1. Полиомиелит с поражением нервной системы а. Непаралитический полиомиелит
Характеризуется развитием серозного менингита - МЕНИНГЕАЛЬНАЯ форма. Заболевание начинается остро, может иметь одно или (в 1/3 случаях) двухволновое течение.
При одноволновом течении на 1-2-й день болезни появляются общемозговые симптомы в виде сильной головной боли, повторной рвоты и менингеальных явлений на фоне высокой температуры (до 38-39 С).
При двухволновом течении первая волна протекает без признаков поражения оболочек, с общеинфекционными проявлениями, повторяя симптоматику абортивной формы. Вторая лихорадочная волна - с развитием менингеальных симптомов через 1-5 дней нормальной температуры. В отличие от серозных менингитов другой этиологии больные жалуются на боли в конечностях, шее и спине.
В ликворе - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (до сотен в 1 мкл), содержание белка в норме или повышено до 0,6-0,9 г/л. Ликвор прозрачный, давление умеренно повышено. Через 2-3 недели выявляется белково-клеточная диссоциация.
Течение менингеальной формы благоприятное, санация ликвора и выздоровление наступают на 3-4-й неделе заболевания.
Характерных изменений в крови нет. Может отмечаться небольшой лейкоцитоз.
Б. ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ПОЛИОМИЕЛИТ
В наиболее типичном варианте проявляется спинальной формой, реже бульбарной, понтинной или смешанной.
Течение паралитических форм острого полиомиелита делится на 4 периода: препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный.
Препаралитический период длится от 1 до 6 дней. Появляются боли, чаще спонтанные по типу невралгий и миалгий, симптом "скованности позвоночника", в отдельных мышечных группах - подергивания. Препаралитический период может отсутствовать и тогда заболевание начинается сразу с появления вялых парезов и параличей. Образное название "утренний паралич".
Паралитический период длится от момента появления парезов и параличей и заканчивается при первых признаках начинающегося восстановления нарушенных функций. Особенностью острого полиомиелита является краткость периода нарастания параличей (2-3 дня), что связано с быстрым исчезновением вируса из нервной системы. На 2-3-й неделях болезни, а иногда и раньше появляются первые движения, сначала в легко пораженных мышцах.
Восстановительный период продолжается 6 мес. - 1 год. В течение этого времени происходит постепенное, сначала довольно активное, а затем более медленное восстановление нарушенных двигательных функций. Тяжело пораженные мышцы восстанавливаются лишь частично или остаются полностью парализованными на протяжении всей жизни.
Резидуальный период заболевания характеризуется остаточными явлениями после перенесенного острого полиомиелита.
СПИНАЛЬНАЯ форма является самой распространенной формой паралитического полиомиелита. В довакцинальный период эта форма составляла 50%. На фоне массовой вакцинации это число увеличилось до 95%. Заболевание начинается остро, с повышения температуры, катаральных и диспептических расстройств. На 2-3 день болезни появляются головные боли, рвота, боли в конечностях, шее, спине.
Через 1-6 дней развиваются параличи. Двигательные расстройства нарастают бурно, в течение короткого времени в 1-2 дня. Зачастую утром дети не могут встать с постели (утренние параличи).
При осмотре обнаруживаются менингеальные знаки и положительные симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Нерп, Лассега, Вассермана). Выявляется положительный менингорадикулярный синдром.
Определяется положительный "симптом треножника" - при попытке посадить ребенка на кровати с вытянутыми ногами, он плачет, сгибает ноги в коленях, опирается руками о кровать.
При высаживании ребенка на горшок отмечается болевая реакция - "симптом горшка".
Важным симптомом является подергивание или вздрагивание отдельных групп мышц - в них в первую очередь появляются парезы и параличи.
При спинальной форме возникают параличи, связанные с поражением поясничного или шейного утолщения. Чаще страдают ноги, чем руки, преимущественно проксимальные отделы. Возможно развитие тетрапареза с поражением мышц туловища. Характерно асимметричное, мозаичное распределение парезов ("лоскутность"), что ведет к неравномерному сокращению пораженных и здоровых мышечных групп и определяет раннее развитие органических контрактур. На ногах наиболее часто страдают четырехглавая, приводящие, флексорные мышцы и экстензоры. На руках страдают дельтовидная, трехглавая мышцы, супинаторы предплечья.
Параличи носят типичный вялый характер, сопровождаются гипо- и а рефлексией, гипотонией, атрофией и реакцией перерождения. Выраженность этих признаков зависит от тяжести поражения. Характерна односторонность поражения.
При одностороннем поражении мышц живота возникает симптом "пузыря" -одностороннее выпячивание, при двустороннем поражении - "лягушачий" живот. Парез межреберных мышц проявляется парадоксальным дыханием. Легко возникают гипостатические пневмонии. Болевой синдром сохраняется от 2 до 4 недель, вегетативные симптомы остаются выраженными и в паралитический период.
В ликворе на ранних стадиях наблюдается клеточно-белковая диссоциация (до 30-60 * 10/л) с последующим нерезким переходом с 10-12-го дня болезни в белково-клеточную диссоциацию. Отмечается нарастание содержания белка (до 0,4-0,7 г/л) при нормальном цитозе на 3-й неделе заболевания, что служит характерным признаком полиомиелита. Нормализация ликвора наступает на 4-й неделе.
Атрофии появляются на 7-10-й от начала паралича и заметны уже через 3 недели. Одновременно возникают атрофические расстройства: ноги и руки становятся холодными на ощупь, кожа приобретает синюшный оттенок, отмечается потливость, а в дальнейшем замедляется рост пораженной конечности.
Наиболее интенсивное развитие параличей длится до 4-6-го дня, после чего наступает временная стабилизация с постепенным восстановлением функций пораженных органов. Наиболее активно процесс восстановления идет в первые 6 месяцев. Начинается оно с тех мышц, которые поражались в последнюю очередь. Длительность восстановительного периода колеблется в среднем 1-2 года, после чего наблюдаются резидуальные последствия в виде стойких периферических параличей, деформаций кистей, стоп, позвоночника. Пораженные конечности отстают в росте. Типичными для полиомиелита являются возникающие в периоде реконвалесценции псевдоконтрактуры, рекурвируемый большой палец на ноге, развивающиеся деформации позвоночника. Не исключается длительная персистенция вируса полиомиелита, который под влиянием экзо-и эндогенных факторов может активизироваться и спустя много лет вызывать дальнейшее распространение процесса с образованием новых очагов поражения или углублением старых, что расценивается как хроническое прогредиентное течение полиомиелита, постполиомиелитная болезнь мотонейронов.
СТЕРТАЯ форма полиомиелита с легкими спинальными парезами ("хромоножки") характеризуется доброкачественным течением и восстановлением двигательных функций. Возникает чаще у привитых детей и при легких формах полиомиелита. Для этой трудно диагностируемой формы наиболее характерно кратковременное повышение температуры, вялость, адинамия, иногда нистагм, гипорефлексия, гипотония, избирательное снижение силы при ходьбе с рекурвацией стопы.
ПОНТИННАЯ форма проявляется изолированным поражением ядра лицевого нерва (7 пара), состоящего из крупных двигательных клеток и расположенного в области Варолиева моста - понс. Имеет благоприятное течение. В паралитическом периоде развивается полная или частичная утрата мимических движений на одной стороне -стороне поражения ядра лицевого нерва. Это выражается невозможностью наморщить лоб, закрыть глаз, оскалить зубы. Болевых ощущений, нарушений чувствительности и слезотечения при этом не отмечается. Восстановительный период начинается на 2-3 неделе. Парез или паралич лицевого нерва может сохраниться на всю жизнь.
БУЛЬБАРНАЯ форма является одной из самых тяжелых. Она протекает очень бурно, часто без препаралитического периода. На фоне высокой лихорадки появляются головная боль, боль в горле, иррадиирующая в шею; к концу 1-х - началу 2-х суток развиваются параличи. Клиническая симптоматика обусловлена локализацией поражения в области ствола мозга. Поражения ядер языкоглоточного, блуждающего, подъязычного нервов приводит к расстройству глотания, фонации, речи, патологической секреции слизи, скапливающейся в дыхательных путях. Отсутствует глоточный рефлекс, отмечается асимметрия или неподвижность небных дужек, языка, мягкого неба. При попытке что-либо проглотить больной поперхивается. При парезе мягкого неба голос приобретает носовой оттенок, жидкость выливается через нос.
Наиболее тяжелая клиническая картина наблюдается при поражении дыхательного и сердечно-сосудистого центров. Появляется аритмичное дыхание, цианоз, коллапс. Бульбарная форма, обусловленная поражением каудального отдела ствола мозга, т.е. 9, 10, 11 и 12 черепных нервов часто заканчивается быстрым летальным исходом.
Если это не наступает, то к концу 2-й, началу 3-й недели состояние больных начинает улучшаться. Бульбарные явления в последующем могут полностью исчезнуть,
ПОНТОБУЛЬБАРНЫЕ формы наблюдаются при сочетанном поражении ядер продолговатого мозга и моста.
Из-за пареза диафрагмы создаются условия для развития пневмонии.
Редко выделаются полиневритическая и энцефалическая формы.
10
ПОЛИНЕВРИТИЧЕСКАЯ форма проявляется резко выраженным болевым синдромом и утратой рефлексов. Доминируют тонические, болевые симптомы. Парезы асимметричные, диффузные, как правило, без расстройств чувствительности.
ЭНЦЕФАЛИЧЕСКАЯ форма начинается с лихорадки, потери сознания, судорог и различных очаговых симптомов, чаще расстройства речи, гемипареза и атаксии. Последние обычно нестойкие и через 2-3 дня могут полностью исчезать.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
Определение степени тяжести при паралитическом полиомиелите проводится в зависимости от глубины и распространенности двигательных нарушений и оценивается по 5-балъной системе функционального состояния мышц. Оценка 5 ставится при нормальной функции, 4 - когда возможны активные движения в полном объеме, но со снижением силы сопротивления. 3 - при возможности активных движений в вертикальной плоскости, 2 - движения возможны только в горизонтальной плоскости, 1 - движение возможно в горизонтальной плоскости при устранении трения (конечность подвешена), 0 - когда активные движения отсутствуют.
ВАКЦИНАССОЦИИРОВАННЫЕ СЛУЧАИ ОСТРОГО ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
Частота вакцинассоциированного полиомиелита у привитых, как правило, составляет 1:1,5 млн. человек, у контактных - 1:3,3 млн. доз трехвалентной полиомиелитной пероральной вакцины. Наибольшая степень риска отмечается после 1-й вакцинации. Заболевания у реципиентов вакцины чаще всего связаны с III типом полиовируса, а у контактных лиц - со II.
Комитетом ВОЗ в 1964 г. определены критерии, которые позволяют случай заболевания расценить как вакцинассоциированный.
Начало заболевания не раньше 4-6 дня и не позже 30-го после приема вакцины. Для контактных с вакцинированными максимальный срок удлиняется до 60-го дня.
Развитие вялых парезов или параличей без нарушения чувствительности со стойкими (после 2-х месяцев) остаточными явлениями.
Отсутствие длительного (больше 3-4 дней) прогрессирования парезов.
Выделение вируса полиомиелита, родственного вакцинным штаммам, и не менее, чем 4-кратное нарастание к нему специфических антител в крови.
ДИАГНОСТИКА
Для вирусологической диагностики полиомиелита используют выделение вируса из фекалий и носоглоточных смывов методом иммунофлюоресцепции или с помощью ПЦР. Отбор 1-й пробы фекалий проводится сразу при постановке диагноза, 2-й - с интервалом 24-48 часов. Обе пробы в стерильных флаконах доставляются в лабораторию в условиях холодовой цепи (при температуре +4°С).
Для подтверждения вакцинассоциированного полиомиелита обязательным является выделение вакцинного штамма вируса.
Из серологических методов диагностики используются реакция нейтрализации или метод иммуноферментного анализа. Необходимы парные сыворотки крови (первая взятая в течение 1-й недели болезни, вторая - с интервалом 12-14 дней). Диагностическую ценность имеет нарастание титра антител в 4 раза и выше в динамике заболевания.
Исследование ликвора
ЭМГ-исследование является достаточно информативным методом диагностики. В парализованной мышце ЭМГ отражает полное биоэлектрическое молчание, электроактивность менее пораженных мышц характеризуется четкими редкими колебаниями потенциала ("ритм частокола").
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия зависит от периода и формы болезни.
При менингеальной форме основу лечения составляют строгий постельный режим на 3 недели, полный физический покой. Ведущее место в лечении занимает дегидратациониая терапия (диакарб или фуросемид). Большое облегчение больным приносит люмбальная пункция. С первых дней показано назначение аскорбиновой кислоты в суточной дозе 0,1 на кг массы тела детям до года и до 1,0 г. в сутки более старшим детям. Используются ноотропы.
При развитии паралитических форм большое значение имеет физический и психический покой для уменьшения и предупреждения развивающихся параличей. Категорически исключены физическое напряжение и внутримышечные инъекции. Следует предпочитать введение лекарств через рот.
Необходима правильная укладка больного на деревянном щите в удобном для него положении: на боку или на спине с мягкими прокладками, подложенными под шею, поясницы, колени и с упором на стопы. Пораженным конечностям придается физиологическое положение с помощью гипсовых лангет и повязок.
Этиотроиная терапия:
Специфического медикаментозного лечения, т.е. препаратов, блокирующих вирус, не существует. Можно использовать иммуноглобулины, интерфероны и индукторы интерферонов в препаралитический период, т.к. в паралитический период вирус уже элиминирует из нервной ткани.
иммуноглобулины (иммуновенин, пентаглобин, интраглобин и др.)
препараты интерферона (виферон, а-2-интерферон, роферон, лейкинферон)
индукторы интерферонов (иеовир, циклоферон)
Для уменьшения болевого синдрома назначают болеутоляющие средства (ненаркотические анальгетики - анальгин, баралгин, промедол, кеторол).
Физиотерапевтические методы: Рекомендуются парафиновые или озокеритовые аппликации на пораженные конечности, укутывания по Кении, которые основаны на применении влажного тепла, улучшающего кровообращение и устраняющего мышечные боли и спазмы. Мышечные спазмы купируют назначением диазепамов.
Физиотерапия: УВЧ на пораженные сегменты позвоночника, электрофорез новокаина и/или димексида.
Особое значение имеет лечение тяжелых форм. Наличие дыхательных расстройств требует применения искусственной вентиляции легких. При наличии отека мозга, коллапса, резко выраженного болевого синдрома применяется кортикостероидная терапия.
Патогенетическая терапия предусматривает:
дегидратацию (лазикс, диакаб)
кортико стероиды,
- вазоактивные нейрометаболиты (трентал, актовегин, инстенон)
витамины В1, В6, В12, С, Е.
инфузионная терапия (5-10% глюкоза с электролитами, альбумин)
ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал, амбен)
антибиотикотерапию.
В ранний восстановительный период расширяются лечебные мероприятия.
Одно из основных мест в лечение полиомиелита занимают профилактика контрактур (лечение правильным положением), массаж и лечебная физкультура.
Физиотерапевтические процедуры включают применение токов высокой частоты: электростимуляцию импульсными токами; электрофорез трентала, папаверина, прозерина; ультразвук с гидрокортизоном.
12
Назначают витамины группы В: Bl, B6, особенно В12.
Медикаментозная терапия. Одно из главных мест в схеме лечения в этот период занимает группа медиаторов, антихолинэстеразных препаратов, способствующих передаче нервных импульсов - прозерин, галантамин, стефаглабрин. Курс лечения составляет 3-4 недели, в дальнейшем эти курсы повторяются.
Показаны курсы сосудистых препаратов - трентал, кавинтон, фосфаден. Каждый из них длительностью - 2-3 недели. Используют метаболические средства, антиоксиданты: актовегин, инстенон, иоотропы (пантогам, ноотропил, фенибут), витамин Е, эиаден.
В последние годы в лечение острого полиомиелита, уже в раннем восстановительном периоде, используются анаболические стероиды (нерабол. ретаболил, метандостенолон). В течение первого года болезни проводится 2-3 курса (20-25 дней) с интервалами не менее 40 дней. Стимулирующее влияние на метаболические процессы оказывают аденозинтрифосфорная кислота и аденил.
В позднем восстановительном периоде (по истечении первых 6-ти месяцев болезни) показаны повторные курсы санаторно-курортного лечения и ортопедические мероприятия.
При выраженных стойких парезах и в периоде остаточных явлений производят ортопедические мероприятия, протезирование и по показаниям - оперативное вмешательство (ликвидация контрактур, пересадка мышц).
Лечение продолжают около 2 лет.
ПРОФИЛАКТИКА
Важным профилактическим мероприятием является ранняя изоляция больных полиомиелитом на 40 дней от начала заболевания. Больные с легкими спинальными формами изолируются на 21 день. За контактными устанавливается наблюдение в течение 20 дней, в детских учреждениях на такой же срок накладывается карантин.
Для предупреждения полиомиелита проводится обязательная вакцинация с 3 мес. жизни оральной нолиомиелитной вакциной (живая вакцина Сейбина). Плановые прививки против полиомиелита получают дети с 3 мес. до 16 лет. Вакцинация с 3 мес. трехкратно с интервалом в 30 дней. Ревакцинация проводится в 18 мес, 24 мес. и 6 лет - однократно. Первично вакцинированным считается ребенок, получивший вакцину 3 раза.
В России зарегистрированы вакцины Пастер Мерье Коннот (Франция) и Имовакс Полно.
Основной мерой борьбы со многими инфекционными заболеваниями, радикально воздействующей на эпидемический процесс, являются профилактические прививки. Результатом массового охвата населения прививками явилось резкое снижение заболеваемости многими инфекциями, вплоть до полной ликвидации некоторых из них.