Патоморфологическая характеристика рака почки.

Более 85% злокачественных первичных опухолей почки составляет почечно-клеточная аденокарцинома, исходящая из паренхимы почки (синонимы: светлоклеточный рак, гипернефроидный рак, опухоль Гравитца). Около 7% опухолей почки представлены переходно-клеточным раком лоханки, также как и переходно-клеточный рак мочеточников, исходящим из эпителия, выстилающего коллекторную систему. В связи с биологическими особенностями переходно-клеточного рака почки он рассматривается отдельно в конце настоящей главы. В основе традиционных классификаций рака почки лежат особенности морфологии клетки и клеточного ядра. Современные классификации учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют 5 видов рака почки:

1. светлоклеточный рак; 

2. хромофильный (папиллярный) рак; 

3. хромофобный рак; 

4. онкоцитарный рак; 

5. рак собирательных протоков.

В большинстве случаев рак почки развивается из эпителия проксимальных канальцев. Возможно также сочетание различных видов рака почки.

Метастазирование рака почки. Чаще всего метастазирование опухолевых клеток происходит гематогенным или лимфогенным путем. Метастазы обнаруживаются у 25% пациентов на момент установления диагноза. Выживаемость данных больных составляет от 6 до 12 месяцев и только 10% переживают 2 года. Приблизительно у 30-50% больных в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы. Прогноз последней группы несколько лучше, однако, 5-летняя выживаемость не превышает 9%. Наиболее частыми локализациями множественных метастазов являются легкие - 76%, лимфатические узлы - 64%, кости - 43%, печень - 41%, ипсилатеральный и контралатеральный надпочечники - 19% и 11,5%, контралатеральная почка - 25%, головной мозг - 11,2%. Солитарные метастазы или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 8-11% случаев.

Спонтанная регрессия

Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрессии и стабилизации рака почки. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4-0,8% больных раком почки. Это касается в подавляющем большинстве случаев регрессии легочных метастазов. Стабилизация болезни, определяемая как отсутствие роста и появления новых метастазов, наблюдается у 20-30% больных. С такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или системном лечении больных с высоким риском, которые в действительности могут прожить дольше без всякого лечения.

Классификация TNM (7-е издание, 2009 год).

Т – первичная опухоль. 

ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. 

Т0 – первичная опухоль не определяется. 

Т1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

Т1а – опухоль 4 см или менее.

T1b – опухоль более 4 см, но менее 7 см.

Т2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

Т2а – опухоль более 7 см, но не более 10 см.

T2b – опухоль более 10 см, ограниченная почкой.

Т3 – опухоль распространяется в крупные вены либо околопочечные ткани, но не в надпочечник и не за пределы фасции Героты:

Т3а – опухоль макроскопически распространяется на почечную вену или ее сегментарные (мышцесодержащие) ветви или опухоль поражает околопочечную жировую клетчатку и/или жировую клетчатку почечного синуса, но не выходит за пределы фасции Героты.

Т3b – опухоль макроскопически распространяется на полую вену ниже диафрагмы.

Т3с – опухоль макроскопически распространяется на полую вену выше диафрагмы или поражает стенку полой вены.

Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты (включая непрерывное распространение на ипсилатеральный надпочечник).

N – регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфати­чес­кими узлами являются лимфоузлы ворот почки, абдоминальные парааорталь­ные и паракавальные узлы. Сторона поражения не влияет на категорию N.

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. 

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. 

N1 – метастаз в одном лимфатическом узле.

N2 – метастазы в нескольких лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы. 

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Патогистологическая классификация pTNM.

Категории pT и pN соответствуют категориям T и N. 

Резюме (таблица 1). 

Почка
Т1	≤ 7 см; ограничена почкой
Т1а	≤ 4 см
Т1b	> 4 см
Т2	> 7см; ограничена почкой
Т2а	>7см до 10 см
Т2b	>10 см
T3	Крупные вены, околопочечные ткани
Т3а	Почечная вена, околопочечные ткани
Т3b	Полая вена ниже диафрагмы
Т3с	Полая вена выше диафрагмы
T4	За пределы фасции Героты, ипсилатеральный надпочечник
N1	Один лимфатический узел
N2	Более одного лимфатического узла

Группировка по стадиям (таблица 2). 

I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T1-2	N1	M0
	T3	N0-1	M0
IV	T4	Любая N	M0
	Любая T	N2	M0
	Любая T	Любая N	M1

Гистологическая классификация

• светлоклеточный (типичный) рак почки (80-90%);

• папиллярный рак почки (10-15%); 

• хромофобный рак почки (4-5%); 

• рак типа эпителия собирательных канальцев (или протоков Беллини) (1%);

• неклассифицируемый рак почки. 

Среди папиллярного ПКР различают два подтипа опухолей с разным клиническим течением:

• Тип I – высокодифференцированные опухоли с хромофильной цитоплазмой и благоприятным прогнозом.

• Тип II – преимущественно низкодифференцированные опухоли с эозинофильной цитоплазмой и высоким риском развития метастазов.

Гистологическая дифференцировка (по Fuhrman).

 

GX – степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки. 

G2 – средняя степень дифференцировки. 

G3 – низкая степень дифференцировки. 

G4 – недифференцированный рак. 

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для правой почки являются лимфоузлы ворот почки, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг нижней полой вены от диафрагмы до слияния НПВ. Для левой почки регионарными лимфоузлами считаются лимфоузлы ворот почки и лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты от диафрагмы до бифуркации аорты.

Клинические проявления рака почки

Классическая триада симптомов, описываемая ранее при раке почки у 15% больных (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль), в настоящее время встречается редко. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно.

Клинические проявления возникают в основном при поздних стадиях. Среди местных симптомов наиболее часто отмечаются боль и гематурия. Боли в пояснице и животе возникают при инвазии или компрессии растущей опухолью окружающих структур, а также при почечной колике, обусловленной окклюзией мочеточников сгустками крови. Острая боль может быть следствием кровоизлияния в опухоль или ее разрыва с формированием забрюшинной гематомы. Гематурия чаще всего тотальная, безболевая, характеризуется отхождением сгустков червеобразной формы. Пальпируемая опухоль – третий местный симптом рака почки, бывает положительным у 12-15% на момент установления диагноза. Появление варикоцеле, которое обусловлено сдавлением яичковой вены опухолью или ее перегибом вследствие смещения почки книзу, отмечают до 3,3% больных.

непостоянный симптом, (вызываемый сдавлением сегментарных артерий, окклюзией мочеточника, метастазами в головной мозг, формированием артериовенозных шунтов или повышенной секрецией опухолью ренина) наблюдается у 15% больных раком почки.Артериальная гипертензия

Синдром сдавления нижней полой вены (НПВ) (отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия) развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами.

Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов, наблюдаемых более чем у половины больных. Одной из функций нормальной почечной паренхимы является продукция различных биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, простагландины, простациклины, тромбоксаны, образование активной формы витамина D). Наличие опухоли может приводить к повышенной секреции вышеуказанных субстанций, либо к продукции других гормонов, таких как паратгормон, инсулин, глюкагон, человеческий хорионический гонадотропин. В результате у пациентов может отмечаться артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Появление вышеуказанных симптомов может быть единственным проявлением заболевания и должно настораживать врача в отношении возможного опухолевого поражения почек. После радикального удаления опухоли паранеопластические проявления, как правило, исчезают, но могут возникнуть вновь при развитии местного рецидива или отдаленных метастазов. Таким образом, последние могут быть использованы для мониторинга заболевания.

Редкой формой паранеопластического синдрома является амилоидоз (1,7%). Сохраняющийся после нефрэктомии амилоидоз является крайне неблагоприятным фактором прогноза.

До сих пор непонятным остается возникновение в ряде случаев печеночной недостаточности при отсутствии ее метастатического поражения. При этом у больных раком почки отмечается гипоальбуминемия, повышение щелочной фосфатазы, лейкопения, лихорадка, возможно появление очагов некроза печеночной паренхимы (синдром Штауффера). Восстановление функции печени после нефрэктомии является благоприятным прогностическим признаком.

Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы на момент установления диагноза. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологических переломов, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым появлением и нарастанием неврологической симптоматики. Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой. Такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость являются признаками поздних стадий.