейки бедренной кости.

При разборе этой части темы студенты рассказывают о применяе­мых в настоящее время оперативных методах лечения, пользуясь учебны­ми таблицами по врожденному вывиху бедра и набором учебных рентге­нограмм.

Заканчивая изучение раздела "Лечение врожденных вывихов бедра", студент должен знать, что после окончания лечения вывиха (как при консервативном методе, так и при оперативном) необходимо делать рентге­нограммы один раз в год, а затем через каждые 2 года.

Заканчивая разбор данной темы, студент должен четко представлять, как с возрастом ребенка усложняются методы лечения, удлиняются сроки их применения и резко падает результативность этого лечения.