Диагностика дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра у новорожденных и в первые месяцы жизни ребенка

• Клинические симптомы.

1. Симптом соскальзывания, или "щелчка" (симптом Маркса-Пучтти-Ортолани).

2. Ограничение отведения в тазобедренных суставах,

3. Асимметрия ягодичных складок, складок на бедрах.

4. Наружная ротация ножки, особенно хорошо заметная во время сна ребенка.

5. Укорочение ножки.

6. Большой вертел на стороне вывиха более массивный, выступает под окружающими тканями и располагается выше.

При разборе клинических симптомов студент должен знать, какими приемами проверить каждый симптом и какими анатомическими измене­ниями он вызван.

Симптом соскальзывания, или симптом неустойчивости.

При отведении и одновременном сгибании под углом 90° в тазобед­ренных и коленных суставах нижних конечностей у лежащего на спине ребенка ощущается толчок, перескок. Это вызвано перемещением голов­ки бедренной кости из децентрированного положения в вертлужную впа­дину. Сгибая ноги ребенка в коленных и тазобедренных суставах и отво­дя их, исследующий располагает свои I пальцы на внутренней, а осталь­ные - на наружной поверхности бедра, причем III палец надавливает на большой вертел.

Этот симптом выявляется двояко - производится вправление голов­ки во впадину и ее вывихивание. Вправление бедра происходит при отве­дении ножек, а при приведении ножек к средней линии и их одновре­менном выпрямлении происходит повторное вывихивание головки бедра, сопровождающееся щелчком и вздрагаванием ножки.

Этот симптом может сохраняться в течение первых четырех месяцев жизни ребенка.

Ограничение отведения в тазобедренных суставах.

Положение ребенка на спине, ноги ребенка сгибают под углом 90° в коленных и тазобедренных суставах и отводят. Положение рук врача такое же, как указано в описании предыдущего симптома. В норме у де­тей первых месяцев жизни отведение составляет 85-90°. Если отведение ограничено и невозможно больше 75°, возникает подозрение на патоло­гию в тазобедренном суставе. Резкое ограничение отведения наблюдается при сформированном вывихе, незначительное - при дисплазии тазобед­ренного сустава.

Студент должен знать, что у новорожденных возможна физиологи­ческая ригидность мышц, но она не бывает постоянной, и в определенные моменты бедро удается отвести, чего не бывает при дисплазии и врож­денном вывихе.

Асимметрия складок на бедре.

На передней поверхности бедра в норме имеются три складки - па­ховая в верхней трети, аддукторная в средней трети и надколенная и нижней трети. На задней поверхности бедра имеется ягодичная складка и подколенная складка. При дисплазии тазобедренного сустава или при вывихе складки могут располагаться на различном уровне, иметь различ­ную степень глубины, отмечается неодинаковое их число.

Наружная ротация ножки на стороне вывиха. Этот симптом хорошо заметен во время сна ребенка и на него часто обращает внимание мать. Симптом зависит от антеторсии бедра.

Укорочение нижней конечности.

Ноги ребенка сгибают в колейных и тазобедренных суставах, стопы располагают на одном уровне, по различному уровню расположения ко­ленных суставов можно судить о разнице в длине ног. Этот симптом встречается редко и только при высоких вывихах бедер.

Область большого вертела на стороне вывиха более массивная.

Симптом определяется при симметричном осмотре наружных по­верхностей бедер и встречается при подвывихе или вывихе, когда головка бедра теряет контакт с вертлужной впадиной и проксимальный конец бедра находится в латеропозиции.

• Рентгенологические симптомы.

Следует подчеркнуть, что метод рентгенографии является обязатель­ным для уточнения патологии при подозрении на дисплазию или вывих тазобедренного сустава. Однако рентгенодиагностика врожденной пато­логии у детей первых месяцев жизни может быть затруднена из-за того, что скелет у них еще частично состоит из хрящевой ткани, а тень кост­ной основы, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соотношении между суставной головкой и вертлужной впадиной. У новорожденных отсутствуют ядра окостенения головок бедра, вы­сота головки бедра равна ширине шейки бедра, вертлужная впадина яв­ляется хрящевой и не дает контрастной тени, а при чтении рентгено­грамм особое значение придается состоянию верхнего края вертлужной впадины и расположению хрящевой головки - насколько она латеральнее и выше своего нормального положения.

Студент должен знать, что как таз новорожденного, так и таз детей более старшего возраста на рентгенограммах не представляет единое целое, а состоит из отдельных костей, его образующих. Такая рентгеноло­гическая картина объясняется тем, что таз и проксимальный отдел бед­ренной кости ребенка первых дней жизни, а также первых месяцев жиз­ни имеют много хрящевых элементов. Слияние ядер окостенения лобко­вых и седалищных костей начинается с 5-6 лет. Y-образные хрящи оста­ются неокостеневшими до 12-15 лет.

Вертлужная впадина у детей первых месяцев жизни состоит из двух основных частей:

верхняя - тело подвздошной кости;

нижняя - тела лобковой и седалищной костей.

Эти тела соединяются между собой с помощью Y-образного хряща, их ветви наподобие клешни образуют запирательное отверстие.

Рентгенологическими характеристиками вертлужной впадины могут быть такие показатели, как форма крыши вертлужной впадины и ацетабулярный угол.

Студент должен помнить, что начиная с 4-месячного возраста, а бо­лее отчетливо у годовалого ребенка, и в дальнейшем до полного окосте­нения может наблюдаться волнистость контуров вертлужной впадины как результат неравномерного окостенения основного слоя хряща, участ­вующего в росте кости. Вертлужная впадина окончательно формируется к 16 годам (наступает синостоз).

Головка бедра. У ребенка первых месяцев жизни верхний конец бедра хрящевой. Головка хрящевая, большая, невидимая на рентгенограм­ме, непосредственно примыкает к большому вертелу. Ядро окостенения головки появляется в возрасте от 3 до 6 месяцев.

Шейка бедра у новорожденных почти отсутствует, но в течение не­скольких месяцев развивается одновременно с ростковым шеечно-эпифизарным хрящом.

Шеечно-диафизарный угол образуется осью шейки, проходящей через центр головки, и осью диафиза бедренной кости. В норме он меня­ется в течение всей жизни под действием сил с давления и тяги. В первые два года жизни этот угол составляет до 144°, а после 16 лет доходит до 127°. Определить шеечно-диафизарный угол на рентгенограммах у ма­леньких детей очень трудно, так как значительная часть проксимального конца бедра состоит из хрящевой ткани.

Учитывая вышеизложенное, студент должен знать, что изучение рентгенограммы следует производить только при помощи точных измере­ний углов и линейных величин, так как интерпретация рентгенограммы "на глаз" может привести к неправильному толкованию рентгеновского снимка с последующими ошибками в диагностике и тактике лечения. Исходя из этого, студенты должны знать, что существуют следующие схе­мы по рентгенограммам для определения правильного расположения кос-i ей, образующих тазобедренный сустав (все показатели на рентгенограм­му наносятся при помощи сетки-транспортира).

Схема Хильгенрейнера.

Показатели:

горизонтальная линия Келлера, проведенная через оба Y-образных хряща (касательно к нижнему контуру подвздошной кости);

перпендикуляр (величина, расстояние), или линия h, проводимый от наиболее высоко расположенной точки диафиза бедра до пересечения с линией Келлера и в норме равный 1-1,5 см;

ацетабулярный угол, или индекс, - образован линией Келлера и линией, проведенной от дна вертлужной впадины через верхне-наружный край вертлужной впадины. Норма 20°;

- расстояние d - расстояние от дна вертлужной впадины до пер­пендикуляра h. В норме равно 1-1,5 см;

линия Шептона - соединяет медиально контур шейки бедра к верхнюю полуокружность запирательного отверстия и имеет дугообраз­ную форму.

При дисплазии тазобедренного сустава эти показатели изменяются.

Перпендикуляр h, указывающий степень смещения проксималь­ного конца бедренной кости кверху, уменьшается (менее 1 см).

Ацетабулярный угол указывает на форму крыши вертлужной впа­дины и является показателем степени наклона костной крыши впадины. Угол выше 25° указывает на скошенность верхне-наружного края верт­лужной впадины. Студент должен знать, что для дисплазии тазобедренно­го сустава при одностороннем поражении характерно иногда не столько абсолютное увеличение этого угла, сколько наличие разницы в углах с обеих сторон.

Расстояние d - симптом Эрлахера - характеризует положение головки бедра в вертлужной впадине. Увеличение расстояния d больше 1,5 см указывает на степень смещения проксимального конца бедра кна­ружи (латеропозиция).

Линия Шентона указывает на центрирование головки бедренной кости в вертлужной впадине. При вывихе дугообразная линия отсутству­ет, появляется уступ вследствие более высокого расположения медиаль­ного контура шейки бедра.

Схема Путти.

Показатели "триады Путти":

- повышенная скошенность крыши вертлужной впадины;

- смещение проксимального конца бедра кнаружи и кверху отно­сительно вертлужной впадины;

- позднее проявление и гипоплазия ядра окостенения головки.

Линии по схеме Путти: горизонтальная линия, соединяющая верхние части метафизов обоих бедер. Перпендикуляр, опушенный на эту гори­зонтальную линию из самой медиальной точки шейки бедра, в норме де­лит крышу вертлужной впадины пополам; определяется расстояние от дна вертлужной впадины до точки пересечения с горизонтальной линией (в норме расстояния одинаковые, при вывихе - увеличение за счет сме­щения бедра кнаружи; при смещении бедра вверх расстояние от вертлуж­ной впадины до горизонтальной линии, соединяющей метафизы бедер, уменьшено).

Схема Рейнберга.

Показатели:

горизонтальная линия через Y-образные хрящи, три вертикаль­ные линии: по средней линии тела, через верхне-латералъный край верт­лужной впадины и на равном расстоянии от средней линии на стороне вывиха. В норме вертикальная линия проходит через диафиз бедра, при вывихе - медиальнее; головка бедра в норме расположена медиальнее вертикальной линии и ниже горизонтальной линии, при вывихе - латеральнее и выше.

Таким образом, преподаватель еще раз фиксирует внимание студен­тов на том, что при дисплазии тазобедренного сустава и врожденном вывихе бедра основными рентгенологическими симптомами являются:

косое расположение (скошенность) верхнего края вертлужной впадины (увеличение ацетабуляриого индекса до 25-30° и больше);

хрящевая головка, еще не видимая на рентгенограмме, находится более кнаружи (расстояние d увеличено);

хрящевая головка и верхний конец бедра находятся выше, чем на здоровой стороне (перпендикуляр h уменьшен).

После разбора клинических и рентгенологических данных врожден­ной патологии тазобедренного сустава у новорожденных детей и детей первых месяцев жизни преподаватель переходит к разбору клинических и рентгенологических симптомов врожденного вывиха бедра у детей старше года.