Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра

При изучении этой врожденной патологии студент должен знать, что и качестве этиологического фактора, приводящего к нарушению нормаль­ного развития тазобедренного сустава и окружающих его мышц, выступа­ет порок первичной закладки или задержка развития во время внутри­утробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава.

Вследствие этого развивается дисплазия тазобедренного сустава -неправильное развитие вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости и, как следствие этого, - отсутствие правильного кон­такта между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Если го­ловка бедренной кости теряет контакт с вертлужной впадиной и оказы­вается за ее пределами, сустав находится в состоянии вывиха. Однако дети редко рождаются с тератогенным (уже сформировавшимся) вывихом бедра.

Для того, чтобы понять патогенез (развитие) дисплазии тазобедрен­ного сустава и врожденного вывиха бедра, студент должен вспомнить анатомию тазобедренного сустава.

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и головкой бедренной костя. Вертлужная впадина, представляющая собой полый полушар, состоит из трех костей: 2/5 поверхности вертлужной впадины составляет тело седалищной кости, 2/5 - тело подвздошной кости, 1/5 -тело лонной кости. У детей все три кости соединяются между собой в центре вертлужной впадины Y-образного хрящом (у взрослых, вследст­вие окостенения, Y-образный хрящ отсутствует). К краям вертлужной впадины и к поперечной связке вырезки вертлужной впадины прикрепля­ется хрящевая суставная губа (labrum acetabulare), которую в специаль­ной литературе называют лимбусом.

Внутрисуставная связка головки бедра - круглая связка - начинает­ся в области поперечной связки и прикрепляется к ямке головки бедра. Суставная капсула начинается от костного края вертлужной впадины и от поперечной связки кнаружи от лимбуса. Спереди капсула сустава прикрепляется по межвертельной линии бедра, сзади - у межвертельного гребня бедра. Лимбус находится внутри тазобедренного сустава.

Капсулу сустава укрепляют связки: подвздошно-бедренная, или бертиниева, лобково-бедренная и седалищно-бедренная.

Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется из внутрен­ней и наружной огибающих артерий бедра и из верхней и нижней яго­дичных артерий, но основным источником васкуляризации является внут­ренняя огибающая артерия бедра.

Иннервация тазобедренного сустава осуществляется за счет ветвей бедренного, запирательного и седалищного нервов.

Движения в тазобедренном суставе осуществляются вокруг трех вза­имно перпендикулярных осей, перекрещивающихся между собой в цент­ре головки.

Движения: сгибание-разгибание в сагиттальной плоскости, приведение-отведение во фронтальной плоскости и наружная и внутренняя ротация.

У новорожденного головка и шейка бедренной кости состоят из хряща, из хрящевой ткани состоит и вертлужная впадина.

В процессе антенатального развития бедренная кость претерпевает постепенное раскручивание вокруг вертикальной оси. Поворот прокси­мального конца бедра кпереди от фронтальной плоскости у взрослого че­ловека достигает 6° (физиологическая антеторсия), дистальный конец бед­ра поворачивается кзади от фронтальной плоскости также на 6°.

У плодов и детей первого года жизни тазобедренный сустав развива­ется непропорционально, головка бедра растет интенсивнее вертлужной впадины. Поэтому у новорожденных полость тазобедренного сустава очень маленькая, и только 1/3 поверхности головки бедра размещается в вертлужной впадине. После года жизни размеры вертлужной впадины увеличиваются более интенсивно, и к трем годам жизни это несоответст­вие между размерами вертлужной впадины и головки полностью ликви­дируется.

Некоторые авторы наиболее критическим для механики тазобедрен­ного сустава считают период до рождения ребенка. В этот период верт­лужная впадина расположена почти сагиттально, шейка бедренной кости находится в вальгусном положении, антеторсия проксимального конца бедра резко выражена, что значительно уменьшает контакт суставных концов и ведет к развитию врожденного вывиха тазобедренного сустава.

Студент должен представлять патологическую анатомию и патогенез врожденного вывиха бедра.

Патологическая анатомия

• Дисплазия тазобедренного сустава:

вертлужная впадина уменьшена в размерах, плоская, вытянута в длину, ее верхне-задний край недоразвит, в результате чего крыша ско­шена, а сверху отсутствует костный упор для головки;

головка бедра малых размеров, смещена кнаружи и незначитель­но кверху, ядро окостенения головки бедра меньше, чем в норме, появ­ляется позднее на 3-4 месяца;

- лимбус утрачивает нормальное расположение и правильную фор­му. Он может быть ввернут внутрь впадины и придавлен к ее дну голов­кой бедра. Такое положение лимбуса может явиться интерпозицией при вправлении головки в вертлужную впадину; головка, шейка и проксимальный конец бедра повернуты кпере-.411 от фронтальной плоскости больше чем на 10° - положение антеверсии и антеторсии;

капсула сустава растянута;

аномалии в развитии нервно-мышечного аппарата области тазобедренного сустава.

• Предвывих: происходит вывихивание и легкое вправление голов­ки во впадину вследствие перечисленных выше анатомических измене­ний.

• Подвывих:

головка бедра не центрирована в вертлужной впадине, а смещена и сторону и кверху, но не выходит за пределы лимбуса;

вертлужная впадина заполняется рыхлой жировой и соединитель­ной тканью;

капсула сустава растянута, гипертрофирована, утолщена.

• Вывих:

головка бедренной кости расположена вне вертлужной впадины, малой величины, деформирована;

вертлужная впадина мелкая, заполнена соединительной тканью; - лимбус ввернут внутрь впадины, срастается с дном впадины, на­ружная поверхность лимбуса сращена с прилегающей к нему частью кап­сулы. Лимбус может быть отвернут кнаружи и в этом положении удер­живает головку бедра, прижимая ее к крылу подвздошной кости;

• капсула тазобедренного сустава может иметь форму песочных часов. Перешеек образуется вследствие перекидывания через капсулу сухожилия пояснично-подвздошной мышцы. Этот перешеек образует плот­ный жом-удавку. Складки капсулы срастаются между собой, с лимбусом, прирастают к дну вертлужной впадины, препятствуя вхождению головки во впадину;

• шеечно-диафизарный угол больше 127°, имеется вальгусная де­формация шейки бедра.

Патогенез врожденного вывиха бедра

Студент должен знать, что при дисплазии тазобедренного сустава вертлужная впадина и ее суставная ямка приобретут нормальную форму и произойдет восстановление правильных взаимоотношений тазобедрен­ного сустава, если головка бедренной кости будет постоянно центрирована в полости вертлужной впадины. Это возможно при отведении бедер, т.е. если лечение дисплазии производится в первые дни и недели жизни ребенка.

Если коррекция дисплазии тазобедренного сустава не производится и первые недели и тем более месяцы жизни ребенка, все патологические изменения тазобедренного сустава, головки, шейки бедра, лимбуса, сус­тавной капсулы начинают быстро прогрессировать, и к первому году жизни формируется вывих бедра.

Сразу после рождения ребенок начинает расти. Плоская, небольших размеров вертлужная впадина уплощается за счет утолщения хрящевого слоя дна вертлужной впадины и разрастания на ее дне соединительной ткани. Верхний свод вертлужной впадины может совсем исчезнуть, впади­на принимает треугольную форму и становится с каждым месяцем, а тем более годом, все более плоской, теряет округлость, возможно значитель­ное разрушение ее хрящевого покрова.

Головка бедренной кости смещается кнаружи, оставаясь на уровне вертлужной впадины, - образуется предвывих. До начала статической на­грузки это происходит также и вследствие натяжения некоторых групп мышц в области тазобедренного сустава.

В дальнейшем при росте ребенка капсула тазобедренного сустава по мере смещения головки бедра кнаружи растягивается, бедренная головка смещается в сторону и даже несколько кверху, но еще не выходит за пределы лимбуса, - возникает подвывих.

После начала статической нагрузки, когда ребенок встает на ноги и начинает ходить, все эти явления начинают быстро прогрессировать. Крыша вертлужной впадины все более сглаживается, верхний свод во­обще исчезает, впадина принимает треугольную форму и становится бо­лее плоской. Головка бедренной кости выскальзывает из вертлужной впадины и теряет с ней контакт. Лимбус вследствие своей эластичности заворачивается внутрь сустава.

Лишенная упора головка бедра во время статической нагрузки сколь­зит вверх по крыше вертлужной впадины, где образуется желобок сколь­жения. Головка бедренной кости может достигать уровня середины кры­ла подвздошной кости, приближаясь к крестцово-подвздошному сочлене­нию, - возникает сформированный вывих. Форма вывиха - подвздошный; передне-боковой или задне-верхний, что зависит от места расположения головки на подвздошной кости. Здесь же на подвздошной кости на месте упора головки образуется новая вертлужная впадина - неоартроз.

Головка бедренной кости претерпевает тяжелые изменения. Она де­формирована, уменьшена в размере, возможно тяжелое разрушение ее хрящевого покрова.

Суставная капсула, следуя за смещающейся кверху и кзади бедрен­ной головкой, растягивается и приобретает форму песочных часов. Одна ее часть - верхняя - окружает головку, вторая - нижняя - уплощенную вертлужную впадину, в ней развивается соединительная ткань. Между ними находится суженный перешеек капсулы, что препятствует переме­щению головки из верхнего отдела в нижний.

Точки прикрепления таких важных мышц, как средняя и малая яго­дичные мышцы, проксимальные аддукторы, близничные мышцы, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, пояснично-подвздошная мышца, сближаются.

Шеечно-диафизарный угол в первые два года жизни ребенка колеб­лется в норме от 125 до 150°. Чрезмерное увеличение его не характерно для врожденного вывиха бедра, хотя вальгусная установка шейки, когда шеечно-диафизарный угол больше 150°, встречается у 20-25% больных.

При врожденном подвывихе иди вывихе бедра происходит поворот головки, шейки и диафиза бедра, его проксимальной части, кпереди от фронтальной плоскости - антеторсия, если кпереди повернуты только бедренная головка и шейка, отмечается антеверзия. Угол антеторсии мо­жет достигать 45-70°.

В связи с перемещением центра тяжести тела кпереди и наклоном таза кпереди, как следствием этого перемещения, образуется выражен­ный компенсаторный лордоз поясничного отдела позвоночника.

При разборе патогенеза врожденного вывиха бедра студент должен четко представлять, что успех лечения этой деформации зависит от сте­пени и формы патологического процесса. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем больше возможностей для выздоровления.

Поэтому студент должен знать:

- диагноз дисплазии тазобедренного сустава, подвывиха бедра и тем более вывиха следует ставить уже в родильном доме. Все новорож­денные в первые сутки должны быть осмотрены прошедшими специаль­ную подготовку ортопедами или педиатрами на предмет выявления этой врожденной деформации;

- важной организационной мерой является правильное заполнение сигнального листа - форма № ПЗ, в которой следует указать, что было выявлено у ребенка;

- о наличии патологии необходимо сообщить в поликлинику по месту жительства ребенка, одновременно с извещением о его рождении;

в дальнейшем осмотр проводится через 3-4 недели жизни и в три

месяца.

Все студенты должны четко представлять все клинические симпто­мы дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра в раз­ные периоды жизни ребенка, знать их зависимость от степени развития деформации и уметь их выявлять.