Диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше года

При разборе этой части занятия студент должен знать, что запозда­лая диагностика врожденного вывиха бедра связана или с тем, что ребе­нок не был осмотрен ортопедом или знающим педиатром в положенные сроки, или с тем, что он был осмотрен, но врожденная деформация не была выявлена своевременно из-за плохого, невнимательного осмотра или из-за отсутствия у врача, осматривающего ребенка, необходимых зна­ний и умений. Студент должен знать, что у детей старше года диагностика врожденного вывиха бедра не представляет больших затруднений, ибо к этому возрасту диспластические изменения или предвывих прогресси­руют и переходят в вывих.

• Клинические симптомы.

1. Позднее начало ходьбы, хотя симптом этот не абсолютный и ча­ще встречается при двустороннем вывихе, когда дети делают первые ша-111 в 14-15 месяцев.

2. Характерная походка: неустойчивость, хромота при односторон­нем вывихе, переваливающаяся "утиная" походка при двустороннем вывихе.

3. Болевых ощущений ребенок не испытывает, остается веселым и может целый день проводить на ногах, но может жаловаться на боли и ногах и быструю утомляемость, иногда часто просится на руки. Часть симптомов, характерных для ранней диагностики, проявляется более ярко.

4. Положение наружной ротации вывихнутой конечности, что видно не только во время сна, но и во время ходьбы.

5. Относительное укорочение конечности на стороне вывиха, при отсутствии абсолютного укорочения (длину конечности измеряют санти­метровой лентой).

6. Расположение верхушки большого вертела выше линии Розер-Нелатона.

7. Ограничение отведения бедра на стороне вывиха.

8. Увеличение амплитуды ротационных движений на стороне выви­ха - симптом Шассиньяка.

9. Симптом Дюшоитрсна - при положении ребенка на спине с вы­тянутыми ногами при давлении на пяточную область определяется под­вижность ноги по оси и ее смещение вверх.

10. Симптом низведения бедра - при положении на спине с вытяну­тыми ногами и фиксированным одной рукой тазом второй рукой потяги­вают за нижнюю треть бедра и наблюдают за низведением большого вер­тела.

11. При ощупывании скарповского треугольника кнутри от сосудис­того пучка при врожденном вывихе бедра головка определяться не будет.

12. Симптом неисчезающего пульса. При надавливании на бедренную артерию под пупартовой связкой у здорового ребенка пульс на пери­ферических сосудах конечности исчезает вследствие прижатия бедрен­ной артерии к плотной бедренной головке, так как головка, находясь в вертлужной впадине, прощупывается на уровне пульсации бедренной артерии. При врожденном вывихе, когда головка смещена кнаружи, бедренная артерия при надавливании погружается в мягкие ткани, поэтому пульс на периферических сосудах конечности не исчезает. -13. Увеличенный поясничный лордоз - гиперлордоз. Он связан с на­клоном таза вперед вследствие смешения центра тяжести тела кпереди.

14. Симптом Тренделенбурга-Дюшенна классический признак сформированного вывиха бедра, отражает состояние ягодичных мышц конечности, на которой ребенок стоит. При стоянии на обеих ногах и во время ходьбы нагрузка на головку бедра и, соответственно, вертлужную впадину значительно различается, что зависит от перемещения центра тяжести и точки приложения веса тела и от действия на область бедра мышц, которые уравновешивают возникающие моменты сил при каждом изменении центра тяжести.

В зависимости от фазы шага - двуопорное время, время стояния на одной ноге и переноса другой и т.д. - происходит перемещение центра тяжести во фронтальной плоскости таким образом, что при двуопорном периоде он располагается по средней линии тела, а во время стояния на одной ноге смещается от средней линии в сторону переносимой конеч­ности. В норме при стоянии на одной ноге, когда другая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах до 90°, ягодичные мышцы (средняя и малая) напрягаются, и для создания равновесия противоположная поло­вина тела поднимается: отрицательный симптом Тренделенбурга - при­поднятая ягодичная складка. При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра отводящие мышцы бедра (средняя и малая ягодичные мышцы) вследствие их недостаточности не могут удержать таз в правильном по­ложении, и таз под тяжестью туловища опускается па здоровую сторону - положительный симптом Тренделенбурга. Одновременно с тазом в здо­ровую сторону наклоняется и туловище, но ребенок компенсирует этот наклон отклонением грудного и верхне-поясничного отдела позвоночника в противоположную сторону, - возникает компенсаторный сколиоз груд­ного и поясничного отделов.

При разборе клинических симптомов студент также должен знать, как проверить симптом и какими анатомическими и физиологическими изменениями этот симптом обусловлен.

• Рентгенологические снимки.

Приступая к изучению этой части темы, преподаватель должен под­черкнуть, что окончательный диагноз врожденного вывиха бедра у детей старше одного года ставится на основании интерпретации рентгенограмм тазобедренного сустава, что снимок не только подтверждает диагноз и степень вывиха, так как дает представление об изменениях в головке, шейке, вертлужной впадине и ее крыше, но и диктует выбор метода ле­чения.

Различают следующие основные рентгенологические симптомы врож­денного вывиха бедра.

- Запоздалое появление ядра окостенения головки.

- Уменьшенная головка бедренной кости.

- В зависимости от степени вывиха головка смешена по отноше­нию к вертлужной впадине. Различают пять степеней вывиха:

I степень (латеропозиция, предвывих) - головка находится латераль-мо, но на уровне вертлужной впадины. Расстояние d увеличено;

II степень (подвывих) - головка выше горизонтальной линии Келле­ра у верхней части скошенной впадины;

III степень - вся головка над козырьком вертлужной впадины, воз­можно даже образование псевдовпадины;

IV степень - вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости;

V степень - крайне высокое положение головки у верхней части крыла подвздошной кости.

- Линия Шентона нарушена.

- Вертлужная впадина уплощена.

- Крыша вертлужной впадины резко скошена.

- Антеторсия проксимального конца бедренной кости. Чтение рентгенограмм производится студентами самостоятельно (вы-(»в к негатоскопу) с пояснениями преподавателя. После разбора клини­ческих симптомов, рентгенологических признаков врожденного вывиха Недра преподаватель переходит к обоснованию методов лечения на основе изученных клинических и рентгенологических данных в зависимости от возраста ребенка. Преподаватель еще раз акцентирует внимание сту­дентов на том, что диагноз дисплазии тазобедренного сустава должен быть поставлен уже в родильном доме. От времени, когда поставлен диагноз к начато лечение, зависит исход болезни. Прогноз ухудшается в геомет­рической прогрессии с каждым месяцем, а тем более годом, если лечение не производится.

Студент должен четко представлять и знать следующие положения. " Структура кости, форма суставных поверхностей и функция еди­ны и взаимообусловлены.

* Чтобы вертлужная впадина развивалась нормально, исчезла ее патологическая форма и формировалась крыша впадины, чтобы вертлужная впадина приняла форму "уксусной чаши", как ее называли древние лати­няне, головка бедренной кости должна быть постоянно центрирована и вертлужной впадине.

" Чтобы головка бедренной кости была постоянно центрирована и вертлужной впадине, ножкам ребенка нужно придавать положение разведения - положение по Лоренцу: первое, второе, третье.

* Лечение дисплазии тазобедренного сустава и врожденного выви­ха бедра требует соблюдения всех принципов детской ортопедии:

- диагностировать заболевания необходимо с рождения;

- начинать лечение в первые две недели жизни ребенка;

• начало лечения консервативное;

после окончания лечения необходимо динамическое наблюдение.