Клиника.

В начальных стадиях рак предстательной железы клинически не проявляется и его выявляют обычно случайно, после трансуретарльной резекции доброкачественной гиперплазии простаты либо после морфологического изучения материала, полученного после надлобкового удаления узлов по поводу доброкачественной гиперплазии. Тем не менее полагаться на гистологическое исследование материала, полученного после трансуретральной резекции предстательной железы, нужно осторожно, так как при этом удаляется в основном ткань из переходной зоны простаты, в которой рак развивается только в 15-25% случаев. При этом возможны два варианта оценки. Если опухоль располагается в переходной зоне, она может

быть полностью удалена при трансуретарльной резекции. При множественноочаговой форме опухоль может остаться не удаленной, а в полученном материале возможно отсутствие опухоли. Симптомы локализованного рака носят неспецифический характер и могут быть следующими:

1. учащенное мочеиспускание; 

2. затрудненное начало мочеиспускания; 

3. ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; 

4. вялая струя мочи; 

5. императивные позывы на мочеиспускание; 

6. недержание мочи.

Для того чтобы более или менее унифицировать оценку состояния больных, тяжесть симптомов оценивают по Международной шкале (IPSS). Из восьми вопросов семь касаются отдельных симптомов проявления болезни и один направлен на оценку качества жизни болезни.

Симптомы ограниченного и местно распространенного рака предстательной железы. 

Симптомы обструкции мочевыводящих путей, как было отмечено выше, встречаются довольно часто и обычно сопровождаются рядом других проявлений болезни. Так, при прорастании опухолью простатической части уретры возникает гематурия и болезненное мочеиспускание. В том же случае, если в опухолевый процесс вовлекается сфинктер мочеиспускательного канала, развивается недержание мочи. В подобной ситуации врачу необходимо дифференцировать недержание мочи из-за хронической задержки и переполнения мочевого пузыря с опухолевым поражением сфинктера. При хронической задержке все симптомы можно устранить при помощи трансуретральной резекции предстательной железы.

Прорастание опухоли в окружающие ткани может вовлечь и сосудисто-нервный пучок, проходящий вдоль боковой поверхности простаты, что в свою очередь может сказаться на потенции больного. Вовлечение в опухолевый процесс промежуточного или надлобкового нерва чаще всего вызывает боли в промежности. Этот возможный вариант возникновения болей необходимо учитывать, когда речь идет о подозрении на простатит.

Местно распространенный рак предстательной железы может прорасти в дистальный отдел прямой кишки и сдавить ее просвет. В подобных случаях заболевание будет проявляться запорами, тенезмами, кровотечениями, выведением слизи из прямой кишки, вплоть до толстокишечной непроходимости.

Симптомы диссеминированного рака предстательной железы:

1) боли в костях, пораженных метастазами (чаще всего боли в пояснице и костях таза);

2. параплегия, ишалгия из-за сдавления спинного мозга; 

3. отеки ног, связанные с поражением лимфатических узлов и сдавлением вен; 

4. увеличение лимфатических узлов; 

5. боль в пояснице возможна с появлением олигурии и анурии из-за обструкции мочеточников; 

6. похудание, кахексия, сонливость, кишечное кровотечение. 

Появление отдаленных метастазов рака предстательной железы меняет и клиническое проявление болезни. Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу, это боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно соответствует локализации метастазов, за исключением конечностей, где боли могут быть проводниковыми из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника. Боли имеют тенденцию постепенно усиливаться. Особенно резкие боли возникают при патологических переломах, например шейки бедра. Метастазы в позвоночнике могут привести к сдавлению спинного мозга, что, в свою очередь, может вызвать параплегию.

У некоторых больных клинические проявления заболевания определяются метастазами в лимфатические узлы. На первых порах увеличиваются запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, которые по мере роста опухоли вовлекают в процесс окружающие органы и ткани, уретру, мочевой пузырь, мочеточники. Соответственно и клиническое проявление болезни определяется степенью вовлечения перечисленных органов в опухолевое поражение. Например, сдавление или прорастание мочеточников может вызвать обструкцию мочеточников, что, в свою очередь, может привести к анурии и постренальной хронической почечной недостаточности. Диссеминация опухоли может привести к поражению практически любой группы лимфатических узлов: шейных, паховых, надключичных, подвздошных. Состояние больного постепенно ухудшается, наступает кахексия, дизурия, кровотечения.

Диагностика.

Обязательные методы:

1. Лабораторные показатели

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, электролиты (К, Na, Cl), щелочная фосфатаза).

2. Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА).

ПСА – гликопротеин с протеазной активностью, секретируемый эпителием предстательной железы в семенную жидкость, где он участвует в разжижении спермы и способствует подвижности сперматозоидов. По сравнению с другими методами (пальцевое исследование, ТрУЗИ) ПСА является наиболее чувствительным методом диагностики РПЖ.

Пороговый уровень (норма) ПСА, который позволят заподозрить РПЖ и служит показанием к биопсии предстательной железы, в настоящее время дискутируется, поскольку установлено, что у мужчин с очень низкими значениями ПСА выявляется существенное количество раков. В настоящее время следует ориентироваться на уровень 4 нг/мл. Однако, следует учитывать то, что существуют возрастные границы маркера.

Возраст, годы	Верхняя граница нормы, нг/мл
40-50	2,5
50-60	3,5
60-70	4,5
70-80	6,5

Уровень ПСА может повышаться при доброкачественных заболеваниях предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) острый простатит, клинически выраженное обострение хронического), а также после биопсии, трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), аденомэктомии, массажа и пальцевого ректального исследования предстательной железы, езды на велосипеде, эякуляции накануне исследования. При длительном приеме ингибиторов 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид) уровень ПСА снижается примерно до 1/2 от исходного уровня. Несмотря на то, что после пальцевого ректального исследования отмечается повышение уровня ПСА, этот сдвиг клинически незначим и находится в пределах ошибки используемых в настоящее время реактивов на ПСА. Во избежание ложных значений ПСА после ТУРП или биопсии предстательной железы, исследование рекомендуется выполнять не ранее, чем через 4 недели.

Для снижения количества ложноположительных значений ПСА при небольшой степени его повышения (4-10 нг/мл) могут применяться следующие модификации ПСА: 

• плотность ПСА;

• возраст-специфический уровень ПСА;

• молекулярные формы ПСА;

• скорость прироста ПСА;

• время удвоения ПСА.

Начальный уровень ПСА является важным параметром для оценки степени распространенности опухоли. Исходя из этого, необходимо избегать назначения гормонального лечения стабильным больным РПЖ до измерения у них уровня ПСА. Известно, что уровень ПСА более 100 нг/мл почти однозначно указывает на наличие у больного отдаленных метастазов, и наоборот, метастазы выявляются крайне редко при высоко- и умереннодифференцированных опухолях и ПСА менее 20 нг/мл.