Врожденная косолапость

В этом разделе преподаватель, проверяя подготовку студентов, дол­жен быть уверен, что студенты хорошо представляют анатомическое стро­ение голеностопного сустава и суставов стоп, знают связки голеностоп­ного сустава, мышцы и сухожилия голени и стопы и функцию каждой мышцы - сгибание, разгибание, пронация и супинация стопы. Это слу­жит предпосылкой понимания патогенеза развития врожденной косола­пости, а также логическим обоснованием этапов консервативного и опе­ративного лечения.

Голеностопный сустав образован дистальными эпифизами больше-берцовой и малоберцовой костей и таранной костью.

Студент должен знать, что дистальный конец большеберцовой кости утолщен и в медиальной своей части имеет направленный книзу отрос­ток, называемый внутренней лодыжкой. Дистальный конец малоберцовой кости вытянут в отросток, именуемый наружной лодыжкой. Таранная, или надпяточная, кость состоит из тела, суженной шейки и головки. Тело таранной кости покрыто гиалиновым хрящом и входит в углубление, об­разуемое суставными поверхностями большеберцовой кости и обеими лодыжками. Шейка таранной кости продолжает ее тело в дистальном отделе и заканчивается головкой, которая соединяется с ладьевидной костью стопы.

Ладьевидная кость, слегка выпуклая по направлению к тылу стопы, своей задней проксимальной поверхностью соединяется с головкой та­ранной кости.

Пяточная кость, самая крупная из всех костей стопы, состоит из задней части (тела) и передней, несколько истонченной, части (переднего отростка). Верхней своей поверхностью пяточная кость соединяется с та­ранной костью, передней поверхностью - с кубовидной костью. Всю зад­нюю (проксимальную) и отчасти нижнюю поверхность пяточной кости занимает хорошо выраженный пяточный бугор. Со стороны медиальной поверхности суставной капсулы голеностопного сустава натянута очень мощная дельтовидная связка. Связка эта, начинаясь от верхушки внут­ренней лодыжки, веерообразно расходится и заканчивается на таранной и ладьевидной костях.

В зависимости от места прикрепления различают:

- заднюю таранно-большеберцовую связку;

- пяточно-большеберцовую связку;

- переднюю таранно-большеберцовую связку;

- ладьевидно-большеберцовую связку.

Со стороны латеральной поверхности суставной капсулы голено­стопного сустава натянуты три связки:

- таранно-малоберцовая задняя связка;

- пяточно-малоберцовая связка;

- таранно-малоберцовая передняя связка.

Таранно-пяточный сустав образован задними суставными поверхнос­тями таранной и пяточной костей. Мощные связки таранно-пяточного сустава располагаются по латеральной и медиальной поверхностям сустава.

Латеральная поверхность:

- задняя таранно-пяточная связка;

- наружная таранно-пяточная связка;

- передняя таранно-пяточная связка.

Медиальная поверхность:

- внутренняя таранно-пяточная связ­ка.

Межкостная таранно-пяточная связка, заполняющая заплюсневую пазуху, - синус таранной кости.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав образуется передними сустав­ными поверхностями таранной и пяточной костей, головкой таранной кости и соединяющейся с ней ладьевидной костью.

Связки сустава:

- таранно-ладьевидная на тыльной поверхности сустава;

- пяточно-ладьевидная подошвенная связка - мощная связка на по­дошвенной поверхности.

Пяточно-кубовидный сустав образован кубовидной поверхностью точной кости и задней поверхностью кубовидной кости. Имеет мощные связки на подошвенной поверхности:

- длинная подошвенная связка натянута от нижней поверхности пяточной кости до бугристости кубовидной кости и до основания II-V

плюсневых костей;

- пяточно-кубовидвая подошвенная связка между подошвенными поверхностями пяточной и кубовидной костей.

Поперечный сустав предплюсны, или сустав Шопара, - это таран пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы, расположенные проксимально между пяточной и таранной костями, а дистально - между ладьевидной и кубовидной костями. Оба сустава располагаются рядом, а между ними находится вилкообразная, бифуркационная связка, имеющая форму буквы V и состоящая из пяточно-ладьевидной части и пяточно-кубовидной части. Обе эти части, начинаясь от дистального отдела пя­точной кости, расходятся и, направляясь вперед, фиксируются на ладье­видной и кубовидной костях.

Клиновидно-кубовидно-ладьевидный сустав образован:

- передней поверхностью ладьевидной кости и задней поверх­ностью I-II-III клиновидных костей;

- I-II, а также П-Ш клиновидными костями;

- медиальной поверхностью кубовидной кости и латеральными по­верхностями ладьевидной и III клиновидной костей.

Основная часть полости этого сустава расположена поперечно и на­ходится между ладьевидной костью сзади и кубовидными костями спере­ди.

На тыльной поверхности сустава имеется 7 коротких крепких свя­зок, такое же количество связок имеется на подошвенной стороне сустава. Плюсне-предплюсневый сустав, или сустав Лисфранка, в котором предплюсневые кости - 3 клиновидные и кубовидная - соединяются с ос­нованиями 5 плюсневых костей, составляют три изолированные полости:

- соединение I клиновидной кости с основанием I плюсневой кости;

- соединение II и III клиновидных костей с основаниями II и III плюсневых костей;

- соединение кубовидной кости с основаниями IV и V плюсневых костей и последних между собой.

На подошвенной поверхности стопы имеется длинная поперечная плюсневая связка, идущая от основания V плюсневой кости к II и III кли­новидным костям. Плюснефаланговых суставов - пять, по числу пальцев. Каждый сустав образован головкой плюсневой кости, соединяющейся с основанием I фаланги соответствующего пальца.

Студент должен знать мышцы и сухожилия голени и стопы.

На голени различают три группы мышц: переднюю, наружную и заднюю.

Передняя группа мышц.

• Передняя большеберцовая мышца начинается от наружного мы­щелка голени и прикрепляется своим сухожилием на подошвенной по­верхности I клиновидной кости и I плюсневой кости.

Функция мышцы:

- разгибание стопы (тыльное сгибание);

- супинация стопы: поднимает медиальный край стопы.

• Длинный разгибатель пальцев начинается от проксимального от­дела большеберцовой кости, образует дистально 4 сухожилия, каждое из которых прикрепляется на основании ногтевой фаланги (средние пучки).

Функция мышцы:

- разгибание стопы (тыльное сгибание);

- разгибание II-III-IV-V пальцев стопы (тыльное сгибание);

- пронация стопы: поднимает наружный край стопы.

• Длинный разгибатель I пальца начинается от тела малоберцовой кости и межкостной мембраны, переходит в сухожилие и прикрепляется на основании I фаланги I пальца.

Функция мышцы:

- разгибание стоны (тыльное сгибание);

- разгибание 1 пальца (тыльное сгибание).

Наружная группа мышц.

• Длинная малоберцовая мышца начинается от малоберцовой кости и межмышечной перепонки, переходит в дистальной части в сухожи­лие, огибает сзади и снизу наружную лодыжку, перегибается через на­ружный край стопы, переходит на подошву и прикрепляется к клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости.

Функция мышцы:

- сгибание стопы (подошвенное сгибание);

- пронация стоны: поднимает наружный край стопы.

• Короткая малоберцовая мышца начинается от малоберцовой кости, дистально переходит в сухожилие, которое прикрепляется к бугрис­тости V плюсневой кости,

Функция мышцы:

- сгибание стоны (подошвенное сгибание);

- пронация стопы: поднимает наружный край стопы.

Задняя группа мышц.

• Трехглавая мышца голени состоит из икроножной мышцы, камбаловидной мышцы, начинается от мыщелков бедра и малоберцовой кос­ти, дистально переходит в мощное ахиллово сухожилие, прикрепляющее­ся к пяточному бугру.

Функция мышцы: сгибание голени и стопы.

• Подошвенная мышца, ее тонкое сухожилие присоединяется

к ахиллову сухожилию.

• Длинный сгибатель I пальца начинается от малоберцовой кости, дистально переходит в сухожилие, дугообразно окружает сзади и снизу внутреннюю лодыжку, переходит на внутреннюю поверхность пяточной кости и подошвенную поверхность стопы вдоль ее медиального края, прикрепляется к ногтевой фаланге I пальца.

Функция мышцы:

- сгибание I пальца стопы (подошвенное сгибание);

- сгибание стопы (подошвенное сгибание);

- супинация стопы: поднимает медиальный край стопы.

• Длинный сгибатель пальцев начинается от большеберцовой кос­ти, дистально переходит в сухожилие, которое дугообразно огибает сзади и снизу внутреннюю лодыжку, переходит на подошвенную поверхность стоны, направляясь косо кнаружи, делится на 4 сухожилия, прикрепляет­ся к основаниям ногтевых фаланг II-III-IV-V пальцев.

Функция мышцы:

- сгибание П-Ш-IV-V пальцев (подошвенное сгибание ногтевых

фаланг);

- сгибание стопы (подошвенное сгибание);

- супинация стопы: поднятие медиального края стопы.

• Задняя больше берцовая мышца начинается от межкостной мем­браны, от большеберцовой и малоберцовой костей, дистально переходит в сухожилие, дугообразно обходит внутреннюю лодыжку, проходит по медиальному краю стопы и прикрепляется к бугристости ладьевидной кости и подошвенной поверхности всех трех клиновидных костей.

Функция мышцы;

- супинация стопы: поднимает ее медиальный край;

- сгибание стопы (подошвенное сгибание).

Все кости голеностопного сустава и суставов стопы, а также мышцы студент должен показать на скелетах и учебных таблицах. Затем студент па гипсовых муляжах дает объяснение косолапости, которая представля­ет собой врожденную контрактуру суставов стопы, проявляющуюся по­дошвенным сгибанием стопы в голеностопном суставе (эквинус), опуще­нием наружного края стопы, главным образом предплюсны и плюсны, с поворотом подошвенной поверхности кнутри (супинация}, приведени­ем переднего отдела стопы (аддукция) при одновременном увеличении свода стоны (полая стопа - инфлексия).

Студент должен знать, что врожденная косолапость в выраженной форме встречается в одном случае на 1200-1500 родов. Соотношение между мальчиками и девочками соответствует примерно 2:1. Врожденная косолапость чаще бывает двусторонней. Патологическая наследствен­ность среди более тяжелых форм этой аномалии наблюдается в 17%.

На гипсовом муляже студент должен показать все 4 элемента дефор­мации. Студент должен знать, что степень указанных признаков и они сами могут значительно варьировать. Супинация бывает настолько выра­женной, что внутренняя поверхность пятки касается внутренней лодыж­ки. В других случаях из всех признаков косолапости имеется только при­ведение переднего отдела стопы. Студент должен представлять все пато­логические изменения при врожденной косолапости и уметь рассказать о них. При врожденной косолапости изменены все ткани стопы. Врож­денная косолапость - это артро-, мио-, десмо- и дерматогенпая контрак­тура, при которой имеются следующие изменения.

1. Аддукция и супинация плюсны в суставе Лисфранка.

2. Аддукция, супинация и инфлексия (поперечный перегиб подош­вы, или полая стопа) в суставе Шопара с образованием поперечной бо­розды - борозды Адамса - на подошвенной поверхности.

3. Аддукция и супинация в подтаранных суставах.

4. Подвывих ладьевидной и кубовидной костей кнаружи и в сторону

подошвы.

5. Подвывих таранной кости вперед.

6. Сгибание, супинация и ротация стопы внутрь в голеностопном

суставе.

7. Внутренняя или наружная торсия (скручивание) костей голени.

8. Переразгибание, ротация и вальгусное отклонение голени в ко­ленном суставе.

9. Варусная деформация пальцев стопы.

Неправильное анатомическое положение стопы фиксировано так прочно, что часто насильственно вывести из этого положения стопу не удается, а если и удается, то стопа вновь упорно возвращается к этой не­правильной установке.

По степени тяжести различают три формы врожденной косолапости:

легкую, средней тяжести и тяжелую.

Легкая форма - возможны движения в голеностопном суставе, деформацию стопы удается легко исправить.

- Форма средней тяжести - движения в голеностопном суставе зна­чительно ограничены, попытка коррекции деформации вызывает ощуще­ние пружинной податливости.

Тяжелая форма - движения в голеностопном суставе невозмож­ны, при попытке коррекции ощущение прочного упора, что связано с рез­кими изменениями в суставах стопы.

Из костей стопы очень изменены таранная, пяточная и кубовидная кости, особенно таранная кость - шейка ее укорочена, головка деформи­рована, ротирована внутрь. Мягкие ткани стопы по внутреннему ее краю, особенно подошвенная фасция, связки голеностопного сустава но внут­ренней поверхности, особенно дельтовидная связка, укорочены, сморще­ны. Мышцы по внутренней поверхности голеностопного сустава - задняя большеберцовая, общий сгибатель пальцев, сгибатель I пальца, трехгла­вая мышца голени - контрагированы, укорочены. Мягкие ткани по на­ружной поверхности голеностопного сустава - связки сустава, сухожилия малоберцовых мышц, длинного общего разгибателя пальцев - перерастя­нуты.

Студент должен представлять, что тяжесть деформации углубляется с того момента, когда ребенок начинает ходить, - косолапость увеличи­вается, кости стопы смещаются по отношению друг к другу, возникают тяжелые дистрофические изменения в суставах стопы и в голеностопном суставе.

По наружному краю тыла стопы появляются омозолелость кожи; возникают натоптыши со слизистой сумкой внутри, патологические изме­нения распространяются на всю опорно-двигательную систему, включая коленные, тазобедренные суставы и позвоночник. Во время ходьбы боль­ные дети стопу одной йога переносят через стопу другой ноги, коленные суставы выпрямлены, выражена их рекурвация, осанка всего туловища делается прямой, походка неуверенной и малоэластичной.

Студент должен знать, что постановка диагноза врожденной косола­пости обычно не представляет трудностей, он должен быть поставлен сразу после рождения ребенка, и лечение у ортопеда в поликлинике должно быть начато в 2-3-недельном возрасте, сразу после зарастания пупка. Необходимо врожденную косолапость отличать от паралитической косолапости, при которой стопа сразу принимает приданную ей нормаль­ную установку, чего никогда не бывает при врожденной косолапости.

Дети с паралитической косолапостью лечатся у невропатолога, ор­топед только накладывает гипсовые лонгеты для правильной установки стопы.

Приступая к разбору лечения врожденной косолапости, студенты должны знать, что привести стопу в нормальное положение с последую­щей гиперкоррекцией можно только при помощи этапных гипсовых по­вязок. Студент должен четко представлять, как накладываются на стопу и голень гипсовые повязки-сапожки. На голень и стопу натягивают три­котажный хлопчато-бумажный чулок или трубчатый бинт, ватно-марле-вые прокладки не применяют.

Первую гипсовую повязку накладывают в первые дни жизни ребен­ка, обычно после заживления пуповины - 10-14 дней (нижней возрастной границы для лечения врожденной косолапости не существует).

Ребенка укладывают на обычный стол на живот, так как коррекции стопы больше всего мешает натяжение сгибателей, особенно трехглавой мышцы, угол в коленном суставе прямой. При таком положении точки прикрепления икроножной мышцы сближаются, стопа в значительной мере освобождается от ее тяги и более свободно и легко поддается кор­рекции.

Первую гипсовую повязку накладывают обычно без коррекции. Че­рез 7 дней повязку меняют. За этом время контрактура мышечно-связочного аппарата ослабевает, и стопа уже поддается коррекции без боли. Лечение этапными гипсовыми повязками проводится в ортопедическом кабинете детской поликлиники. Гипсовые бинты накладывают циркулярно против варусной деформации, тур бинта приподнимает наружный край стопы. Смена повязок производится через 7-10 дней, при смене повязки осуществляется коррекция контрактур; сначала исправляют аддукцию, супинацию, затем подошвенное сгибание.

Продолжать коррекцию косолапости и фиксацию стопы гипсовыми повязками необходимо до полного устранения всех компонентов дефор­мации, т.е. до гиперкоррекции. Коррекция контрактуры осуществляется с некоторым насилием, растягивая ткани, но не разрывая их.

Для устранения аддукции одной рукой (правой) захватывают перед­ний отдел стопы так, чтобы I пален кисти упирался своим концом в се­редину внутреннего края стопы, вторая рука охватывает пальцами пятку и наружный край стопы, а I пальцем упирается в середину внутреннего края стопы: давлением пальцев на конце внутреннего края стопы произ­водится ее развертывание и отведение (для левой стопы).

Дня устранения супинации правой рукой охватывают стопу, поме­щая I палец на подошвенной поверхности, а другие пальцы - на тыле сто­пы, другая рука охватывает пяточную область снизу и прочно фиксирует ее, надавливая пальцами снизу вверх на наружный край стопы и сверху вниз - на внутренний ее край, производят осторожные вращательные движения вокруг продольной оси, удерживая при этом пяточную область. Для устранения подошвенной флексии левая рука обхватывает пят­ку, упираясь I и II пальцами сверху вниз в лодыжки; вторая рука прижи­мается ладонной поверхностью к подошвенной поверхности стопы и про­изводит осторожные движения, направленные па придание стопе положе­ния разгибания, основное усилие направляется на наружный край стопы.

Все корригирующие манипуляции производятся по несколько раз, достигнутое положение фиксируется гипсовой повязкой-сапожхом. Мож­но при наложении гипсовой повязки к наружному краю стопы и к ее тылу прикладывать клиновидную прокладку из вспененного полиэтилена, обращенную основанием к дистальному концу стопы, чтобы дома роди­тели, потягивая кнаружи края трикотажного чулка или трубчатого бинта в сторону свободного пространства, корригировали положение стопы (после затвердения гипсовой повязки клиновидная прокладка удаляется).

До затвердения гипсовой повязки за ребенком необходимо вести на­блюдение с целью своевременного распознавания признаков сдавления конечности; через 30-40 минут, если пальцы стопы ребенка имеют нор­мальный розовый цвет, его отпускают домой. При смене гипсовых повя­зок перед корригирующей гимнастикой применяют аппликации парафина

и озокерита.

Студенты должны знать, что в среднем для выведения стопы из по­рочного положения достаточно 12-15 гипсовых повязок. Затем начинает­ся приведение стопы в положение гиперкоррекции по отношению к при­веденной супинации и эквинусу. Гиперкоррекция - положите стопы, обратное положению ее при врожденной косолапости. Гиперкоррекция это:

-отведение переднего отдела стопы;

- пронация;

- разгибание стопы до приведения ее в положение "пяточной сто­пы".

После свободного приведения стопы в положение гиперкоррекции дети остаются в гипсовой повязке еще 3-4 месяца. Гипсовая повязка ме­няется один раз в три недели.

Следует фиксировать внимание студентов на том, что врожденная косолапость, не только вылеченная консервативным методом, но даже оперированная, может дать рецидив. Поэтому со снятием гипсовых повя­зок лечение не оканчивается. Ортопедической обувью дети обычно не пользуются. Дети должны носить обычные шнурующиеся ботинки с под­битым по всей поверхности подошвы пронатором.

Набойка делается в обычной обувной мастерской и состоит в при­поднятом на 1 см латеральном крае подошвы, на середине подметки на­бойка сходит на нет.

Для активного удержания результатов коррекции и профилактики рецидивов деформации необходимо укрепление мышц.

Для этого применяются:

- лечебная общая и корригирующая гимнастика и массаж;

- ночные туторы из полимерных материалов;

- аппликации парафина и озокерита;

- электростимуляция малоберцовых мышц;

- общие и местные ванны.

Студенты должны знать, что в первый год после лечения детей осматривают каждые 2-3 месяца. Впоследствии частоту осмотров назна­чают индивидуально, но не реже одного раза в год. Постоянное диспан­серное наблюдение за больным до окончания периода роста (18-21 год) позволяет своевременно выявить начинающиеся рецидивы и устранить их простыми щадящими методами.

Рецидив косолапости следует лечить точно так же, как при первона­чальной деформации. Судить о полном излечении врожденной косолапос­ти можно не ранее чем через 5 лет. Критерием полного и стойкого уст­ранения косолапости является устранение всех ее компонентов и спо­собности ребенка самостоятельно удерживать стопу в правильном поло­жении через 5 лет после лечения.

Переходя к разбору оперативного лечения косолапости, студент дол­жен понять, что хирургическое вмешательство является вынужденным методом лечения деформации и показано при позднем обращении ребенка с нелеченным заболеванием после 2-5 лет, в случаях неэффективнос­ти консервативного лечения или рецидива косолапости после него.

Студент должен знать, что в настоящее время принято считать, что патологоанатомические изменения, имеющие место при врожденной ко­солапости, должны быть устранены к концу первого года жизни ребенка.

Если консервативное лечение начато вскоре после рождения, можно достичь коррекции деформации и при тяжелых формах патологии. В слу­чаях же, если полное исправление анатомических изменений до конца первого года жизни консервативными методами не достигается, необхо­димо применять оперативное лечение.

В настоящее время применяются следующие операции:

- операции на сухожильно-связочном аппарате по Зацепину;

- операции на костном аппарате стопы - различного рода резекции

костей стопы;

- устранение косолапости с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.

Операцию по Зацепину производят у детей не старше 5-7-8 лет. Сту­денты должны знать, что сущность операции заключается в Z-образном удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопно­го сустава (сухожилия трехглавой мышцы, задней большеберцовой, длин­ного сгибателя I пальца и общего сгибателя пальцев), тщательном рассе­чении связочного аппарата, соединяющего таранную кость с большеберцовой и пяточной костями по внутренней поверхности голеностопного сустава и подкожной фасциотомии подошвенного апоневроза. Все этапы операции студенты должны показать на учебных таблицах. Студент дол­жен знать, что после операции ребенок остается в гипсовой повязке в по­ложении гиперкоррекции не менее 6 месяцев, с этапной сменой повязки. Дальнейшее лечение такое же, как и при консервативной методике.

Студент должен знать следующие принципы операции при врожден­ной косолапости по Зацепину.

• Первый этап - подкожная фасциотомия натянутого подошвенно­го апоневроза с помощью тенотома путем прокола кожи.

• Второй этап - разрез кожи по проекции внутренней лодыжки, Z-образное рассечение сухожилия задней большеберцовой мышцы и су­хожилия общего сгибателя пальцев.

• Третий этап - рассечение связочного аппарата, соединяющего та­ранную кость с большеберцовой и пяточной костями, в том числе дель­товидной связки. Этот этап производят из того же разреза в проекции

внутренней лодыжки,

• Четвертый этап - разрез кожи по задне-внутреннему краю ахил­лова сухожилия. Рассекают Z-образно это сухожилие и сухожилие длин­ного сгибателя I пальца. Рассекают задние связки.

• Пятый этап - устанавливают стону в положении гиперкоррекции, сшивают сухожилия, рану зашивают. Накладывают гипсовую повязку.

При запущенной врожденной косолапости у детей старшего возраста показаны клиновидная или серповидная резекция по методу М.И. Куслика, тройной подтаранный артродез. Эти операции производят в 12-13 лет, когда закапчивается наиболее интенсивный рост, вмешательство на кос­тях при этом не приведет к значительному укорочению стопы.

Клиновидная резекция стопы производится из передне-наружного доступа, иссекают клин в области клиновидных костей, обращенный ос­нованием кпереди и кнаружи, а вершиной - к области таранно-ладьевидного сочленения. Устраняют приведение наружного отдела стопы и фик­сируют стопу в положении пронации. Гипсовая повязка до верхней трети бедра.

Серповидная резекция стопы - с помощью серповидного долота ис­секают серповидный кусок из среднего отдела стопы с основанием не бо­лее 1 см. Благодаря цилиндрическому сечению удается устранить как ад­дукцию, так и супинацию стопы. После операции производится фиксация гипсовой повязкой.

Применение специальных аппаратов наружной фиксации получило распространение в последние годы и позволяет постепенно устранить все компоненты косолапости.

Заканчивая изучать этот раздел, студент должен знать, насколько ухудшаются результаты и насколько усложняются методы лечения при запоздалой диагностике врожденной косолапости и при поздно начатом лечении.

Врожденная мышечная кривошея

Студент должен знать следующую классификацию форм кривошеи (по С.Т. Зацепину, 1960).

1. Дермогенная.

2. Десмогенная.

3. Нейрогенная.

4. Вторичная компенсаторная.

5. Артрогешшя.

6. Остеогенная.

7. Миогенная.

К последней принадлежит врожденная мышечная кривошея.

Студент должен знать, что почти все формы кривошеи могут быть как врожденными, так и приобретенными, за исключением нейрогенных и вторичных компенсаторных кривошей.

Студент должен знать, что ведущими элементами патогенеза врож­денной мышечной кривошеи являются патологические изменения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Приступая к разбору врожденной мышечной кривошеи, преподава­тель проверяет у студентов знания анатомии грудино-ключично-сосцевидной мышцы, мест ее прикрепления, особенно грудинной и ключичной ножек. Студент должен знать, что грудино-ключично-сосцевидная мышца относится к поверхностным мышцам шеи, к их передне-боковой группе. Лежит она поверхностно под платизмой (подкожной мышцей шеи) в пе­редне-боковом отделе шеи и имеет вид широкого тяжа, который идет косо от грудино-ключичного сочленения до сосцевидного отростка височной кости. Мышца начинается двумя ножками - медиальной (грудиной) и латеральной (ключичной). Медиальная ножка берет начало от передней поверхности рукоятки грудины, латеральная - от верхней поверхности грудной части ключицы. Между ножками мышцы имеется хорошо выра­женная малая надключичная ямка, в которой проходит внутренняя ярем­ная вена. Мышца прикрепляется к сосцевидному отростку височной кос­ти и к верхней выйной линии затылочной кости.

Функция мышцы:

- при одностороннем сокращении мышцы голова наклоняется в ту же сторону (функция ключичной ножки), а лицо поворачивается в про­тивоположную сторону (функция грудинной ножки);

- при двустороннем сокращении мышцы голова запрокидывается

назад.

При врожденной мышечной кривошее в мышце развиваются патоло­гические изменения, приводящие к фиброзному перерождению этой мыш­цы, - гистологически обнаруживают атрофические, дистрофические и нейробиотические процессы в мышечных волокнах, сочетающиеся с разрас­танием соединительной ткани различной степени зрелости - от грануля­ционной до рубцовой. Пораженная мышца начинает отставать в росте и становится короче мышцы противоположной стороны. Напряжение уко­роченной мышцы сближает точки ее прикрепления, что приводит к на­клону головы больного в больную сторону и одновременному повороту в здоровую сторону - порочное положение головы, называемое кривошеей. Клинические симптомы врожденной мышечной кривошеи у новорож­денных в первые дни жизни очень скудные. Только к концу второй неде­ли обнаруживается утолщение грудино-ключично-сосцевидной мышцы ве­ретенообразной формы, располагающееся на средней или нижней трети мышцы. Это припухлость плотной консистенции, не спаянная с подле­жащими тканями, которая постепенно увеличивается, достигая наиболь­ших размеров к 6-7-й неделе. Затем припухлость начинает уменьшаться и полностью исчезает к концу года жизни ребенка.

Однако мышца становится менее эластичной и отстает в росте, уко­рачивается, что может проявляться уже ко 2-3-му месяцу жизни ребенка ограничением поворота головы в больную сторону и ограничением на­клона головы в здоровую сторону.

Уже в этом возрасте могут выявляться вторичные деформации - раз­личия в форме и величине ушных раковин, как проявление асимметрии черепа и лица, асимметрии кожных складок на шее; на стороне поражения увеличивается их количество, они становятся глубже, в них появляется опрелость.

Наиболее выраженными симптомы врожденной мышечной кривошеи становятся в 3-6-летнем возрасте, так как своевременно не диагностиро­ванная и нелеченая кривошея продолжает прогрессировать, и проявляет­ся несоответствие между темпами роста шейного отдела позвоночника и пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Мышца на больной стороне значительно укорочена по сравнению с мышцей противоположной стороны. В прямой зависимости от степени укорочения пораженной мышцы находится выраженность патологической установки головы ребенка: голова все больше наклоняется в больную сторону и поворачивается в здоровую. Если больше поражена ключичная ножка мышцы, то преобладает наклон головы в больную сторону, если больше поражена грудинная ножка - поворот головы в здоровую сторону. Неправильное положение головы приводит к заметной асимметрии черепа и лица - плагиоцефалии и гемигипоплазии. Деформируются все кости черепа, особенно нижняя челюсть, образуется так называемый "сколиоз лица". На стороне поражения вертикальный размер лицевой нормы уменьшается, а горизонтальный - увеличивается. Эта половина го­ловы становится более уплощенной и широкой, глаза и брови располо­жены ниже, чем на здоровой стороне, неправильно развиваются прида­точные полости носа, носовая перегородка, твердое небо, верхняя и ниж­няя челюсти, ограничиваются поля зрения.

Компенсация наклонного положения головы происходит за счет надплечья и лопатки на стороне поражения, и, как приспособительная уста­новка, развивается сколиоз в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Нередко в процесс вовлекается и передний край трапецие­видной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца приобретает фор­му плотного тяжа, что определяется пальпацией.

Студент должен знать, что встречается и двусторонняя мышечная кривошея, - в мировой литературе описано 12 достоверных случаев по­добной патологии. При равном укорочении обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц клиническая картина заболевания довольно харак­терна: голова больного выдвинута вперед, он как бы "принюхивается", движения головой резко ограничены, увеличен шейный лордоз, ключицы стоят высоко.

Приступая к разбору лечения врожденной мышечной кривошеи, сту­дент должен знать, что консервативное лечение следует начинать с 2-не-дельного возраста ребенка. Заключается оно в корригирующих гимнасти­ческих упражнениях, проводимых 3-4 раза в день по 5-10 минут и заклю­чающихся в придании голове ребенка правильного положения: наклона в здоровую сторону и поворота в больную. Производят 20-30 плавных пово­ротов головы ребенка в сторону пораженной мышцы и столько же накло­нов в противоположную сторону, по несколько секунд, фиксируя поло­жение коррекции. Упражнения эти просты и выполняет их мать ребенка.

Когда ребенок лежит в кроватке, к стене должна быть обращена здоровая половина шеи, так как, следя за происходящим в комнате и по­ворачивая голову в сторону измененной мышцы, ребенок будет придавать голове нормальное положение.

Консервативное лечение включает также расслабляющий массаж пораженной стороны, энергичные формы массажа здоровой половины шеи, трапециевидной мышцы, массаж мышц отстающей в росте полови­ны лица и физиотерапию - соллюкс, парафиновые аппликации и элект­рофорез с йодистым калием.

Переходя к разбору оперативного лечения, студент должен знать, что решающим аргументом для перехода к оперативному методу лечения является не возраст больного, а прогрессирование деформации, особенно на фоне полноценного и систематического консервативного лечения.

Студенты должны знать, что в настоящее время хирургические спо­собы лечения врожденной мышечной кривошеи разделяют на две группы.

• Нарушение непрерывности пораженной мышцы. Достигается это рассечением и резекцией мышцы на протяжении 2-3 см (способ Микулича) и дополняется пересечением поверхностной фасции шеи в боковом треугольнике шеи (способ С.Т.Зацепина). В послеоперационном периоде для удержания головы в положении гиперкоррекции применяют петлю Глиссона, гипсовый ошейник на 6 недель, лечебную гимнастику, массаж мышц шеи, физиотерапевтические процедуры.

• Пластическое удлинение пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы различными способами.

Разбирая со студентами эту часть темы, преподаватель использует учебные таблицы и муляжи.

После контрольной части занятия, когда преподаватель будет уверен, что все студенты вспомнили, усвоили теоретические аспекты темы, сле­дует приступить к самостоятельной работе студентов с больными, с обя­зательным расспросом матерей больных детей о течении беременности, родов, времени установления диагноза.